SAĞLAMLIQ

UŞAQLARDA KƏSKİN QASTRODUODENAL QANAXMALARDA ENDOSKOPİK HEMOSTAZ.

01-01-2016

Problemin aktuallığı. Son illər uşaqlarda həzm traktının yuxarı hissəsinin patologiyalarının sayının 1,9 dəfə  artması müşahidə olunur. Bu zaman önəmli yerlərdən birini mədə və onikibarmaq bağırsağın selikli qişasının destruktiv prosesləri – eroziya və xoralar təşkil edir ki, onlarında rastgəlmə tezliyi 0,5- 22% təşkil edir. (2,6,9,11). Xoraların əmələ gəlməsində uşaqların qeyri-rasional qidalanması, fiziki və emosional aktivliyin yüksək olması, infeksion və stres faktorı mühüm rol oynayır. Bu fonda aqressiv faktorlar–pepsin, xlor turşusu, Heliko-bacter pylori, dərman preparatları (aspirin, glukokortikoidlər, qeyri-hormonal anoboliklər), streslə müşahidə olunan ağır somatik xəstəliklər, ağır travmatik zədələnmələr, yanıqlar, endogen intoksikasiyalar, cərrahi müdaxilələr və s. xoranın əmələ gəlməsinə və onun qanaxma ilə fəsadlaşmasına gətirib çıxarır.(1). Bəzi müəlliflərin məlumatına görə uşaqlarda mədə-bağırsaq xoralarindan qanaxmalar 6-16% arasında tərəddüd edir, ölüm isə  yüksək olaraq qalır və 19% çatır. (3,5,8). Qastroduodenal qanaxmalarda müxtəlif hemostatik məhlulların endoskopik olaraq qanaxan sahəyə aplikasiyası, infiltrativ hemostaz, elektrokoaqulyasiya, termokoaqulyasiya, müxtəlif hemostatik tozların püskürülməsi, metal klipslərin qoyulması və s. cərrahi müalicəni ikinci plana çəkdi. Bununla belə, göstərilən üsulların hər biri təklikdə həmişə istənilən hemostatik effektə nail olmağa imkan vermir və onların tətbiqindən sonra baş verən fəsadlar (qanaxma residivinin artması 19-34% qədər) yüksək olaraq qalır (4,7,8,10). Ona görə də etibarlı hemostaza nail olmaq bütün bu üsulların bir neçəsinin müştərək tətbiqi nəticəsində əldə oluna bilər.

Beləliklə, qanaxmanın lokalizasiyasından, onun intensivliyindən, residiv verməsindən, qanitirmənin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq hər bir halda fərdi qaydada hemostaz üsullarının effektliyini öyrənmək aktual olaraq qalır.

İşin məqsədi.Xora mənşəli kəskin qastroduodenal qanaxmaların komp-leksmüalicəsində yerli hemostatiklərin (noradrenalin, AKT və trombinin) və “EndoClot-AMP” substratını endoskopik olaraq tətbiq etməklə etibarlı hemostaza nail olmanın effektliyini müəyyən etmək və müalicənin nəticəsini yaxşılaş-dırmaqdır.

Material və metodlar.Tədqiqatın materiallarını Azərbaycan Tibb Universitetinin Uşaq cərrahlığı klinikasında son 6 ildə kəskin qastroduodenal qanaxma ilə daxil olmuş 2-15 yaşında olan 65 xəstə təşkil edir. Onlardan 40 xəstədə kəskin xoralar (eroziv, stress, medikamentoz və s.), 25 xəstədə isə arterial, dərin venoz və kapilyar KQDQ olmuşdur.

Patoloji prosesin lokalizasiyasından və qanaxmanın intensivliyindən asılı olaraq xəstəliyin kliniki mənzərəsi müxtəlif olmuşdur. Xəstələrin hamısında qastroduodenal qanaxmanın tipik əlamətləri: qanlı qusma, melena, dəri və selikli qışanın avazıması, arterial qan təzyiqinin enməsi, bayılma halı və s. olmuşdur. Bütün xəstələr təcili qaydada Reanimasiya və İntensiv terapiya şöbəsinə yerləşdirilərək müxtəlif diaqnostik (US, ezofaqoqastroduodenoskopiya, qanın ümumi analizi, koaquloqramma, qanın laxtalanma müddəti, qanitirmənin miqdarının təyini, dövran edən qanın həcminin müəyyən edilməsi) və müalicə tədbirləri (hemostatik, infuzion, transfuzion, antibakterial, antiasid) terapiya tədbirləri həyata keçirilmişdir. Ezofaqoqastroduodenoskopik müayinə nətıcəsində kəskin xora ilə olan 40 xəstələrin 33 (82,5%) xora mənşəli eroziv qastroduodenal qanaxma,7 (17,5%) isə kəskin xoralar (stres, medikamentoz və s.) aşkarlanmışdır. Xoraların 7 (17,5%) mədədə, 26 (65%) isə onikibarmaq bağırsağın soğanağında, kəskin eroziv xoraların 2 (5%) mədədə, 5 (12,5%) isə onikibarmaq bağırsaqda aşkar edilmişdir. Başqa sözlə 40 xəstədən 31(6,6 ±77,5 %) xoradan qanaxma onikibarmaq bağırsaqdan, 9 (6,6±22,5%) xəstədə isə mədədən olmuşdur. Arterial, dərin venoz və kapilyar KQDQ-a olan 25 xəstənin 5 (8,0 ±20,0%) xora mədənin kiçik əyriliyində, 20 (8,0±80,0%) xəstədə isə onikibarmaq bağırcağın soğanağından olması müəyyən edilmişdir. Qanaxmanın intensivliyini və hemostazın dərəcəsini qiymətləndirmək üçün Forrest təsnifatina (1974) istinad edilmişdır.

Nəticələr və müzakirələr. Endoskopik müayinə zamanı qanaxmanın xarakterindən və intensivliyindən asılı olaraq yerli hemostatik vasitələrin tətbiqi də müxtəlif olmuşdur. Belə ki, müşahidəmiz altında olan 40 uşaqda kapilyar və venoz (eroziv, stress, medikamentoz xoradan) qanaxmalar yerli hemostaz məqsədilə aşağıdakı üsuldan istifadə olunmuşdur: Xəstələr reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsinə daxil olan kimi onlara ənənəvi intensiv terapiya (infuzion, transfuzion terapiya, hemostatik terapiya, antisekretor – H₂ blokator, proton pompası inhibitoru- PP) ilə yanaşı endoskopik olaraq 0,1% noradrenalin+ 5 %-li soyuq Epsilon-aminokapron turşusu (AKT)+ trombin və fizioloji məhlul qarışığından istifadə edilmişdır. Bunun üçün 0,1% noradrenalindən 2 ml+ 4 mg Epsilon Aminokapron turşusu+ 250 mg transamin + 15 ml fizioloji məhluldan hazırlanmış qarışıq endoskopun biopsion kanalından iynə vasitəsilə bir neçə nöqtədən xoranın ətrafına vurulur. Sonra mədədə nazoqastral zond saxlanılır və həmin zonddan xüsusi hazırlanmış  kokteyl (0,1% noradrenalin 2 ml+ 50 mg AKT + 250 mg transamin + 200 ml fizioloji məhlul qarışığı)  birinci sutka 2 saat ərzində hər 15 dəqiqədən bir uşağın yaşına uyğun olaraq 5, 10, 20 ml şpris vasitəsilə mədəyə yeridilir. Sonrakı 3-5 gün həmin qarışıq eyni dozada gündə 3 dəfə peros içməyə verilir. Aparılan yerli hemostazın effektliyi  mədədə olan zonddan gələn möhtəviyyatın xarakterinə görə qiymətləndirilir. Yerli hemostatik kimi istifadə olunan preparatların patogenetik təsir mexanizmi aşağıdakından ibarətdir: Noradrenalin mədə və onikibarmaq bağırsağın selikli qışasında olan arterio-venoz şuntların açılmasını təmin edir ki, bu da mədə və onikibarmaq bağırsağın selikli qışasının qansızlaşmasına (anemizasiyasına) və beləliklə də hemostaza səbəb olur. AKT-n təsir mexanizminə gəlincə o, yüksək mədə turşuluğu fonunda fibrinolitik aktivliyi kəskin şəkildə azaldaraq antifibrinolitik təsir göstərir. Trombin isə yerli olaraq trombositlərin aqreqasiyasını (yapışqanlığını) artıraraq tromblaşmaya səbəb olur.

Bu qarışığın (kokteylin) tətbiqindən sonra 40 xəstədən 33 (82,5%) halda 3 gün ərzində kəskin qastroduodenal qanaxmanın tam hemostazına nail olunmuşdur. Onikibarmaq bağırsağın xorasından qanaxma ilə olan 7 xəstə müalicədən sonra 2-6-cı günlərdə qanaxmanın residivi baş vermişdir. Həmin xəstələrə “EndoClot-AMP” tozu püskürülərək tam hemostaza nail olunmuşdur.

Bu xəstələrdən 29 nəfərinə 1 aydan sonra təkrari EQDS- aparılarkən hamısında xoranın tam epitelizasiyası müəyyən edilmişdir.

Uşaqlarda kəskin qastroduodenal qanaxmalarda, xüsusən də, elektrokoaqulyasiya, termokoaqulyasiya və metal klipslərin qoyulması mümkün olmadıqda, arterial və venoz, eləcə də eroziv- xoralarda yuxarıda göstərilən “kokteyillə” olan qanaxmaları saxlamaq mümkün olmayan təsadüflərdə daha güclü hemostatik olan “EndoClot-AMP” tozundan istifadə olunmasını daha məqsədəuyğun hesab edirik.

“EndoClot – AMP” preparatı Kaliforniya ştatında yerləşən özəl “EndoClot – Plus” kompaniyasında həkim endoskopistlər və biomateriallarla məşğul olan elmi işçilər tərəfindən hazırlanmış “EndoClot – AMP”-dir. AMP hemostatik hissəciklər olub 2-3 qr. plastik qablarda SMİ (Strach Medical İnc) tərəfindən istehsal olunmuş absorbsiya edilən polisaxarid qankəsici hissəciklərdir. Bu hissəciklər saflaşdırıl-mış və modifikasiya olunmuş, bioloji cəhətdən təhlükəsiz bitki nişasta-sından alınan, tərkibində heyvani və ya insan mənşəli protein olmayan mürəkkəb bir qarışıqdır.

EndoClot kompaniyası toz substratını qanaxan nahiyəyə çatdırılması üçün inovasion sistem yaratmışdır. Inovasion texnologiya applikator, kateter və ayrıca qarışdırıcı kameradan ibarət olub toz substratını konteynerinə və hava doldurmaq üçün pompaya qoşulur. Endoskop vasitəsilə ötürücü kateter mədə-bağırsağın qanayan xora olan nahiyəsinə yaxınlaşdırılır və qanaxan sahədən 5 mm kənarda yerləşdirilir (toxuma və ya maye ilə  təmas olmaz). Aparat vasitəsilə AMP tozu qanaxan sahəyə püskürülür və onu bürüyür. Püskürmə 1 dəqiqə ərzində qanaxma dayanana kimi davam etdirilir.

AMP-in təsir mexanizmi aşağıdakı kimidir: AMP laxtalanmanı sürətləndir-mək üçün qanaxan sahədə zərdabdan suyu tez bir zamanda özünə çəkərək (absorbsiya edərək), trombositlərin, qırmızı qan hüceyrələrini və koaqulyasiya zülallarının konsentrasiyasını çoxaltmaqla fizioloji laxtalanmanı tezləşdirir. AMP hissəciklərinin qanayan toxumaya adgeziyası (hopması) nəticəsində o, bərkiyir və qanla təması qalın örtük (matriks) yaranmasına gətirib çıxarır. Preparat 2-3 sutka ərzində duz məhlullarında asan həll olunur və insan orqanizmində olan fermentlərin (amilaza və qlukoamilaza) təsirindən tez parçalanaraq bədəndən sidik vasitəsilə xaric olur.

“EndoClot – AMP” tozu endoskopik olaraq yerli hemostatik kimi tətbiq edilməsində qanaxmanın lokalizasiyası və intensivliyi vacib şərt sayılır. Ezofaqoqastroduodenoskopiya zamanı 5 (8,0±20,0%) xəstədə qanaxmanın mədə-nin kiçik əyriliyində, 20 (8,0±80,0%) xəstədə isə onikibarmaq bağırsağın soğana-ğından olması müəyyən edilmişdir. (7- 35 %  xəstədə xora soğanağın ön divarın-da, 13 – 65% nəfərdə isə bulboduodenal keçiddə lokalizə olunmuşdur). Forrest təsnifatına əsasən xəstələrin 13 (10,0±52,0%) nəfərində Forrest -I (8(32%) F-1A, 4 (16%) F-1B, 1 (4%) F-IC), 12 (10,0±48,0%) nəfərində Forrest -II (7 (28%) F-IIA, 3 (12%), F-IIB, 2 (8%) F-IIC) müəyyən edilmişdir.

Uşaqlarda  xora mənşəli qastroduodenal qanaxmalarda  “EndoClot – AMP” tozu ilə hemostatik tədbirlər özünəməxsus xüsusiyyətləri ilə səciyyələnir və bu qanaxmanın tipindən və intensivliyindən asılıdır. Qanaxmanın tipi və intensivliyi Forrest təsnifatına uyğun olaraq əgər F-1A sinifinə məxsusdursa (8 xəstədə) onda endoskop vasitəsilə “EndoClot – AMP” tozu qısa zamanda (1 dəqiqə ərzində) qanaxan sahəyə püskürülür. 8 xəstənin 6-də birinci püskürmə ilə tam hemostaza nail olunmuşdur. 2 xəstədə isə hemostaz tam olmadığından  tozun püskürməsi qanaxma dayanana kimi davam etdirilmişdir. 5 xəstədə F-1 B və 1 xəstədə  F-IC sinifinə aid edildiyindən onların hamısına 1 dəqiqəyə qədər tozun püskürülməsi bir dəfəyə aparılmış və heç bir xəstədə qanaxma təkrarlanma-mışdır. Müşahidəmiz altında olan xəstələrin 12 (10,0±48,0%) nəfəri Forrest II sinifinə aid edilən pasiyentlər olmuşdur. Bütün xəstələrdə xoranın səthində olan qan laxtaları və tromblar qaz axını ilə təmizləndikdən sonra AMP hissəcikləri qanaxan xora sahəsinə püskürdülmüşdür. Xora səthi qan laxtasından və trombdan təmizlənərkən 3 xəstədə qanaxma bərpa edilmişdir. Bütün xəstələrin hamısına qanaxma dayanana kimi AMP tozunun püskürülməsi aparılmış və bütün halda tam hemos-taza nail olunmuşdur.

“EndoClot – AMP” tozunu qanaxan sahəyə püskürdükdən sonra onun təsirinin müşahidə standartı  aparılmalıdır. Bu məqsədlə AMP tozu püskürdükdən sonra endoskopla 3-5 dəqiqə müşahidə aparılır və sahədə  aktiv qanaxma olub-olmamasına əmin olunur. Müşahidə zamanı aktiv qanaxma yoxdursa endoskop çıxarılır. Müşahidə altında olan xəstələrdən 3 nəfərində F-I A və 2 pasiyentdə F-II sinifinə  məxsus olan xəstələrdə ilkin püskürmədən sonra zəif  qanaxma davam etdiyindən bu xəstələrin hamısına  qanaxma dayanana qədər AMP tozu təkrarən püskürdülmüşdür. Təkrari müşahidədə heç bir xəstədə qanaxma təkrarlanma-mışdır.

AMP tozunun püskürdükdən sonra hemostazın effektliyini aşağıdakı kimi qiymətləndirmişik: Əgər endoskop xaric edildikdən sonra bir gün ərzində qanaxma olmazsa, nəticə effektiv hesab edilir. Müşahidəmiz altında olan xəstələrin hamısında nəticələr effektiv  olmuşdur.

Preparatın tətbiqi ilə əlaqədar olaraq xəstələrdə heç bir əlavə təsir aşkarlanmamışdır.

Beləliklə, yuxarıda deyilənlərə rəğmən belə bir nəticəyə gəlmək olar ki, uşaqlarda kəskin eroziv, stress, medikomentoz qastroduodenal qanaxmalarda endoskopik hemostaz məqsədilə noradrenalin+AKT+transamin+fizioloji məhlul qarışığından, arterial, venoz və residiv verən qanaxmalarda isə toz halında olan “EndoClot – AMP” preparatından istifadə olunması daha məqsədəuyğundur. Hemostatik toz mürəkkəb texniki üsullar olmadan qanaxma sahəsinə asanlıqla tətbiq edilir. Odur ki, təcrübəsiz endoskopistlər tərəfindən MBQ-da bu toz potensial olaraq ilkin seçim metodu ola bilər. Digər üsullardan fərqli olaraq hemostatik toz AMP qanaxma mənbəyi ilə üzbəüz yerləşmə tələb etmir, belə ki, toz bütün istiqamətlərdə diffuziya uğrayır. Bundan əlavə toz püskürülməsi ilkin hemostazın əldə edilməsi üçün çox dəqiq hədəf seçilməsindən asılı deyil. Buna görə də AMP tozu uşaqlarda endoskopiya vasitəsi ilə girilməsi çətin olan qanaxmalarda da(məsələn, onikibarmaq bağırsağın soğanağında olan qanaxma) əsas seçim üsulu ola bilər.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1.Alıyev F.İ. Mədə-bağırsaq  sisteminin qanaxmalarla ağırlaşan kəskin eroziya və xoralarının patogenezi, profilaktikası və müalicəsi. Bakı.2005. 126 səh.
2.Quliyev Ç.B., M.U.İsmayılov, X.S.Rəhimova. Uşaqlarda  eroziv-xoralı xəstəliklər zamanı mədə-bağırsaq qanaxmaları. Prof. B.M.Aşurovun 70 illik yubileyinə həsr  olunmuş elmi konfransın mater.  2013. S.92.
3.Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология новейший справочник. М: Издателство: ЭКСМО. 2006, с.331-355.
4.Грона В.Н., Литовка В.К, Жирило И.П. и др. Острые кровотечения в просвет  пищеварительного канала у детей. //Журнал «Здоровья ребенка». 2010, № 4 , с.1-5
5.Запруднов А.М., Григорьев К.И., Сафанов А.В., и др., Достижения отечественной детской гастроэнтерологии:  истоки, современное  состояние, преспективы. //Педиатрия. 2008, т. 87, № 6, с.8-13.
6.Караева В.Ю., Базрова Ф.В.,Бораева Т.Т. и др. Частота кровотечений при  эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта  у детей. //Педиатрия 2012. Том.91, № 4, с.10-15.
7.Салимов Ш.Т., Назиров Ф.Н., Хужанов Д.Б. и др. Новое в гемостазе язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: //Детская хирургия.2001.№ 6.  с.8-9.
8.Хмырова А.В. Осложнения язвенной болезни у детей на современном этапе кровотечение. //Мед.журнал 2012. № 1(8). с.11-14.
9.Kalach N.,Bontems P., Koletzko S. et al. Freguencu and risk factors gastric and duodenal ulsers, or erosions in children : //Europen jurnal of gastroenterology, hepatoligy. 2010;22(10); 1174-1181.
10.Laie L.,Estrada R. Randomized trial of normal saline solition injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers is local tomponade enough?// Gastrointest Endose 2002;55(1):6-10.
11.Sullivan P.B. Peptic ulcer discase in children. //J.Pediatres and Child. Health. 2010;20(10); 462-464.