SAĞLAMLIQ

ÜRƏK KEÇİRİCİLİYİ VƏ RİTM POZĞUNLUQLARI OLAN XƏSTƏLƏRDƏ AĞCİYƏR VƏRƏMİ VƏ ŞƏKƏRLİ DİABET

27-01-2017

Açar sözlər: ağciyər vərəmi, şəkərli diabet, ritm pozğunluqları, müayinə metodları, rentgen.

Hazırda müxtəlif etiologiyalı xroniki ağciyər xəstəlikləri olan xəstələrdə ürək keçiriciliyi və ritmi pozğunluqları problemi getdikcə daha çox diqqəti cəlb edir.[1,2,3] Ağciyər vərəmi və şəkərli diabeti olan xəstələrdə ürək keçiriciliyi və ritm pozğunluqlarının yaranmasına, uzun müddətli və kəskin intoksikasiyanın olması, vərəm prosesinin özü həm də şəkərli diabet səbəb olur [4,5].

Tədqiqatın məqsədi. agciyər vərəmi ilə yanaşı gedən şəkərli diabetli xəstələrdə ağciyərlərin, ürəyin funksional vəziyyəti və ritm dəyişikliklərini erkən aşkar etməkdir.

Tədqiqatın material və metodları. Bizim nəzarətimiz altında ağciyər vərəmi və şəkərli diabet olan 90 xəstə olmuşdur. Həmin xəstələrin apardığımız müayinələr əsasında 41 nəfərində ürək keçiriciliyi və ritm pozğunluqları aşkar edilmişdir. Xəstələrin böyük əksəriyyətini 31-50 yaş arasında olan şəxslər təşkil etmişdir. Xəstələrdə ağciyər vərəminin davametmə müddəti 6-10 ay arasında tərəddüd etmişdir. Müayinə edilən xəstələrin 39 nəfərində aşağıdakı növ ritm pozğunluqları qeydə alınmışdır (Cədvəl 1).

Təqdim edilən cədvəldən məlum olur ki, 11(28,2%) xəstədə sinus taxikardi-yası qeydə alınmışdır. Onlardan 8 nəfərdə insulindən asılı olmayan (İAOŞD) şəkərli diabet, qalan 3 nəfərdə isə insulindən asılı şəkərli diabet (İAŞD) olmuşdur. Bütün bu xəstələrdə ağciyər  parenximasında fibroz və sklerotik dəyişikliklərin olması böyük əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, bu vəziyyət azan sinirin mexaniki intratorokal qıcıqlanmasına, eləcə də diabetik kardiopatiyanın inkişaf etməsinə gətirib çıxarır.

Ekstrasistolik aritmiya 17 xəstədə qeydə alınmışdır. Onlardan 10 (25,6%) nəfərdə supraventrikulyar ekstrasistola, 7 (17,9%) isə mədəcik ekstrasistolası qeydə alınmışdır. Həmin 17 xəstədən 14-də insulindən asılı olmayan şəkərli diabet, 3 nəfərdə isə insulindən asılı şəkərli diabet qeydə alınmışdır. Diabetin tipindən asılı olaraq ritm pozğunluqlarının strukturu aşağıdakı şəkildə olmuşdur: insulindən asılı olmayan şəkərli diabet olan 8 və insulindən asılı şəkərli dibateli 2 xəstədə supraventrikulyar ekstarsistoliya olmuş; insulindən asılı olmayan şəkərli diabet olan 6 və insulindən asılı şəkərli diabetli 1 xəstədə mədəcik ekstarsis-toliyası qeydə alınmışdır. Qeyd etmək lazımdır ki, həm supraventrikulyar ekstarsistoliya, həm də mədəcik ekstarsistoliyası mərkəzi sinir sisteminin oyanıqlıq dərəcəsi yüksək olan, ağciyərlədə uzun müddətli bitişmə dəyişiklikləri ilə müşahidə olunan xronik destruktiv vərəmli xəstələrdə aşkar olunmuşdur. Məhz bitişmə ilə əlaqədar olaraq baş verən dartılmaların ürəyə mexaniki təsirləri nəticəsində ekstrasistolik aritmiyalar yaranır. Bundan başqa, biz bu növ aritmiyanın inkişaf etməsini şəkərli diabetli xəstələrdə parasimpatik sinir sisteminin protektiv təsirlərinin aşağı düşməsi ilə əlaqələndiririk.

Taxisistolik formalı səyriyən aritmiya ağciyərlərdə sirrotik zədələnmə olan, xronik ağciyər ürəyi, kəskin tənəffüs çatışmazlığı ilə ağırlaşan və ağır gedişli hər iki tipdən olan şəkərli diabetli 4 (10,3%) xəstədə aşkar edilmişdir. Bu xəstələrdə elektro- və exokardioqrafik müayinələr vasitəsilə ürəyin sağ şöbələrində zədələnmələr- sağ mədəcik və qulaqcığın hipertrofiya və dilatasiyası müəyyən edilmişdir.

 Bizim tərəfimizdən müayinə edilən – ikisində insulindən asılı olmayan və birində insulindən asılı şəkərli dibaet olan xəstədə mədəciküstü taxikardiya aşkar edilmişdir.  Bunun səbəbi ağciyər vərəmi olan xəstələrdə həm toksik, həm mexanik təsirlər nəticəsində, eləcə də diabetik miokardiodistrofiyanın olması ilə əlaqədar olaraq mərkəzi sinir sisteminin və ürəyin  sinir-əzələ aparatının oyanıqlıq dərəcəsi-nin yüksək olmasıdır.

Mədəcik taxikardiyası ikitərəfli fibroz-kavernoz ağciyər vərəmi ilə yanaşı alkoqol genezli kardiomiopatiya və çətin  korreksiya olunan insulindən asılı şəkərli diabet olan 2 (5,1%) xəstədə təyin edilmişdir.

Sinus aritmiyası və sinus bradikardiyası avtonom neyropatiyalar ilə insulindən asılı olmayan şəkərli diabet olan 1 xəstədə rast gəlinmişdir. Biz bu vəziyyəti ağ ciyər parenximasında fibroz və sklerotik dartılmalar ilə və davamlı olaraq simpatik sinirin tonusunun  aşağı düşməsilə əlaqələndiririk.

Cədvəl  № 1.

Ürək ritmi pozğunluqları

 

Tərəfimizdən müayinə edilən xəstələrdə ürək keçiriciliyi pozğunluqları 26 xəstədə qeydə alınmış və 2-ci cədvəldə yer  almışdır.

Təqdim edilən 2-ci cədvəldən məlum olur ki, elektrokardioqramda 11(42,3%) xəstədə ürəyin atrioventrikulyar keçiriciliyinin pozulması qeydə alınmış-dır ki, biz bunu ürəyin keçiricilik sisteminə və ekstrakardial sinirə vərəm intoksi-kasiyasının birbaşa təsirilə əlaqələndiririk. Bütün xəstələrdə elektrokardio-qrammda PQ intervalının uzanması qeydə alınmışdır. Bununla yanaşı 9 xəstədə P-Q (0,2 san.) intevalının davametmə müddətinin kəskin olmayan artması qeydə alınmışdır ki, bunun da azan sinirin tonusunun artması ilə əlaqədar olması güman edilir. 2 xəstədə ürək keçiriciliyinin daha çox nəzərəçarpan pozğunluqları urəyin keçiricilik sisteminin zədələnməsi ilə əlaqədar olmuşdur.

Mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması 10 xəstədə (38,5%) yer almışdır. Bizim fikrimizcə, bu növ ürək keçiriciliyi pozğunluqlarına səbəb ağciyər ürəyi ilə ağırlaşan ağciyərlərin xronik destruktiv vərəmi olmuşdur. Bu xəstələr arasında His dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadası 8 xəstədə aşkarlanmışdır. Qeyd etmək lazımdır ki, ayaqcıqların blokadası ağır hemodinamik pozğunluqlara səbəb olmamışdır. Ağciyərlərin xronik destruktiv vərəmi olan yalnız 2 xəstədə hemodinamik pozğunluqlar yer almışdır. QRS kompleksinin genişliyindən asılı olaraq tam (0,10-0,12 saniyə) və natamam olmayan (0,12 saniyədən çox) blokadalar ayrılmışdır ki, bu da müvafiq olaraq 3 və 6-cı  sutkalarda qeydə alınmışdır. His dəstəsinin sağ ayaqcığı  7 xəstədə klassik xarakter daşımışdır ki, bu da EKQ-də I standart aparmada çox kiçik R dişciyi və S dişciyinin dərinləşməsi, eləcə də III standart aparmada R dişciyinin dərinləşməsi şəklində öz  əksini tapmışdır. Atipik (Vilson blokadası) blokada EKQ-də R dişciyi normal, lakin S dişciyi enli olan 1 xəstədə qeydə alınmışdır. 2 xəstədə His dəstəsinin sol ayaqcığının blokadası  qeydə alınmışdır ki, onlarda da EKQ-də  elektrik oxunun sola doğru əyilməsi aşkar edilmişdir. Həmin xəstələrdə keçiricilik  pozğunluqları  His dəstəsinin ön ayaqcığı üzrə də müşahidə edilmişdir.

Cədvəl  № 2.

Ürək keçiriciliyi pozğunluğu

EKQ dəyişiklikləri	Xəstələrin sayı
	mütləq rəqəm	%
Atrioventrikulyar keçricilyin pozulması	11	42,3
Mədəcikdaxili keçiriciliyin  pozulması	10	38,5
Sinus düyünün zəifliyi	4	15,4
Qulaqcıqdaxili blokada	1	3,8
Cəmi	26	100

 

Sinus düyünün zəifliyi sindromu ağciyər vərəmi olan 4 (15,4%) xəstədə qeydə alınmışdır. Ürək keçiriciliyinin bu növ pozğunluğuna səbəb ürək əzələsinə uzun müddət təsir göstərən spesifik prosesin təsiri  olmuşdur.

Qulaqcıqdaxili keçiricliyin pozulması 1 (3,8%) xəstədə qeydə alınmışdır. Bu xəstədə elektrokadioqrammda P dişciyində dəyişiklik- parçalanma və itilənməsi və onun 0,12''-dən çox genişlənməsi müşahidə  edilmişdir.

Ürək ritmi pozğunluğunda olduğu kimi keçiricilik pozğunluğu da daha çox insulindən  asılı olmayan şəkərli diabetli xəstələrdə baş vermişdir. Bu da ürək-damar sistemində diabetik mikroangiopatiya və bu tip  (İAŞD) diabet zamanı qabarıq olan  metabolik  pozğunluqlar ilə bağlı olmuşdur.

Bütün  xəstələr  stasionarda olduğu birinci gün 24 saat ərzində Holter üzrə EKQ müayinə zamanı ürək qlikozidləri, antiaritmik preparatlar, simpatolitiklər qəbul  etməmişlər. Holter üzrə EKQ monitorlanması nəticəsində bütün xəstələrdə ürək keçiriciliyi və ritm pozğunluqları qeydə alınmışdır. Ümumlikdə 70% halda ritm pozğunlularının daimi xarakter alması  və 12 saat sutkalıq monitorlanmada müşahidə edilməsi faktı xüsusilə diqqətə layiq məsələdir.

3-cü cədvəldən göründüyü kimi müxtəlif növ aritmiyalar  39 xəstədə qeydə alınmışdır. Daha çox supraventrikulyar pozğunluqlar müayinə edilmiş və bu 25 (64,1%) xəstədə qeydə alınmışdır. Əksər hallarda (16 xəstədə) bunlar mədəciküstü ektrasistolalar olmuş və 10 (40,0%) xəstədə nadir monotop supraventirkulyar ekstrasistolalar şəklində özünü büruzə vermişdir. Tez-tez monotop SE-yə tərəfimizdən daha az rast gəlmişdir (5 xəstə). Nadir monotop supraventirkulyar ekstrosistolalar müşahidə edilən xəstələrdən 8 nəfərində insulindən  asılı olmayan şəkərli diabet, 2 nəfərdə isə insulindən asılı şəkərli  diabet yer almışdır. Bu xəstələrdə Holter monitorlanması zamanı EKQ qeydiyyatında sakit vəziyyətdə olduğu kimi QRS kompleksinin aparmasına uyğun vaxtından əvvəl mədəcik yığılmaları qeyd olunmuşdur. Bundan başqa bir xəstədə morofologiya baxımından P sinus  dişciyindən fərqlənən P dişciyinin vaxtından əvvəl dar mədəcik kompleksi yer almışdır. Tərəfimizdən (16.0%) tez-tez monotop SE ilə yanaşı daha az bigeminiya və trigeminiya tipi üzrə  alloritmili  epizodlar aşkar edilmiş, EKQ-də uyğun olaraq bir və ya iki sinus yığılmalarının və supraventrikulyar ekstrasisto-laların ardıcıllığı qeydə alınmışdır. Bu hal  İAOŞD 3, İAŞD isə 1 xəstədə olmuşdur.  Həmçinin politop SE 4 (16,0%) xəstədə  qeydə  alınmışdır. 2 (8,0%) xəstədə isə qruplu ektstrasistolalar olmuşdur: kupletlər insulindən asılı olmayan yalnız 1  xəstədə qeydə alınmışdır.

Monofokus supraventrikulyar taxikardiya qaçışları 3(12,0%) xəstədə (2-insulindən asılı olmayan ŞD, 1-insulindən asılı ŞD) müşahidə edilmişdir, bunlar davamsız xarakter daşımışdır. Monitorlanma zamanı 30 saniyə ərzində ürək qulaqcıqlarının qısa fibrilyasiya paroksizmi aşkar edilmiş və  2 (8%) xəstədə qeydə  alınmışdır (hər bir tip şəkərli diabet üçün bir halda).

Cədvəl  № 3.

Ürək ritminin pozğunluqları (Holter üsulu ilə sutkalıq monitorlanma)

 

Mədəcik ritmi pozğunluqları tərəfimizdən  14 xəstədə aşkar edilmişdir. Onlardan 6 (42,8%) xəstədə tək-tək monotop mədəcik ekstrasistolaları (I sinif mədəcik sktrasistolaları) müəyyən edilmişdir. Həmin xəsətələrdə Holter üzrə montiorlanma zamanı saatda 11-14 esktrasistola qeydə  alınmışdır. Alloritmiya epizodları ilə tez-tez monotop mədəcik ekstrasistolaları 4 (28,6%) xəstədə qeydə alınmışdır. Həmin xəstələrdə alloritmiya epizodları fiziki yüklənmə fonunda qeydə alınmışdır. Politop mədəcik ekstrasistolası 2 (14,3%)  xəstədə  qeydə alınmışdır. 2 (14,3%) xəstədə maksimal olaraq 10 kompleksli, qısa paraksizmli mədəcik taxikardiyası aşkar edilmişdir. Həmçinin hər iki monitor hissəsində atrioventrikulyar dissosiasiyalar (müntəzəm P-dişciyi ritmi onunla əlaqədar olaraq mədəcik ritmi fonunda) qeyd edilmişdir.

Ürək keçiriciliyi pozulması (cədvəl 4) tərəfimizdən 26 xəstədə qeydə alınmışdır. Onlardan His dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadası 15 (57,7%) xəstədə müəyyən edilmişdir, onlardan 13 xəstə insulindən asılı olmayan ŞD olmuş, 2 nəfər insulindən asılı ŞD-dən əziyyət çəkmiş və monofassikulyar olmuşdur. Bu da PQ intervalının 200 ms uzanması ilə öz təsdiqini tapmışdır. I dərəcəli və keçici xarakterli atrioventrikulyar blokada 11(42,3%) xəstədə aşkar edilmişdir. Onlardan 8 nəfərdə insulindən asılı olmayan ŞD, 3 nəfərdə isə insulindən asılı ŞD olmuşdur.

Yuxarıda qeyd edilənlər ilə yanaşı 16 xəstədə ürək keçiriciliyi və ritm pozğunluqları tərəfimizdən aşkar edilmnişdir. Tək-tək monotop supraventrikulyar ekstrasistoliya ilə I sinifdən olan mədəcik ekstrasistoliyası kombinasiyası 6 (37,5%) xəstədə müşahidə edilmişdir. Bu xəstələr  I-II dərəcəli tənəffüs çatışmazlığı ilə kompensasiya fazasında olan xronik ağ ciyər ürəyindən əziyyət  çəkmişlər. Onlardan  insulindən asılı olmayan ŞD 4, insulindən asılı ŞD  isə 2 nəfərdə  olmuşdur.  Bizim tədqiqatlarda 4 (25,0%)  xəstədə aritmiyaların növbəti  tək-tək monotop ekstrasistoliyası, tək-tək politop mədəcik ekstrasistolası aşkar edilmişdir.

Cədvəl  № 4.

Ürək keçiriciyli  pozğunluğu (Holter üzrə sutkalıq monitorlanma)

     

Bu aritmiyalar həmçinin daha kəskin tənəffüs çatışmazlığı olan xronik ağciyər ürəyi olan xəstələrdə rast gəlinmişdir. Onlardan 3 nəfərdə insulin asılı olmayan ŞD, 1 nəfərdə insulindən asılı ŞD olmuşdur. Davamsız supraventrikulyar taxikardiya paroksizmi ilə tez-tez monotop supraventrikuluyar ekstrasistola və I sinifdən olan tək-tək politop mədəcik ekstrasistola kombinasiyası kəskin tənəffüs çatışmazlığı olan 3 (18,75%) xəstədə qeyd olunmuşdur. Onlarda qan dövranı çatışmazlığı əlamətləri  olmamışdır. Həmin xəstələrdə 1 nəfərdə insulindən asılı olmayan ŞD, 2 nəfərdə insulindən asılı ŞD olmuşdur. Böyük qan dövranı çatışmaz-lığı və nəzərəçarpan tənəffüs çatışmazlığı, exokardioqrafik təsdiq olunmuş ürəyin sağ şöbəsinin hipertrofiya və dilatasiyası politop supraventrikul-yar ekstrasistoliya, tək-tək politop mədəcik ektrasistoliyası və tam mədəcikdaxili blokada ilə müşayiət olunmuş, 3 (16,7%) xəstədə qeydə alınmışdır. Bütün bu xəstələrdə çətinliklə korreksiya olunan insulindən asılı şəkərli  diabet olmuşdur.

Nəticə:  Beləliklə, xronik ağciyər ürəyi olan xəstələr qrupunda tərəfimizdən aşkar edilən ürək keçiriciliyi və ritm pozğunluqları ağciyərlərin xronik vərəmi olan xəstələrdə mərkəzi hemodinamikada ciddi  pozğunluqların olduğunu göstərir.

Ürək keçiriciliyi və ritmi pozğunluqlarının daha ağır, birgə kombinasiyası əhəmiyyətli dərəcədə tənəffüs çatışmazlığı ilə yanaşı kəskin diabetik mikroangiopatiyalı, çətinliklə korreksiya olunan insulindən asılı şəkərli diabetli xəstələrdə (İAOŞD) aşkar edilmişdir. 

 ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Авдеев С.Н., Байманакова Г.Е. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации. / Пульмонология. – 2008. - № 11. – С. 5-13.
2.Баевский Р.М., Суворова А.В., Могилев Л.Т. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рек. / Ижевск. – 2003. – 55 с.
3.Дитятков А.Е. Хроническое легочное сердце в клинике туберкулеза. // Медицина и жизнь.-2001.-С.239.
4.Егорова И.Л., Смурова Т.Ф. Лечение инсулиннезависимого сахарного диабета у больных туберкулезом легких. (В сб. Современные аспекты этиопатогенетической терапии туберкулеза). / М. – 1990. – С. 154-156.
5.Палеев Н.Р., Калинин А.П. Сахарный диабет и сердце./ Клнин.мед.-2005.-№8.-С.37-42.