DÜZ BAĞIRSAQ XƏRÇƏNGİNİN KOMPLEKS MÜALİCƏSİNDƏ RADİOTERAPİYANIN YERİ

10-12-2017

        Düz bağırsağın bəd xassəli törəmələrində radikal cərrahi yanaşma əsas müalicə üsulu hesab edilir [1,2]. Tək başına cərrahi müdaxilələrin aparılması lokal residivlərin meydana çıxmasına, bəzən isə müdaxilələri aparmağın mümkünsüz-lüyünə gətirib çıxarır [5]. Lokal residivlərin müalicəsi isə bəzən heç mümkün olmur. Əməliyyatdan əvvəl aparılmış radioterapiya lokal residivlərin qarşısını ala biləcək yeganə müalicə metodudur[3]. Düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində əməliyyatdan əvvəl aparılmış radiokimyaterapiya və total mezorektumektomiya bütün dünyada artıq geniş istifadə edilməyə başlanmışdır [1, 2, 4]. Cərrahi müalicəyə adyuvand kimyaradioterapiyanın əlavə edilməsinin 3 əsas anlamı var: lokal residivi azaltmaq, lokal irəli törəmələri kiçildərək operabl vəziyyətə salmaq, aşağı yerləşmiş törəmələridə sfinkter qoruyucu cərrahiyyə şansını artırmaq[3, 4, 5]. Şərh edəcəyimiz məqalədə lokal residivlərin və törəmələrin kiçilməsində radio kimyaterapiyanın rolu araşdırılmışdır.

        Tədqiqatın material və metodları. Tədqiqat işi düz bağırsağın müxtəlif  şöbələrinin adenokorsinoması diaqnozu qoyulmuş 75xəstənin müayinə və müalicəsi nəticələrinin araşdırılmasına əsasən aparılmışdır. Xəstələrdən 35qadın 40-ı isə kişi olmuşdur. Yaş həddi 19-78 arasında dəyişmişdir. Törəmənin mərhələ-si TNM sisteminə əsasən qiymətləndirilmişdir. Əməliyyatdan öncə törəmənin yeri üst (27xəstə), orta (25xəstə), alt (23xəstə) rektum olaraq göstərilmişdir. Üst rektum törəmələrinə rekmosiqmoidol nahiyənin törəmələri də daxil edilmişdir. Xəstələrdən 5-i T₁ mərhələsində, 17-si T₂ mərhələsində, 33-ü T₃ mərhələsində, 20-si isə T₄ mərhələsində olmuşdur. Hesab edirik ki, əməliyyatdan öncə rektumun üst, orta və alt hissələrə bölünməsi MRT dəyərləndirmədə əhəmiyyəti olsa da, əməliyyat zamanı törəmənin yerinin müəyyən edilməsində peritonal büküş xüsusi əhəmiyyətə malikdir.

Cədvəl  № 1.

Xəstələrin  TNM sisteminə əsasən bölünməsi

       

Bu baxımdan törəmənin yerinin müəyyən edilməsində biz  peritonal büküşün üzəri və altı və peritonal büküşlə rektosiqmadal xəttə qədər olan məsafədə yerləşmiş törəmələri ayrıca qeyd etmişik. Üst rektumda törəmə qeyd edilmiş 27 xəstədə və orta rektumda törəmə qeyd edilmiş 6 xəstədə ön rezeksiya, alt rektumdada törəmə qeyd edilmiş 23 xəstədə və orta rektumda törəmə qeyd edilmiş 19xəstədə aşağı ön rezeksiya icra edilmişdir. Xəstələr TNM sisteminə əsasən aşağıdakı kimi bölünmüşlər (cədvəl 1).

Orta rektumda T₁ və T₂ mərhələsində olan 6 xəstədə ön rezeksiya icra edilmişdir. Orta rektumda T₃ və T₄ mərhələsi qeyd edilmiş 16 xəstədə  daha aqressiv əməliyyat olan aşağı ön rezeksiya aparmışıq. T₁ və T₂  mərhələsində olan 3xəstədə aşağı ön rezeksiya aparılmışdır (aşağı differensasiya adenokarsinoma). Alt rektumda qeyd edilmiş T₁ və T₂ mərhələsində olan 4xəstədən 3-də şiş aşağı differensasiya dərəcəsində 1-də isə orta differensasiya dərəcəsində olmuş xəstələrin hamısında aşağı ön rezeksiya əməliyyatı icra edilmişdir.

        Müşahidəmiz altında olan xəstələrdən 7-də qaraciyər metaztazı qeyd edilmişdir. Bu xəstələrə əməliyyatdan öncə radioterapiya aparılmamışdır.

        Tədqiqatın nəticəsi müzakirəsi. Ədəbiyyat məlumatlarına və şəxsi müşahidəmizə əsasən deyə bilərik ki, limfa düyünü pozitiv olan istənilən halda əməliyyatdan öncə radiokimya terapiyası verilməlidir. T₃ N₀ M₀ və T₄ N₀ M₀ abdominopereneal rezeksiya düşünülən hallarda da mövcud protokollar neodyuvant terapiya edilməlidir.

        Biz praktik asan olsun deyə düz bağırsağı 2 hissəyə bölmüşük: 1) levatorüstü hissə 2) levatoraltı hissə. Levator üstü hissəni 3yarımhissəyə ayırmışıq: üst rektum, orta rektum, aşağı rektum. Alt rektum və orta rektumun çox hissəsi peritonal büküşün altında yerləşir. Orta rektumun cuzi hissəsi və üst rektum peritonal büküşün üzərində yer almışdır. Biz peritonal büküşün də təsnifatda adının çəkilməsini faydalı hesab edirik. Tədqiqatımızda levatoraltı bölgənin törəmələrinə toxunmamışıq. Biz əməliyyatdan əvvəl radiokimya terapiyanın aparılmasında qısa müddətli İsveç protokolundan və uzun müddətli (İngiltərə protokolundan) istifadə etmişik.

        Bütün kolorektal xərçəng mərkəzlərində T_3a N– T₄ törəmələr lokal irəli şişlər olaraq qiymətləndirirlər. T₃ və T₄ törəmələrdə neoadyuvant müalicəyə birbaşa göstəriş vardır. Əgər bu törəmələr neoadyuvant müalicə olmadan rezeksiya olunarsa əməliyyatdan sonra mütləq adyuvant müalicə almalıdırlar. Tədqiqatlar göstərir ki, əməliyyatdan əvvəl verilmiş radioterapiya zamanı lokal residivlər və radioterapiyaya bağlı toksiki təsir daha az rast gəlinir. MRT müayinəsi zamanı T₃ M₀ kimi qiymətləndirilən törəmələrdə ideal müalicə mövzusunda mübahisəli məsələlər mövcuddur. Belə ki, T₃ törəmələr heterogendir. T_3c və T₄ şişlərdə proqnoz daha pisdir. Digər bir önəmli nöqtə T₃ N₀ kimi qiymətləndirilən xəstələrin (cəmi 17xəstə),  4-də (23.5%) əməliyyatdan sonra patoloji dəyərləndirmədə limfa düyünü pozitiv olaraq göstərilmişdir. Odur ki, hesab edirik ki, T₃ N₀ M₀  törəmələrdə əmliyyatdan öncə mütləq radioterapiya aparılmalıdır. Biz  T₁ və T₂  limfa düyünü pozitiv olan 11xəstədə də radioterapiya aparmışıq. Mezorektal fassiyaya invaziya etmiş pasiyentlərdə (cəmi 15xəstə) dairəvi cərrahi sərhəddin neqativliyinin şübhə altına düşəcəyi ehtimalı olduğundan bu qrup xəstələrə də əməliyyatdan öncə uzun müddətli radiokimya terapiya aparmışıq.

        Neoadyuvant müalicədə qısa müddətli İsveç protokolundan (25Çy x5 froaksion) xəstə və lokal irəli rektum törəmələri (T₃ N₁ – T₄) alt rektum şişlərində uzun müddətli kimyaradioterapiya (28 xəstə) kursundan istifadə edilmişdir.

T_3a N₁ – T₄ törəmələrinin standart müalicəsi preoperativ kimya uzun müddətli radioterapiya ardınca cərrahi müalicədir. İnkomplekt rezeksiya edilmiş (tam rezeksiya edilməmiş) və mikroskopik olaraq şiş toxuması qalmış (bizim müşahidələrimizdə 13xəstədə) xəstələrdə əməliyyatdan sonra postoperativ radioterapiya aparılmışdır. Bu xəstələrdən 7-də ilk 23ayda lokal residiv qeyd edilmiş, sağqalma ilk 5ildə 41% olmuşdur. Böyük residiv toxuma qalmış 6xəstədə ilk 12ayda residiv qeyd edilmişdir. Bu qrup xəstələrdə əməliyyatdan sonra aparılmış radioterapiya lokal residiv və sağqalım baxımından o qədərdə effektiv olmamışdır. Mikroskopik toxuma şübhəsi olan pasiyentlərdə ümumi doza 60 Çy olaraq radioterapiya verilmişdir. Mikroskopik toxuma qalmış xəstələrdə 5 ildə sağqalım 10% olmuşdur. Yüksək doza radioterapiyanın lokal residiv azaldığına inanırıq, lakin bunu böyük toxuma hissələri qalmış xəstələrdə effektiv olmadığını hesab edirik. RO rezeksiya edilmiş 47xəstədə 36aylıq müşahidə dövründə lokal kontrol 82%, sağqalım isə 79% olmuşdur.

Cədvəl  № 2.

Uzaq metastazi olmayan rektum törəmələrində neoadyuvant müalicə sxemi

       

Preoperativ və ya neoadyuvand radioterapiya (45-50Çy) olan düz bağırsaq törəməsi qeyd edilmiş xəstələrdə şişin ölçüsünün kiçilməsi və rezeksiya üçün əlverişli vəziyyətin yaranması mümkündür. Müşahidələrimiz lokal irəli törəmələrdə 43% halda şişin kiçikliyi və əməliyyat üçün əlverişli hala gəldiyini göstərmişdir. Müşahidəmiz altında olan xəstələrdən (cəmi 45) radioterapiya aparılmasına baxmayaraq əməliyyat zamanı şişi çıxartmaq mümkün olmamışdır (cəmi 11xəstə). Radioterapiya almış xəstələrdə terapiyanın nəticələri 3 hal kimi qiymətləndiril-mişdir.

        1. Tam cavab alınmış xəstələr  2. Hissəvi cavab alınmış xəstələr  3.cavab alınmamış xəstələr. Əməliyyatdan əvvəl radiokimyaterapiya almış 43xəstədən 8-də (18.6%) müalicədən sonra törəmə tamamilə kiçilmişdir (tam cavab alınmış xəstələr), 5xəstədə isə törəmənin həcmində (11.6%) geriləmə qeydə alınmamışdır. 30 (69.7%) xəstədə isə aparılmış neoadyuvand müalicə hesabına törəmə bu və ya digər dərəcədə ölçüsünü kiçiltmiş və cərrahi müdaxilə ilə törəməni xaric etmək mümkün olmuşdur. Radioterapiyaya həssas olmayan xəstələrdə biz refraktor olaraq qiymətləndirmişik. Bu qrup xəstələrdə əməliyyat zamanı törəmənin çıxartıla bilinməyəcəyi qərarına gəlinmiş və kolostoma qoyularaq xəstələr kimya müalicəsinə göndərilmişdir. Hər 5xəstədə 5illik sağqalım “0” olmuşdur. Tam cavab alınmış xəstələrin hamısında ön və aşağı ön rezeksiya əməliyyatları icra edilmişdir (səkil 1).

 

Şəkil 1. Radioterapiyadan sonra şişin kiçilməsi

Tam radioterapiyaya cavab vermiş xəstələrin MRT görüntülərində klinik olaraq törəmənin tamamilə kiçildiyini göstərir (şək.2a, 2b). Həmin xəstənin əməliyyatdan sonrakı materialına mikroskopik olaraq selikli qişada törəmə görünmür (şək.3).

Radioterapiyanın üstün cəhətləri heç kimdə şübhə doğurmur. Lakin bu cür müalicənin çatışmayan tərəfləridə mövcuddur. Əməliyyatdan əvvəl aparılmış radiokimyaterapiya postoperativ dönəmdə meydana çıxan pozğunluğlar, bayra çıxma (sfinkter aparatı) dəyişikliklər və cinsi çatışmazlığların başlıca səbəbkarıdır.

 

 

Şəkil 2a, 2b. Radioterapiyadan sonra MRT görüntüsü

 

Müşahidəmiz altında olan xəstələri 65%-də bu pozğunluqlar bu və ya digər dərəcədə özünü birüzə vermişdir. Nəzarətimiz olan pasiyentləridə anal sfinkterin dinlənmə və sıxma təzyiqlərinin kifayət qədər azaldığını müşahidə etdik. Rektum xərçənginin müalicəsindən sonra cinsi funksiyanın pozulması çox görünən bir ağırlaşmadır. Hesab edirik ki, bu cür ağırlaşmanın meydana çıxmasında radioterapiya ilə yanaşı cərrahi travmatizasiyanın (erigent sinir zədələnməsi) böyük əhəmiyyəti var.

          Şəkil 3. Raditerapiyaya tam cavab vermiş xəstənin əməliyyat materialı

Apardığımız müşahidələrə və ədəbiyyat məlumatlarına əsaslanaraq mümkün olan bütün hallarda əməliyyatdan əvvəl uzun müddətli radiokimyaterapiyanın (45-50 Çy – gündə 225mgm²  5-ftorurasil) aparılmasını məsləhət bilirik. Radioterapiyaya kimya terapiyanın əlavə edilməsi şiş hüceyrələrinin radiohəssaslığını artırmaq məqsədini daşıyır. Aparılmış radioterapiya lokal residivləri minimuma endirir. Müşahidələr zamanı ilk 23ayda lokal residivlərin 18.6% olduğu müəyyən edilmişdir. Preoperativ kimyaradioterapiyadan sonra cərrahi müalicə üçün 6-8həftə gözləmək lazımdır. Uzaq metaztazı olmayan xəstələr üzərində ön və aşağı ön rezeksiya əməliyyatları icra edilmişdir. Cərrahi müdaxilə zamanı radikal rezeksiyanın aparılması vacib məsələdir. Yaxşı icra edilməyən total mezorektal eksiziyanın əməliyyatdan sonra aparılacaq radiokimyaterapiya ilə düzəldilməsi düşüncəsi fikrimizcə yalnışdır. Cərrahi müalicədən sonra bütün xəstələrdə 4-6 kurs kimyaterapiya aparılmışdır.

Nəticə

1.Düz bağırsağı T₁ – T₂ N pozitiv, T₃ N₀-1, T₄ N₀ -1-2 törəmələrinə əməliyyatdan əvvəl radioterapiyanın aparılması mütləqdir.
2.Düz bağırsağın lokal irəli törəmələrində (T_3a  N₁  -T ₄) standart müalicə preoperativ kimyaradioterapiya adından cərrahi müalicədir.
3.T₃ N₁ –T₄ mərhələsində olan düz bağırsaq törəmələrində radiokimyaterapiya cərrahi müdaxilədən sonra lokal residiv 18.6%-dir.
4.Cərrahi müdaxilə zamanı (total mezorektal eksiziya, parsial mezorektal ekziya) residiv şiş toxumasının qalması lokal residiv ehtimalını artırır.5-illik sağ qalım isə azalır(mikroskopik və makroskopik toxuma hissələri qaldıqda sağ qalım müvafiq olaraq 10% və 41%-dir).
5.Əməliyyatdan əvvəl aparılmış radiokimya terapiya şişin ölçüsünün kiçilməsinə (lokal irəli törəmələrdə 43%, digər hallarda 69%) 18.6% halda tamam sovrulması, 11.6% halda isə heç kiçilməməsinə (radiorezistent şişlər) səbəb olmuşdur.
6.Törəmənin tamam sovrulduğu hallarda gözləmək və izləmək taktikası səhvdir. 6-8 həftədən sonra düz bağırsağın ön və aşağı ön rezeksiya əməliyyatı icra edilməlidir.
     Beləliklə düz bağırsağın bəd xassəli törəmələrində əməliyyatdan əvvəl aparılmış radioterapiya kompleks müalicənin ayrılmaz bir hissəsidir və lokal residivləri önləmək üçün istifadə olunan vacib tədbirlərdəndir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1.Allee PE, Tepper. JE. Cunderson 44. Postoperativ radiation therapy for incomeplotely resected colorectal carcinoma. Jnt //J Radiat. Oncol Biol Phys. 1989 N17. P1171
2.Whitiny JF. Howes A. Osteen RT, Preoperativ irradiation for unresectable carcinoma of the rectum, //Surg Cynecol Obstet 1993 N17 P 203.
3.March PY, James RD, Schofiela PF. Adjuvant preoperative radiotherapy for locally advanced rectol carcinoma. Results of a prospective, randomized triol. //Dis,Colon 1994 N37 P.1205.
4.Bbraendengen M.Tvieit KM. Berglund A.et all. Randomized phase III study comparing preoperative radioterapy üith chemoradiotherapy in non resectable rectol cancerş //J. Clin Oncol 2008. N26 P.3687.
5.Mohiuddin M, Regine W.F, John W.J. et all. Preoperative chemoradiation in fixed distol rectal cancer: dose time factors for pathological complete response. //Jnt. J Radiat Oncol Biol Phys 2000. N.46 P.883.