SAĞLAMLIQ

LYAMBLİOZLA BİRGƏ TƏSADÜF OLUNAN VİRUSLU B HEPATİTİ İLƏ XƏSTƏLƏRDƏ İMMUNİTETİN BƏZİ GÖSTƏRİCİLƏRİNİN MÜQAYİSƏLİ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ

18-11-2016

Parenteral hepatitlər, o cümlədən kəskin viruslu B hepatiti  (VBH) Respublikada infeksion patologiyanın aktual problemlərindən sayılır [1, 2, 3]. Xəstələrin bu qrupunda kəskin qaraciyər ensefalopatiyasının inkişaf etməsi müşayiət olunan, yüksək letallığa malik xəstəliyin ağır fəsadlaşmış formalarının tezliyi, uzun sürən və xronik formalarının  yaranması tədqiqatçıların diqqətini VBH-nin müalicəsində effektiv dərman preparatlarının axtarışına yönəltmişdir. Bununla belə məlumdur ki, VBH-nin ağırlıq dərəcəsinə, proqnozuna və nəticələrinə yanaşı gedən müxtəlif xəstəliklər - onların arasında  parazitar invaziyalar mühüm yer tutur - az təsir göstərmir [4,5,6].

Respublikada xəstələr arasında VBH-nin geniş yayılması  xəstəliyin klinik gedişinə, proqnozuna və nəticələrinə bu parazitozların təsirinin öyrənilməsinin aktuallığını şərtləndirmişdir.

Tədqiqatişininməqsədi: lyambliozla birgə təsadüf edilən viruslu B hepatiti ilə xəstələrdə immunitetin bəzi göstəricilərinin müqayisəli qiymətlən-dirilməsidir.

Tədqiqatişininmaterialvəmetodları. Qarşıya qoyulan vəzifələrə uyğun olaraq 3 müşahidə qrupu seçilmişdir: 1-ci müşahidə qrupuna – lyambliozun qabarıq nəzərə çarpan, uzun müddət sürən klinik forması və  xronik viruslu B hepatiti olan  59 pasiyent daxildir, 2-ci müşahidə  qrupuna - lyambliozu olmayan və VBH-nin erkən, başlanğıc mərhələləri olan 48 pasiyent, kontrol müşahidə qrupuna - VBH və lyambliozu olmayan, praktik sağlam əhali daxildir.

Xəstələrin hamısında standart (bakterioloji, biokimyəvi, klinik və s.) müayinələr aparılmışdır, həmçinin hüceyrə immunitetinin CD3 göstəricilərinə görə monoklonal əkscisimlərdən istifadə etməklə (T-limfositlərin ümumi özəyi),  CD4 (B-limfositlərin populyasiyasından T-hel), CD4/CD8 nisbətinə görə immuntənzimləmə indeksinin (İTİ), NGT-testin (nitrogöy tetrazol reaksiyasında NFA-nin təyin edilməsinə görə aparılan test) göstəricilərinə görə neytrofillərin funksional aktivliyinin (NFA) təyin edilməsi üçün venoz qan götürülmüşdür. Müayinə olunan pasiyentlərin orqanizminin yerli immunitetinin vəziyyətini xarakterizə etmək üçün immunoloji baxımdan daha informativ olan sekretor sIgA immunoqlobulinin lizosiminin təyin edilməsi metodlarından istifadə edilmişdir. İmmunqlobulinlərin kəmiyyətcə təyin edilməsinin əsasını presipitasiya halqalarının ölçülməsi təşkil edir ki, onlar tədqiq edilən substratın əvvəlcədən monospesifik zərdabların dispersiya edildiyi aqar qatında oyulmuş yuvacıqlara daxil edilməsindən sonra əmələ gəlir. Təcrübənin standart şəraitində presipitasiya halqalarının diametri  tədqiq olunan sIgA immunoqlobulinin qatılığı ilə düz mütənasibdr. İmmunqlobulinin qatılığı dərəcələnmiş qrafik üzrə 0,003 q/l dəqiqliklə təyin edilmişdir. Normada ağız suyunda sIgA  səviyyəsi 50-60 q/l həddində olur.

Diaqnoz epidemioloji və anamnez məlumatlarının kompleks təhlilinin nəticələrinə, xəstəliyin klinik təzahürlərinə və laborator müayinələrin məlumat-larına əsaslanır. Viruslu B hepatitinin verifikasiyası HDV markerlərinin mənfi nəticələrində HBV (HBsAg, HBeAg, IgM anti-HBc i anti-HVe) markerlərinin təyin edilməsi yolu ilə aparılmışdır. Lyamblioz diaqnozu koproovoskopik müayinə metodu ilə təsdiq edilmişdir. Əldə olunan məlumatların statistik təhlili aparılan tədqiqat işinin tələblərinə uyğun olaraq tərtib edilmiş Microsoft Excel elektron cədvəllər proqramının köməyi ilə həyata keçirilmişdir.

Nəticələrvəonlarınmüzakirəsi. Spesifik sIgA immunoqlobulin xarici zülal qıcıqlanmasına, yəni lyambliozun törəcisinin daxil olmasına qarşı immun cavabın dərəcəsini əks etdirən göstəricidir. Ağız suyunda sIgA –nin 50 q/l-dən artıq səviyyəsi yerli immun sistemin normal fəalliyyətini göstərir, onun 30-50 q/l həddinə qədər azalması adətən geriyədönən xarakter daşıyır və immunkorreksi-yanın təsiri altında sürətlə bərpa olunur, sIgA-nin 30 q/-dən aşağı səviyyəsi isə ağır immundefisit zamanı müşahidə olunur ki, bu da uzun müddətli və spesifik reabilitasiya tədbirlərini tələb edir. Ağız suyunda sIgA-nin səviyyəsinin təyin edilməsi pasiyentlərin müşahidə qruplarında onun eynicinsli olmadığını göstərir (cədvəl 1).

Ağız suyunda sIgA spesifik immunqlobulinin miqdar göstəricilərinə görə daha əlverişli vəziyyət VBH olmayan pasiyentlərin 3-cü qrupunda müşahidə edilir, onların əksər hissəsində -75,0±6,4%-də o, 50 q/l-dən çox, yəni norma həddində olmuşdur. Lakin «immunçatışmazlıq vəziyyətlərindən sağlam» hesab edilən  bu qrupda orqanizmdə gələcək infeksion-iltihabi proseslərin xəbərdaredici əlamətlərinin olmasıdır. Bunu o təsdiq edir ki, pasiyentlərin 15,0±2,8%-də sIgA-nin miqdarı aşağı, 30-50 q/l səviyyəsində (χ²=31,42; p<0,02), pasiyentlərin 10,0±6,5%-də  isə hətta 30 q/l-dən aşağı olmuşdur (χ²=1,84; p>0,05).

Pasiyentlərin 2-ci qrupunda sIgA-nin səviyyəsi normada (> 50 q/l) olan halların sayı xeyli azalır– 16,0±5,3% (χ²=15,36; p<0,01), eyni vaxtda sIgA-nin miqdarı aşağı (30-50 q/l) olan halların sayı artır – 45,0±7,1% (χ²=0,46; p>0,05). Bu qrupda sIgA-nin miqdarı çox aşağı (2=14,21; p<0,01).

Cədvəl  № 1.

Pasiyentlərinmüxtəlifqruplarındaağızsuyunda sIgA immunqlobulininmiqdarınadairməlumatlar

 

Pasiyentlərin 1-ci qrupunda digər qruplardan fərqli olaraq sIgA-nin miqdarı normal (>50 q/l) olan halların sayı o qədər yüksək deyildir – 11,0±4,4% (χ²=16,28; p<0,01). sIgA-nin miqdarı aşağı (2=1,28; p>0,05), lakin əvəzində sIgA-nin  miqdarı çox aşağı (2=18,42; p<0,01).

Əldə edilən məlumatlar göstərir ki, VBH və lyambliozu olmayan kontrol qrupdakı pasiyentlər arasında lizosimin fəallıq göstəriciləri normadadır ki, bu da 61-70% təşkil edərək əksər pasiyentlər üçün səciyyəvidir və pasiyentlərin 60,0±7,2%-də müşahidə olunur. 70%-dən yuxarı səviyyə  müayinə edilənlərin xeyli çox hissəsində aşkar edilmişdir- 22,0±6,2%. Bu nisbəti biz tamamilə təbii hal hesab edirik. Məsələ burasındadır ki, lizosimin fəallaşması ağız boşluğunda müəyyən həcmdə (sayda) mikroorqanizmlərin toplanması zamanı baş verir və onun səviyyəsi 70%-dən yuxarı qalmağa başlayır, adi şəraitdə isə onun səiyyəsi 61-70% həddində qalır. Bununla yanaşı onu qeyd etmək lazımdır ki, əhalinin müəyyən hissəsi üçün immunçatışmazllıq vəziyyəti səciyyəvidir, belə ki, pasiyentlərin kontrol qrupunda 15,0±2,8% halda lizosimin fəallığı 51-60%, 3,0±2,4%  halda 41-50% həddində olmuşdur.

Əldə olunan məlumatlar onu təsdiq edir ki, lyamblioz həqiqətən orqanizmin immun sistemini zəiflədir və bu, onun əsas markerinin – lizosimin fallığında öz əksini tapır. Pasiyentlərin 1-ci qrupunda, hansı ki, onlara uzun müddət sürən lyamblioz və xronik viruslu B hepatiti səciyyəvidir, yalnız 5,0±2,8% halda lizosimin 70%-dən yüksək fəallığı müşahidə edilir və demək olar ki, eyni hallarda - 8,0±3,5% onlar 61-70%  həddində qalır. Lizosimin 41-50% səviyyəsin-də fəallığı 40,0±­6,3% halda müşahidə edilmişdir.

Ağız suyunda spesifik sIgA immunqlobulinin miqdar göstəriciləri orqaniz-min yerli immun sistemində dəyişikliklərin olduğunu göstərir. sIgA-nin miqdar göstəricilərində ən qeyri-qənətbəxş vəziyyət pasiyentlərin 1-ci qrupunda müşahidə edilir. Digər qruplardan fərqli olaraq, bu qrupda sIgA-nin miqdarı normal olan halların sayı o qədər də çox deyildir. Orqanizmin immun funksiyasına VBH-nin ağırlaşdırıcı təsiri xəstəliyin klinik mənzərəsinin mərhələli inkişafı zamanı təzahür etməyə başlayır.

Lyambliozun daha qabarıq, uzun sürən klinik forması və xronik viruslu B hepatiti ilə xəstə olan pasiyentlərin 1-ci müşahidə qrupunda xəstəliyin şiddətlənmə dövrü periferik qanda T-limfositlərin CD3+ (1,38–1,65 dəfə), CD4+- və  CD8+- subpopulyasiyalarının miqdar göstəricilərinin kəskin azalması (müvafiq olaraq 1,30–1,40 dəfə və 1,45–1,70 dəfə), həmçinin CD20+-limfositlərin bir qədər azalması (1,25–1,35 dəfə) ilə səciyyələnir. Qanda immunitetin hüceyrə göstəricilərinin belə dəyişikliklərin immunologiyada «ikincili immunçatışmazlıq» kimi adlandırılması qəbul edilmişdir. Bu dövrdə qanda hüceyrə immunitetinin göstəricilərinin azalması immun iltihabın inkişaf etməsi ilə assosiasiya edir ki, bu da epitel qişanın, mədənin, nazik və yoğun bağırsağın selikli qişasının əsil birləşdirici qatının limfoid elementləri ilə intensiv infiltrasiyası ilə səciyyələnir. Yəni periferik qanda müəyyən edilən «ikincili» immunçatışmazlıq yalnız yerli immun reaksiyanın baş verməsi üçün limfoid elementlərinin qanla mədənin və bağırsağın selikli qişasının toxumaları arasında paylaşdırılması prosesinin təzahürü sayılır, lakin heç də bütöv orqanizmdə bu hüceyrələrin ümumi kütləsinin azalmasının göstəricisi deyildir. Bu belə hesab etməyə əsas verir ki, bu halda «ikincili» immunçatışmazlığın inkişafı haqqında fikirlər həqiqətə uyğun deyildir və hüceyrə immunitetinin göstəricilərinin azalması infeksiyanın erkən inkişaf dövründə yalnız immun sistemin normal reaksiyasının əksi sayılır.

Lyambliozu olmayan və erkən, başlanğıc mərhələlərdə VBH olan pasiyentlərin 2-ci müşahidə qrupunda CD4+- nin CD8+- limfositləri üzərində üstünlük təşkil etməsi nəzərə çarpır ki, bu da İTİ-nin 1,12–1,20 dəfə yüksəlməsinə imkan verir. NGT-testdə göstəricilərin 2,5–3 dəfəyə qədər artması kəskin infeksion prosesin erkən inkişaf dövründə neytrofillərin maksimal induksiyasını göstərir. Bu, orqanizmin daxili mühitinə VBH-nin antigeninin daxil olmasına qarşı immunitet sisteminin faqositar həlqəsinin sürətli və yüksək dərəcədə cavab reaksiyasını əks etdirir. Elə həmin dövr hüceyrə immunitetinin spesifik həlqəsinin intensiv fəallığının başlanması ilə səciyyələnir - qanda ASL və AGs (ASL- antistreptolizin, AGs- streptokok antigeni) miqdarı 6–8%-ə qədər yüksəlir ki, bu da sağlam şəxslərdə normanın yol verilən yuxarı həddindən 3 dəfədən çoxdur.

Erkən rekonvalessensiya dövründə pasiyentlərin 1-ci qrupunda periferik qanda CD3+-, CD4+- və CD8+- limfositlərin göstəricilərinin subnormal səviyyəyə qədər tədricən yüksəlməsi baş verir. CD8+- limfositlərin göstəricilərinin artması intensivliyinin üstünlük təşkil etməsi sayəsində İTİ-nin kontrol qrupda olan şəxslərə nisbətən aşağı qiymətlərə qədər azalması nəzərə çarpır, yəni şiddətlənmə dövrünün immun reaksiyasının «helper» xarakteri «supressor» forma ilə əvəz edilir. Qanda T-limfositlərin populyasiyalarının və subpopulyasiyalarının kəmiyyətcə miqdarının bərpa olunması zaman etibarilə limfositlərin qandan miqrasiyasının intensivliyinin xeyli azalması və epitel qatın, mədə-bağırsağın selikli qişasının spesifik qatının limfoid sırası hüceyrələri ilə infiltrasiyası dərəcəsi ilə üst-üstə düşür. Eyni zamanda mədənin və bağırsağın selikli qişasında B-limfositlərin antitelhasil edən plazmatik hüceyrələrə blast -transformasiyası prosesi işə düşür və intensivliyi artır. B-limfositlərin plazmatik hüceyrələrə uzun müddətli blast-transformasiyası prosesinin uğurla realizasiyası B-limfositlərin qandan selikli qişanın toxumalarına daimi və intensiv miqrasiyası sayəsində baş verir. Erkən rekonvalessensiya dövründə get-gedə periferik qanda B-limfositlərin miqdarının 1,40-1,53 dəfə azalması bunun təzahürü  sayılır, göstəricilərin bir qədər azalması hətta gec rekonvalessensiya dövrünün sonunda da saxlanır. Beləliklə, klinik sağalma dövrünə qədər mədənin, nazik və yoğun bağırsağın selikli qişasında antitel əmələ gəlmə prosesi kifayət qədər yüksək intensivliyini qoruyub saxlayır. Artıq erkən rekonvalessensiya dövründə neytrofillərin göstəricilərinin NGT-testdə subnormal həddə qədər kəskin azalması orqanizmin daxili mühitinin selikli qişası vasitəsilə lyambliyaların və onların antigenlərinin persistensiyası sayəsində mədənin və bağırsağın selikli qişasının baryer-müdafiə mexanizmlərinin morfoloji blokadası ilə uzlaşır. Xəstəliyin şiddətlənmə dövründə yüksək olan ASL və Ags göstəriciləri erkən rekonvalessensiya dövründə  daha yüksək rəqəmlərə - 10-16%-ə çatırlar ki, bunu məntiqi olaraq daha çox immun cavabın– infeksion prosesin kəskin gedişi zamanı erkən dövrdə faqositar həlqənin işə salma mexanizminin yüksək fəallığı ilə əlaqələndirmək lazımdır.

Gec rekonvalessensiya dövründə qanda viruslu hepatitlərin əkscisimlərinin miqdarının bir qədər yüksək (4-5%) olması, qanda B-limfositlərin miqdarının bir qədər aşağı göstəriciləri mədənin və bağırsağın selikli qişasında intensiv antitel əmələgətirmə prosesinin morfoloji sutstratı ilə birlikdə bu fikri obyektiv təsdiq edir ki, klinik sağalma anınadək immunoloji «sağalma» hələ baş vermir.

Beləliklə, lyambliozun klinik forması və xronik viruslu B hepatiti olduqda hüceyrə immunitetinin və  mədə-bağırsaq yolunun selikli qişasında immun iltihab göstəricilərinin dəyişməsi dinamikası immun sistemin normal reaksiyasını səciyyələndirir və qətiyyən xəstələrin orqanizmində ikincili immunçatışmazlığın inkişafının göstəricisi deyildir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Быстрова Т.Н., Блохин К.В., Макарова Т.Г.  Динамика клинического течения гепатита А в зависимости от интенсивности эпидемического процесса / Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Материалы конференции, СПб., 2007, с.76
2.Крамарь Л.В., Резников В.Е., Крамарь О.Г.  Распространенность лямблиоза среди жителей Волгограда // Медицинская паразитология и паразитарные болезни, 2008,  №4, с.38-39
3.Крыга Л.И., Платошина О.В., Богданов Х.У. Эпидемиологическая характеристика очагов хронических гепатитов В и С. // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Материалы конференции, СПб., 2007, с.78
4.Alter H.J., Holland P.V., Purcele R.H. Viral hepatitis. Light at the end of the tunnel // JAMA., 2009, Vol. 299, №3, P. 293-294
5.Boyd William P., Bachman Barbara A. Gastrointestinal infections in the compromised host // Med. Clin. N. Amer., 2010, Vol. 66, № 3, P.743-753
6.Вurness B. W., Beach M. J., Roberts J. M. Giardiasis surveillance United States // Morbidity& Mortality Weekly Report, 2007, Vol. 49,  № 7, P.l 13