SAĞLAMLIQ

DÜZ BAĞIRSAĞIN MUKOZAL PROLAPSININ VƏ HEMORROİDAL DÜYÜNLƏRİN DÜŞMƏSİNİN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİNİN NƏTİCƏLƏRİ

15-12-2016

Giriş. Düz bağırsağın sallanması ümumi cərrahi xəstəliklərin 0,2-0,9%-i, prtoktoloji xəstəliklərin isə 3-5%-ni təşkil edir [1,2]. Kişilərlə müqayisədə qadınlarda 6 dəfə artıq rast gəlinir (80%) [3]. Uşaqlarda, adətən 4 yaşa qədər müşahidə olunur [4]. Hemorroidal düyünlərin düşməsi əsasən üçüncü və dördüncü dərəcəli babasildə müşayət olunur [2].

Düz bağırsağın sallanmasına görə cərrahi əməliyyatlardan sonra ağırlaşmaların tezliyi 23%, residivlərin tezliyi 38%, anal inkontinensiyanın tezliyi 19%-dir [5]. Hemorroidal düyünlərin düşməsi ilə əlaqədar aparılmış cərrahi əməliyyatlardan sonra ağırlaşmaların tezliyi 5%, residivlərin tezliyi 12%, anal sfinkter çatmazlığının ağır dərəcələrinin (II-III) tezliyi 3%-dir [6]. Bu nəticələr xəstələri və cərrahları daim narahat etdiyindən düz bağırsağın distal hissəsinin  cərrahlığının təkmilləşdirilməsi istiqamətində intensiv tədqiqatlar davam etmək-dədir.

İşin məqsədi.Düz bağırsağın mukozal və hemorroidal prolapsı olan xəstələrin cərrahi müalicəsinin nəticələrinin öyrənilməsi.

Təqiqatın material və metodları.Tədqiqat işi 2010-2015-ci illərdə Azərbaycan Tibb Universitetinin I-cərrahi xəstəliklər kafedrasında 125 xəstə üzərində aparılmışdır. Xəstələrın 80-ı qadın (64%), 45-i kişi (36%) olmuş, yaş hədləri 30-dan 65-ə qədər təşkil etmişdir (cəd. 1). Cədvəldən göründüyü kimi təcrid olunmuş sallanma xəstəliyi ən çox 36-45 (40,6% və 43,1%), qarışıq prolaps isə 46-50 yaşlar (47,8%) arasında müşahidə olunmuşdur 

Cədvəl  № 1.

Müxtəlif tip mukozal və hemorroidal prolapslı xəstələrin yaş tərkibi

Anamnestik məlumatlar toplandıqdan sonra perianal nahiyəyə baxılmış, digital müayinə, yanaşı patologiyaları təsdiq və ya inkar etmək, həmçinin əməliyyat riskini qiymətləndirmək məqsədi ilə rutin instrumental-laborator müayinələrdən (EKQ, ExoKQ, Rh-ji müayinələr və b.) sonra rektoromanoskopiya, fibrokolonos-koriya, defekoqrafiya, endorektal USG və pelvik MRT müayinələri aparılmışdır. Klinik nəticələrə təsir edəcək kolonun, rektumun və çanağın yanaşı xəstəlikləri (qeyri-spesifik xoralı kolit, divertikul xəstəliyi (divertikulyoz), şiş xəstəlikləri, pararektal fistullar və s.) olan xəstələr tədqiqata daxil edilməmişdir.

Statistik analiz.Tezlik, kəmiyyət və faiz göstəriciləri, orta arifmetrik kəmiyyətlə öyrənilmiş, Pirso–nun korrelyasiya indeksi (χ²) hesablanmışdır. Fekal və anal inkontinensiya dərəcəsi Wexner bal şkalası ilə qiymətləndirilmişdir [7].

Diaqnostika prosesi tamamlandıqdan sonra xəstələrdə aşağıdakı klinik mənzərə (şək. 1 və 2) əlamətlər (cədvəl 2) aşkar edilmişdir.

Cədvəl  № 2.

Rektal və hemorroidal sallanma olan xəstələrdə klinik əlamətlər və onların rastgəlmə tezliyi

 

Əməliyyatönü hazırlıq dövründə tullantısız qidalanma təyin edilmiş, əməliyyatdan 1 gün əvvəl və əməliyyat günü yoğun bağırsaq “Hydrocolon” sistemi ilə təmiz maye alınana qədər yuyulmuş, əməliyyat günü venadaxili antibiotik (Ceftriaxon – 1,0 və Metronidazol 500 mq -100 ml) yeridilmişdir. Riskli, kök və oturaq həyat tərzi keçirən xəstələrdə ambulator qaydada antibiotikoqramın ciddi təqibi şəraitində antikoaqulyant terapiaya aparılmışdır.

Bütün əməliyyatlar episakral və ya spinal anesteziya altında xəstələrin əməliyyat masasında “ginekoloji vəziyyətdə” uzanması şəraitində eyni koloproktoloqlar briqadası (bəzi hallarda briqadanın 2- və 3-cü iştirakçıları dəyişmişdir) tərəfindən yerinə yetirilmişdir. Rektumun mukozal sallanması olan 15 xəstədə(40,6%) transanal excision əməliyyatı icra edilmişdir: prolaps olunan mukoza dişli xətdən 1-1,5 sm proksimal hissədə sirkulyar kəsilmiş, distal selikli qişa xaric edilmiş və hemostatik tikişlər qoyulmuşdur.

Zəif, mülayim simptomlar olan 10 xəstədə (27,0%) skleroterapiya (submukozal nahiyəyə sklerozlaşdırıcı preparat inyeksiyası) aparılmışdır: mukoza anseptik məhlullarla təmizləndikdən sonra submukozal nahiyyəyə 7-8 nöqtədəqn lokal olaraq anestetik məhlul (5%-li fenol məhlulu) yeridilmişdir.Saat siferblatının 3, 7 və 11 istiqamətlərində sklerozlaşdırıcı preparat inyeksiyası mütləqdir.

7 xəstədə (18,9%) transanal rektopeksiya əməliyyatı icra edilmişdir: anal nahiyə antiseptik məhlulla təmizləndikdən sonra mukoza daraq xəttinə kimi təqribən 2 sm uzunluğunda 2/0 vikril sapla rektopeksiya edilmişdir.

5 xəstədə(13,5%)sallanmış hemorroidlərin kisələşmiş mukoza ilə birgə bant  liqasiyası üsulu tətbiq olunmuşdur.

Rektumun mukozal sallanması olan xəstələrin cərrahi müalicə üsulları 3 saylı cədvəldə təqdim edilmişdir.

Cədvəl  № 3.

Rektumun mukozal sallanması olan xəstələrdə icra edilmiş cərrahi əməliyyat üsulları

 

Hemorroidal düyünlərin düşməsinə görə xəstələrdə aşağıdakı cərrahi əməliyyatlar icra edilmişdir (cədvəl 4).

Cədvəl  № 4.

Hemorroidal düyünlərin düşməsinə görə icra edilmiş cərrahi əməliyyat üsulları

 

Cədvəldən göründüyü kimi 31 xəstədə (47,7%) xəstədə qapalı, 21-də (32,3%) açıq (Milliqan-Morqan üsulu ilə) hemoroidektomiya, 13-də (20,0%) isə Withehead əməliyyatı icra olunmuşdur.

Qarışıq tip sallanma olan xəstələrdə transanal rektopeksiya və Ferguson üsulu hemorroidektomiya əməliyyatları yerinə yetirilmişdir (cədvəl 5).

Əməliyyatdan sonrakı ilk 2 saat ərzində bütün xəstələrə venadaxili metronidazol və III nəsil sefalosporin qrupu preparatı yeridilmiş, həmin müalicə 3-4 gün davam etdirilmişdir. Oral qidalandırılmaya əməliyyatdan 6 saat sonra keçilmişdir. Rasion tullantı əmələ gətirməyən qidalardan ibarət olmuşdur.

Cədvəl  № 5.

Qarışıq tip sallanmalara görə icra edilmiş cərrahi əməliyyat üsulları

 

Əməliyyatdan sonrakı yatış günləri 3 gündən 7 günə qədər (ortalama 4,8±0,25) çəkmişdir. Erkən ağırlaşmalara (yaradan qanaxma, əməliyyat yarasının irinləməsi, tikiş tutarsızlığı) nəzarət edilmişdir.

Tədqiqat işinin nəticələri və onların müzakirəsiXəstəliyin davametmə müddətləri 1,5 ildən 12 ilə qədər (ortalama 3,5±0,8 il) olmuşdur. 22 xəstə bu əməliyyata görə 1, 4-ü 2 dəfə cərrahi əməliyyat olunmuşdur.

Ümumilikdə yara qanaxması 7 (%), irinləmə - 12 (%), tikiş tutarsızlığı – 9 (%) xəstədə rast gəlmişdir. Qanaxma erkən ikincili tikişlərlə dayandırılmış, irinləmə və tikiş tutarsızlığı hadisələri yerli konservativ müalicə hesabına aradan qalxmışdır. Ümumi infeksiya 2 xəstədə (pnevmoniya-1, xroniki bronxitin kəskinləşməsi - 1) rast gəlmiş, həmin xəstələr pulmonoloqlar tərəfindən uğurla konservativ müalicə olunmuşdur.

Uzaq nəticələrin təhlili zamanı rektumunmukozal sallanması olan 3 (8,1%) və hemorriadal prolapsı olan xəstələrin 2-də (3,0%) residiv baş vermişdir. Həmin xəstələrdə təkrar əməliyyatlar (mukozal sallanma olan xəstələrdə - transanal eksiziya əməliyyatı, hemorroidlərin düşməsinə görə Withehead əməliyyatı) icra edilmişdir. Qarışıq tipli xəstələrdə residiv hadisələri olmamışdır. Letal nəticə rast gəlməmişdir.

Düz bağırsağın və onun selikli qişasının düşməsi qabarıq, əzabverici klinik simptomları (diareya, nəcisin saxlanılmaması, qəbizlik, rektal qanaxmalar, selik ifrazı və şişkinliyin (yad cisim hissi) olması), əmək qabiliyyətinin və həyat keyfiyyətinin düşməsi görə xəstələri ciddi narahat edir və cərrahi müalicəyə ciddi əsaslar yaradır. Cərrahi müalicənin məqsədi prolapsı korreksiya etməklə funksional pozğunluqları aradan qaldırmaqdır. Bu baxımdan qarın və aralıq əməliyyatları kimi 300-ə qədər korreksiyaedici, bərpaedici-rekonstruktiv cərrahi əməliyyatlar təklif edilmişdir. Qarın əməliyyatlarının residivlərinin azlığı, xüsusilə gənc insanlarda yüksək funksional nəticələri (qadınlarda fertilliyə, kişilərdə cinsi funksiyaya minimal təsirlər) qeyd edilir. Lakin residiv hadisələrində qarın cərrahlığının texniki imkanları azalır. Bu baxımdan aralıq əməliyyatlarının əhəmiyyəti artır [8].

Son illərdə cərrahi koloproktologiyaya, prolaps cərrahlığına laparoskopik texnologiyaların daxil olmasına baxmayaraq [9,10]. aralıq girişlərinin əhəmiyyəti azalmamışdır. Çünki bu əməliyyatların yüksəkriskli və yüksək BÇİ xəstələrdə, sinir zədələnməsi ehtimalı və abdominal cərrahiyyənin residivləri zamanı tətbiqi xeyli məqsədə müvafiqdir. Lakin çoxsaylı randomizə olunmuş tədqiatlar (Dolores, Deliver, Danimarka sınağı və b.) bu və ya digər cərrahi müalicə üsülünun inandırıcı üstünlüklərini müəyyən etməyə imkan verməmişdir [11,12].

Aralıq əməliyyatları təhlükəsizdir, yerli (regional) anesteziya altında, o cümlədən yanaşı xəstəlikləri olan xəstələrdə müvəffəqiyyətlə yerinə yetirilə bilir.

Nəticələr:

1.Mukozal prolapsı olan xəstələrdə əlverişli nəticələrinə görə transanal excision və transanal rektopeksiya əməliyyatlarının icrası daha məqsədəuyğundur. Bu əməliyyatlardan sonra erkən ağırlaşmaların tezliyi 3%, residivlərin tezliyi isə 8%-dir.
2.Qapalı hemmorroidektomiya əməliyyatından sonra yara səthi kiçik olduğu üçünsağalma erkən müddətlərdə baş verir. Yerli irinli ağırlaşmaların rastgəlmə tezliyi olduqca aşağı olur ( 0,3%).
3.Qarışıq tipli prolapsı olan xəstələrdə transanal rektopeksiya və hemorroidektomiya əməliyyatlarının eynimomomentli icrasının nəticələri daha effektlidir.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Mohamed MO., Walid Maem, Yosry SG. Delorme's operation plus sphincteroplasty for complete rectal prolapse associated with traumatic fecal incontinence //Biomed Res. 2015 Jul; 29(4): 326–331. Published online 2015 Mar 1. doi:  10.7555/JBR.29.20140080
2.Beck D, Roberts P., Rombeau J, et. al.,  Bening Anorektal. Hemoroids. Springer. 2009. -p 225-59
3.Bordeianou L, Hicks CW, Kaiser AM. Rectal Prolapse: An Overview of Clinical Features, Diagnosis, and Patient-Specific Management Strategies //J Gastrointest Surg. 2014;18(5):1059–1069. [PubMed]
4.Sooho L, Bong-Hyeon K, Hyung-Jin K, et. al.,  Delorme's Procedure for Complete Rectal Prolapse: Does It Still Have It's Own Role? //J Korean Soc Coloproctol. 2012 Feb; 28(1): 13–18. Published online 2012 Feb 29. doi:  10. 3393/jksc. 2012. 28. 1.13 
5.Hoel AT, Skarstein A, Ovrebo KK. Prolapse of the rectum, long term results of surgical treatment //Int J Colorectal Dis. 2009;24(2):201–207. [PubMed]
6.Mahmoud SA, Omar W, Abdel-Elah K. Delorme's Procedure for Full-Thickness Rectal Prolapse; Does it Alter Anorectal Function //Indian J Surg. 2012;74(5):381–384. [PMC free article] [PubMed]
7.Agachan F, Reissman P, Pfeifer J, et. al.,  Comparison of three perineal procedures for the treatment of rectal prolapse //South Med J. 1997;90:925–932. [PubMed]
8.Placer C.,  Enriquez-Navascués J.M.,   Timoteo A., et. al., Delorme's Procedure for Complete Rectal Prolapse: A Study of Recurrence Patterns in the Long Term. Published online 2015 Dec 10. doi:  10.1155/2015/920154 //Surg Res Pract. 2015; 2015: 920154
9.Samaranayake CB, Luo C, Plank AW, et. al., Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception //Colorectal Disease. 2010;12(6):504–512. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.01934.x. [PubMed] [Cross Ref];
10.D'Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse //British Journal of Surgery. 2004;91(11):1500–1505. doi: 10.1002/bjs.4779. [PubMed][Cross Ref]
11.Lee S, Kye BH, Kim HJ, Delorme's procedure for complete rectal prolapse: does it still have it's own role? //Journal of the Korean Society of Coloproctology. 2012;28(1):13–18. doi: 10.3393/ jksc. 2012. 28.1.13. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
12.Tou S, Brown SR, Malik AI, Nelson RL. Surgery for complete rectal prolapse in adults //Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(4) CD 001758 [PubMed]