SAĞLAMLIQ

Siçovullarda əməliyyatdan sonraki yirtiqlarin birincili bərpasinda disba-01 maddəsinin istifadəsinin yara sağalmasina və ekstrasellulər matriksə təsiri

08-07-2016

     Son yüz ildə icra olunan abdominal cərrahi müdaxilələrin artması ilə bərabər əməliyyatdan sonrakı yırtıqların (ƏSY) tezliyi də artmaqdadır (10). ƏSY-ın yaran masında kəsik tipinin növü,kəsiyin tikilmə şəkli və istifadə olunan tikiş materialları çox önəmli yer tutur. Abdominal müdaxilələrdən sonra 10-12 % nisbətində yırtıq əmələ gəldiyi göstərilir (10). ƏSY-ın bərpası ilə birlikdə yaranan böyük maliyələr və əlavə olunan çox ağırlaşma əsas problem olaraq qarşımıza çıxır (1,2). Son zamanlar çox sayda sintetik və qeyri-sintetik protez materiallar cərrahların istifadəsinə veril mişdir.Hər bir yamanın özünə məxsus xeyri və ziyanı görülməkdədir. Bu səbəbdən də hələ də qəbul edilmiş ideal bir protez materialı təsdiqlənməmişdir. Protez ma teriallardan başqa istifadə ediləcək tikiş materialı,tətbiq ediləcək cərrahi müdaxilə və hətta materialın istifadə ediləcəyi təbəqə  belə mübahisəlidir (4,5). Yama materialının ƏSY bərpasında çox istifadəsinə baxmayaraq,kiçik ölçülü yırtıqların müalicəsində 1-li onarım özünü yaxşı tərəfdən göstərməkdədir. Aparılan çox saylı araşdırmalar nəticəsində yırtıq əmələ gəlməsində kollagen metabolizmının rolu haqqında məlumat lar yer almaqdadır.Kollagen metabolizmasındakı pozulma larınyırtıq əmələ gəlməsində ya da təkrarlama ilə əlaqəli olduğu bildirilir(7,9). Son dövrlərdəki çalışmalarda, yırtıq patofizyologiyasinda kollagen metabolizmı ilə bərabər MMP-lərin də rolu göstərilməkdədir. Kolagen, ekstrasellulər matriksin (ECM-in) ana maddə lərindəndir və gərilmə qüvvəsini yaradan başlıca proteindir.Tip-1kollagen matürə və ən stabil kollagen formasıdır,tip 3 kollagen isə qeyti-matürə formadır ki, bu da ƏSY və qasıq yırtığı olan xəstələrin ECM-də daha çox görülməkdədir (6).Abdominal yırtıqlı xəstələrin konnektif olanlarında tip1/3 kollagen nisbətinin azalması,ya kollagen sintezindəki  1-li qusurlardan ya da kollagen ekspresyasının nizamsız ECM degredasyası səbəbiylə nizamlanmasından qaynaqlanir.MMP-lər ECM degredasya sında yer alan ən önəmli fermentlərdəndir (7). MMP-lərmis metalloproteinaz ailəsindən olub, endopeptidazaktivasiyası olan ana ekstrasellulər proteinlərdir və sayısız funksional bioloji təsirə malikdir(hüceyrə böyüməsi, apoptozunizamlama və immun sistem üzərinə olan təsirlər və s.).MMP-lər kollagenolitik aktivasiyalar səbəbi ilə abdominalyırtıqların patofizyalogiyasında yer alır.Abdominal yırtıqlı xəstələrin apanevrozlarındakı pozulmuş tip1/3kollagen nisbəti,kollagen degredasyasının MMP-nin daha çox ekspresyası səbəbi ilə nizamlanmış olmasına bağlıdır(11).Jelatinaza 2A olaraq məlum olan MMP-2 16 q13 gen nahiyyəsində olan 17 kDa bir peptidazdır. Tip 1-5 və 9 kollagenlər də daxil ECM-in bir çox molekulunu parçalayır, bu səbəblə maksimum aktivliyini sekretor hüceyrələrdə və ya yaxınlarda göstərdiyi düşü nülür (9).Son məlumatlarda MMP-2-nin birbaşaqasıq yırtığın fiziopatologiyasındakı əhəmiyyətli proteolitik həlledici faktor olduğu göstərilir (11). 1-li yırtığı olan xəstələrlə müqayisə edildikdə, 1-li qasıqy ırtığı olan xəstələrin köndələn fassiya ların da MMP-2-nin əhəmiyyətli ölçüdə çox olduğu göstərilmişdir (10,11). Kollagen meta bolizmasının önəmini nəzərə alaraq biz də bu istiqamətdə tədqiq apardıq.

Tədqiqatın məqsədi siçovullarda induksiya olunmuş abdominal yırtıqlardan sonra inkişaf edən yara sağalmasında Disba-01 təsirindən baş verən  dəyişiklikləri müəyyən etməkdir.

Material və metodlar Tədqiqatlar Gazi Universitetinin Sınaq üçün heyvanları Etik Şurasının razılığı alınaraq həyata keçirilmişdir (G.Ü.E.T 15.046-əlavə 1). Təcrübədə çəkiləri 250-260 qram arasında dəyişən, yaşları orta hesabla 4 ay olan 24 baş Wistar –Albino cinsli dişi siçovuldan 4 qrupada aparılmışdır ( hər qrupda 6 siçovul).1-qrupdakı (şam qrupu) siçovullara heç bir cərrahi və ya medikal müdaxilə edilmədən sağlam fassiya çıxarıl miş  və siçovullar cansızlaşdırılmışdır.2-qrupdakı (nəzarət qrupu) siçovullarda yırtıq yaradıldıqdan 14 gün sonra (yırtıq kisəsi göründükdən sonra)  fassiya nəzarət qrupundakı kimi  götürülmüş, toxuma örnəkləri alınmış və sicovullar cansızlaşdırıl mışdır.3-qrupdakı siçovullarda (1-li təmir qrupu-POI) yırtıq  kisəsinin içindəki yapış qanlıqlar disseksiya olunmuş. Yırtıq fassiyasının kənarları 0.5-1 sm-lik aralarla 4/0 vikril tikişlərlə bir–bir tikilərək 1-cili olaraq bərpa edilmişdir. 4-qrupdakı siçovullarda(1-li təmir və Disba -01  qrupu-POD)  qarın dərisi 0.5-1 sm aralarla 4/0 vikril tikişlərlə bir–bir tikildikdən sonra Disba -01 məhlulu 0.5 mkq/kq dozasında əzələ daxili olaraq tətbiq edilmişdir.Disba-01 qurudulmuş Bothrops Alter natus (Urutu) (LKT Labo ratories,LKT Sb5776-M100) ilan zərdabının mRNA fraksiya sından əldə edilir.İlan zərdabının ayrılan protein möhtəviyyatı fizioloji zərdabla hazırlanır.Əməliyyatdan sonra analgeziya ehtiyacları standart olaraq təmin olunmuş.Təcrübə müddətində işiqlandırma prosesi 12 saat gündüz, 12 saat gecə olmaq şəklində tənzimlənəmişdir.Otaq temperaturu 21-22⁰ S dərəcədə olmuş dur.Siçovullar təcrübə müddətində stan dart “pelet”(standart kürəcik) yem növü ilə qidalandırılmiş və su  il təmin edilmişdir. Siçovullar tədqiqatlardan öncə 12 saat ac saxlanılmış, su qəbuluna isə imkan veril mişdir.Cərrahi anesteziya əzələ daxili olaraq ketamin hydrochlorid (5,0 mq/kq) və əlavə olaraq Xylazinehydrochlorid (5,0 mq/kq) inyeksiya edilərək saxlanılmışdır.Anesteziyadan sonra siçovulların qarın divarı təmizlənərək betadin məhlulu ilə silin mişdir.5- sm dermal kəsik açılaraq (şək.2,3), orta xəttin hər iki lateral kənarına doğru 2-sm uzunluğundadördbucaq şəklində dəri flebleriavaskuyar planda orta xəttə müva fiq olaraq qiymətləndirəcək şəkildə diseke edilmiş və parçaları götürülmüşdür.Fassiya və peritonda 2x2 sm-lik kəsik açılaraq,daha sonra dəri ayrı-ayrı olacaq şəkildə 0.5-1 sm aralıqlı 4/0 vikril tikişlərlə bir-bir tikilmişdir.Bu əməliyyatlardan sonra siço vulların analgeziya ehtiyacları standart olaraq təmin olunaraq 2 həftə gözlənilmiş və yırtıq əmələ gəldikdən sonra təcrübələrə başlanılmişdır.Bundan 14 gün sonra toxuma örnəkləri alınan sicovullar  ürəyindən qan alındıqdan sonra cansızlaşdırılmışdır.İntra kardial olaraq 4-5 ml qan götürülmüşdür. Siçovulların ölümü hemorrajik şok ilə həya ta keçirilmişdir. İntakt  qrupu daxil olmaqla bütün siçovulların, qarın divarından toxuma nümunələri götürülərək 10% formaldehid məhlullarında saxlanıldı.Siçovullar üzərin də aparılmış əməliyyatlardan 14 gün sonra histopatoloji müayinələrin aparılması məqsədi ilə siçovulların qarın divarının yırtıq yaradılmış hissəsi  rezeksiya edilmişdir. Rezeksiya edilən toxumaların bir qismi formaldehidə qoyulduqdan sonra, parafinə götürülərək işlənmiş,bundan sonra 5 µm qalınlığında kəsilmişdir. Kəsiklər hematoxilin-eosin (H&E),reticulin və Massonstrichome ilə boyanilmişdır. Parafin kəsiklərində ayrıca kollagen görülməsi məqsədi ilə 0,025 toluidinəblueaque ous məhlulu (pH-4) ilə işarələndikdən sonra dəyərləndirilmişdir.Rezeksiya edilən toxumanın diğər qismi isə protein ekstrassiyonu və analizi məqsədi ilə daha sonra-80dərəcədə saxlanılmışdır.Patoloji müayinələr zamanı :* Kollagen Tip I sıxlığı* Kollagen Tip III sıxlığı* MMP-2 aktivliyi və ya sıxlığı* Fibroblast sıxlığı* Vaskular proliferasiya miqdarı* Polimorf nüvə hüceyrə sıxlığı* Mononüvə (Bir nüvəli) hüceyrə sıxlığı qiymətləndirilmişdir.Alınan nəticələrin statistk analizi IBM SPSS Statistics 17.0 (İBM Corporation, Armonk, NY, USA) paket proqramında həyata keçirilmişdir. Müəyyənedici statistikalar qəti dəyişənlər üçün nümunə sayı və (%) formasında ifadə edilmişdir. Qəti məlumatların analizi Fisherin Dəqiq nəticəli ehtimal testi ilə qiymətləndirilmişdir. 

Alınan nəticələr və onların təhliliƏSY əmələ gətirilən bütün siçovullarda yırtığın inkişafı müşahidə edilmişdir (sək.1).Siçovulların heç birində ölüm və çəki itkisi aşkar edilmədir. I tip kollagen sıxlığının inteqrin bloku ilə daha aydın vəziyyətə düşdüyü müşahidə edilmişdir. Xüsusilə, yaranın formalaşmasında təsirli olan I tip kollagen sıxlığının gec dövrdə də müşahidə olunması yaranın optimal səviyyədə yaxşılaşması olaraq şərh edilir. III tip kollagen sıxlığının inteqrin bloku ilə I tip kollagenə görə artmasının daha az olduğu müşahidə edilmişdir (şək.6,7).I/III tip kollagen sıxlığında qarın divarı yırtıqlarında müşahidə olunan azalma Disba-01 verilməsindən sonra tərsinə dönərək, xüsusilə I tip kollagen sıxlığında çoxalma və I/III tip kollagen sıxlığında çoxalma ilə nəticələndi (sək.8,9). MMP çoxalması toxuma degenerasiyasının yanında xüsusilə, immatur kollagenin mühitdən uzaqlaşdırılması, daha təsirli yara yaxşılaşması üçün I tip kollagen sıxlığındakı çoxalma və bu I tip kollagenin vəzifəsini icra etdikdən sonra toxumanın yenidən formalaşması üçün yenidən məhvi ilə şərh edilir (şək.10). Disba-01 ilə inteqrinin bloklaşdırıldığı qrupda toxumada fibroblast sıxlığının digər qruplara görə daha çox olduğu müşahidə edildi. Bu sıxlığın artmasında ekstrasellulyar matrik sin yenidən formalaşmasının təsirli olduğu nəticəsinə gəlinmişdir. Bu tədqiqatda istifadə olunan Disba-01 (Disinteqrin)-in müəyyən dozanın altında istifadə edildiyi zaman angiogenezisi nizamlayaraq, vaskulyar proliferasiyanın miqdarında çoxalmağa səbəb olduğu müşahidə edilmişdir. Vaskulyar proliferasiyadakı bu çoxalma yara yaxşılaşmasına pozitiv təsiri təmin etmişdir (şək.4.5) .Disba-01 ilə inteqrinin bloklaş dırıldığı qruplarda toxumada  adheziya molekullarının dövriyyəyə daxil olması və inteqrin kimi səthi reseptorlarının vasitəçiliyi ilə yaranan hemotaksis nəticəsində birnüvəli və poilimorfonüvəhüceyrə sıxlığında çoxalma müşa hidə  edildi. İnteqrinin bloklaşdırılması nəticəsində birnüvəli və poilimor  nüvə hüceyrə sıxlığında azalma olmaması yaradakı iltihab prosesinin digər hemotaktik faktor larla davam etdirildiyi şəklində şərh edilir (şək.12).
      Aparılan çalışmalarda Disba -01,a_vb₃ (Disintegrin) inteqrini bloklaşdıraraq, inteqrinlə əlaqəli olan yaranınyaxşılaşması üzə rində pozitiv təsirlər göstərdiyi ortaya qoyulmuşdur. İnteqrin bloklaşdırmanı həyata keçirərək və MMP-2, TİMP və kollagen I-III tip aktivliyi  və toxuma formalaşdırma sını artıraraq toxumanın bərpasında yararlı ola biləcəyini qeyd edir.

     ƏSY qüsurlu yaranın sağalması  ilə xarakterizə olunan bir xəstəlikdir. Bir a_vb₃ inteqrin blokatoru olan  Disba-01-in yara sağalmasının sürətinə nəzarət etdiyi  göstə rilmişdir. Qısaca, yeni yara yaxşılaşması terapiyalarında  bir məqsəd ola bilər.Disba -01 ilə inteqrinin bloklaşdırıldığı qrupda toxumada fibroblast sıxlığının digər qruplara görə daha çox olduğu müşahidə edildi (şək.11). Bu sıxlığın artmasında ekstrasellulyar matriksin yenidən formalaşmasının təsirli olduğu nəticəsinə gəlindi. 
     III tip kollagen sıxlığının inteqrin bloku ilə I tip kollagenə görə artmasının daha az olduğu müşahidə edildi. I/III tip kollagen sıxlığında qarın divarı yırtıqlarında müşahidə olunan azalma Disba-01 verilməsindən sonra tərsinə dönərək, xüsusilə I tip kollagen sıxlığında çoxal ma və I/III tip kollagen sıxlığında çoxalma ilə nəticələndi. Disba-01 (Disinteqrin)-in müəyyən dozanın altında istifadə edildiyi zaman angiogenezisi nizamlayaraq, vaskulyar proliferasiyanın miqdarında çoxalmağa səbəb olduğu müşahidə edildi. Vaskulyar proliferasiyadakı bu çoxalma yara yaxşılaşmasına pozitiv təsiri təmin etdi.
     Disba -01 ilə inteqrinin bloklaşdırıldığı qrupda toxumada  adheziya molekul-larının dövriyəyə daxil olması və inteqrin kimi səthi reseptorlarının vasitəçiliyi ilə yaranan xemotaksis nəticəsində birnüvəli və poilimorfonüvə hüceyrə sıxlığında çoxalma müşahidə edildi. İnteqrinin bloklaşdırılması nəticəsində bir nüvəli və poilimorfo nüvə hüceyrə sıxlığında azalma olmaması yaradakı iltihab prosesinin digər xemotaktik faktorlarla davam etdirildiyi şəklində şərh edildi.I tip kollagen sıxlığının inteqrin bloku ilə daha aydın vəziyyətə düşdüyü müşahidə edildi. Xüsusilə, yaranın formalaş masında təsirli olan I tip kollagen sıxlığının gec dövrdə də müşahidə olunması yara nın optimal səviyyədə yaxşılaşmasını göstərir. 

Nəticələr

     1.I tip kollagen sıxlığının inteqrin bloku ilə daha aydın vəziyyətə düşdüyü müşahidə edildi. Xüsusilə, yaranın formalaşmasında təsirli olan I tip kollagen sıxlığının gec dövrdə də müşahidə olunması yaranın optimal səviyyədə yaxşılaşmasını göstərir.
     2.III tip kollagen sıxlığının inteqrin bloku ilə I tip kollagenə görə artmasının daha az olduğu müşahidə edilir.I/III tip kollagen sıxlığında qarın divarı yırtıqlarında müşahidə olunan azalma Disba-01 verilməsindən sonra tərsinə dönərək, xüsusilə I tip kollagen sıxlığında çoxalma və I/III tip kollagen sıxlığında çoxalma ilə nəticələndi.
     3. MMP çoxalması toxuma degenerasiyasının yanında xüsusilə, immatur kollagenin mühitdən uzaqlaşdırılması, daha təsirli yara yaxşılaşması üçün I tip kollagen sıxlığındakı çoxalma və bu I tip kollagenin vəzifəsini icra etdikdən sonra toxumanın yenidən formalaşması üçün yenidən məhvi ilə şərh edilir. 

ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1.Cassar K,MunroA.SurgicalTreatment of incisionalhernia//Brit J.Surg,2002,vol.89,p.534-545

2.BurgerWA,LuijendijkRW,HopWCJ,HAlmJAVErdaasdonkEGG,JeekelJ.Long-term fol  low-up of a randomizedcontrolledtrial of sutureversus mesh repair of incisional hernia||AnnSurg ,2004,vol,240,p.578-585.

3.TrivelliniG,BAgniCM,SolliniA,.Repair of gain the rniasusingmoreprosthesis//Hernia 2001, №5,p.124-128.

4.Nyhus LM,PollakR.EpigastricUmblicaland Ventralhernias/Ed:CameronJL. İn Current SurgicalTherapy,BCDecker,St Louis,1992,p.536.

5.Kingsnorth A.Themanagement of incisional hernia//Ann R. CollSurgEngl,2006, vol.88,p.252-260.

6.HerniksenNA,YadetDH,SorensenLT,AgrenMS,JorgensenLN. Connectivetissueal terna tion in abdominal Wall hernia//Br J. Surg.2011,vol.98,№2,p.210-229.

7.ZhengH,SiZY,KasperkR,etal.REccurentinduinalhernia:disease of the collagen matrix //WorldJournal of Surgery April; 2002, vol.26, №4,p.401-408.

8.Bello’n JMBajoA,HonduvilaNG,GimenoMJ,PasqualG,GuerreroA et al. Fibroblasts from the transversalisfascia of young patients with directinguinal hernias Show cons titutive MMP-2 overexpression//AnnSurg ,2001,vol.233,p.287-291.

9. AbciI,BilgiS,AltanA.Role of TIMP-2 in fasciatransversalis on development of inguinalhernias//JınvestSurg, 2005,vol.18,p.123-128.

10.Smigielski J, Kolomecki K, Ziemniak P, DrozdaR, et al. Degradation of collagen by metalloproteinase 2 in patients with abdominal hernias//EurSurgRes ,2009,vol42,p.118-121.

11.Rosh R, Lynen-Jansen P, Junge K, et al. Biomaterial-dependent MMP-2 expression in fibroblasts from patients with recurrent in cisional hernias//Hernia 2006,№10з125-130

12.Antoniou SA,AntoniouGA,GranderathFA.The role of matrixmetalloproteinases in thepathogenesis of abdominal Wall hernias//Eur J. Clinİ.2009,vol,39,№11,p.953-959