SAĞLAMLIQ

QASTROEZOFAGİAL REFLYUKS XƏSTƏLİYİ VƏ HELİCOBACTER PYLORİ İNFEKSİYASI

10-12-2016

Qastroezofagial reflüks xəstəliyi (QERX) xroniki residivləşən xəstəlik olub, mədə və on iki barmaq bağırsaq möhtəviyyatının qida borusuna reflüksü(atılması) nəticəsində onun distal nahiyyəsinin zədələnməsi və özünə məxsus əlamətlərin meydana çıxması ilə xarekterizə olunur.M.J .Blaser hesab edir ki,QERX XXI əsrdə qastroenteroloji xəstəliklər arasında dominantlıq təşkil edəcək.Bu xəstəlik inkişaf etmiş ölkələrdə yaşlı əhalinin 20-40%-də aşkar olunmuşdur. Aktual problem təkcə xəstəliyin yayılması deyil,onun əmələ gətirdiyi ciddi ağırlaşmadır (eroziya,peptik xora,qanaxma,çapıq.Barret qida borusu,qida borusunun adenokarsinoması). Xəstəlik bütün yaş qrupları, xüsusən 40 yaşdan yuxarı əhali arasında geniş yayılmışdır (40-60% ABŞ). QERX rutin endoskopik görüntülərə əsasən qida borusunda baş verən dəyişikliklərə görə iki qrupa bölünür (1):

reflüks ezofagit (30%)

qeyri-erozif refluks xəstəliyi (70%)

Los-Angjelos klassifikasiyasına görə erozif ezofagit aşağıdakı zədələnmə dərəcələrinə bölünür:(Lundel et.al.1999)

A(I)dərəcə-qida borusunun 1 büküşünün selikli qişasında bir (və ya çox) eroziya ölçüsü <5mm.

B(II)dərəcə-təqribən 1-2 büküşün selikli qişasında bir(və ya çox) eroziya ölçüsü>5mm.

C(III)dərəcə 2-3 və daha çox büküşün selikli qişasını əhatə edən zədələnmə (eroziya) < 75% nahiyəni əhatə edir.

D(IV) dərəcə selikli qişanın zədələnməsi, eroziya,yara 75% və daha çox nahiyəni əhatə edir.

Los-Angjelos klassifikasiyasından gündəlik müayinə zamanı istifadə olunması tövsiyə olunmuşdur. Lakin bu təsnifatda reflüks ezofagitin ağırlaşmaları (xora,çapıq,metaplaziya)nəzərə alınmamışdır.Hal-hazırda Savary-Miller (1978) təsnifatından daha geniş istifadə olunur.

0 dərəcə- reflüks-ezofagit əlamətləri müşahidə olunmur.

I dərəcə- qida borusunun distal nahiyəsənin 10%-dən az sahəsini əhatə edən üzəri eksudatla örtülü olan xətvari zədələnmə(eroziya).

II dərəcə- qida borusunun distal nahiyəsənin selikli qişasının 10-50%-ni əhatə edən eroziv zədələnmə.

III dərəcə- qida borusunun distal nahiyəsini demək olar ki,tamamilə əhatə edən çox sayda eroziv zədələnmə.

IV dərəcə- refluks ezofagitin ağırlaşmış formaları xora,çapıq,Barret qida borusu (2).

  Yeni klinik-endoskopik təsnifata görə QERX 3 qrupa bölünür:

1.Kataral reflüks ezofagit və ezofagit əlamətləri müşahidə olunmayan qeyri eroziv forma(60%):
2.Eroziv- xoralı forma.(34%)onun ağırlaşmaları: qida borusunun xora və çapığı.
3.Barret qida borusu.(6%)QERX-nəticəsində qida borusunun distal nahiyəsindəki çox qatlı yastı epiteli hüceyrələrin metaplaziyası nəticəsində silindirik hüceyrələrin əmələ gəlməsi (xərçəng önü vəziyyət).(1;3)

QERX-nin patogenetik mexanizmi:

Qida borusunun aşağı sfinktirinin tonusunun azalması, qida borusunun klirensinin yəni özünü təmizləmə funksyasının azalması, mədə və on iki barmaq bağırsaq möhtəviyyatının qida borusuna reflüksü, reflükantın zədələyici təsirinə qarşı selikli qişanın müqavimətinin zəif olması, mədənin matorik funksyasının pozulması,qarın boşluğu təzyiqin artması, qida borusunun aşağı sfinktoruna yaxın olan nahiyədə daralma və çapığın olması, diafraqmanın qida borusu dəliyinin yırtığı,digər səbəblər skelerodermiya, hamiləlik, siqaret çəkmə, saya əzələ tonusunu aşağı salan dərman preparatları (nitratlar, Ca kanalının blokatorları və s.)qida faktorları (yağlı qida, şokolad, kofe, meyvə şirələri)

Son zamanlar aparılan çox saylı tətqiqatlar nəticəsində Helikobakter pylori (Hp) ilə assosasiya olunmuş qastroduodenit və  QERX arasında bağlılıq təsdiq olunmuşdur. QERX olan xəstələrin 52,4%-ninin mədəsinin selikli qidaşında Hp aşkar olunmuşdur. Müşahidə olunmuçdur ki, Hp-nin uğurlu eradikasiyası xora xəstəliyinin azalmasına, QERX olan xəstələrin sayının 2 dəfə atmasına səbəb olmuş və eyni zamanda onun ağırlaşmalarının ilk növbədə Barret qida burusu (xərçəng  önü vəzyyət) və qida borusunun adenokarsinomasının artmasına səbəb olmuşdur. Eyni zamanda Hp infeksiyasının xüsusilə sitostatik ştamlarının (CagA-pozitiv) antrumda aşkar olunması QERX inkişafana və onun ağırlaşmalarının əmələ gəlməsinə səbəb olur. Çox variantlı analiz  göstərdi ki, Hp erodikasiyasından sonra QERX simptomları 37% xəstədə, uğursuz erodikasiyası 13% xəstədə, refluks ezofagitin endoskopik əlamətləri 21% və 4% xəstədə müşahidə olunmuş-dur. Eləcədə qeyd olunurki Hp aşkar olunması QERX olan xəstələrdə "işıqlı" (residivsiz) dövrün uznmasına səbəb olur. Ю.В.Васильевин fikrinə görə Hp-nin mədənin selikli qişası ilə uzun müddətli kontaminasiyası zamanı tədricən onun atrofiyası baş verir ki,bu da mədənin turşu əmələ gətirmə xüsusiyyətinin azalmasına səbəb olur. Nəticədə, QERX ağırlaşmalarının Barret qida borusu və qida borusu adenokarsinomasının azalmasına gətirib çıxarır.

Lakin bütün müəlliflər Hp-nın uğurlu erodikasiyası və QERX rast gəlmə tezliyi arasındakı bağlılığı təsdiq etmir. J.Lagergen Hp-infeksiyasının erodikasiyasının QERX və onun ağırlaşmalarının artma hallarına gətirib çıxarmasını qəbul etmir. Bu qeydlər Hp-nin  müasir strategiya vasitəsilə total məhvində xüsusi məna kəsb edir ki, bu da gələcəkdə QREX, Barret qida borusunun adenokarinomasının artmasına gətirib çıxara bilər (3,2). Yan Xue 356 xəstədə Hp erodikasiyasının QERX müalicəsinə effektiv təsirini öyrənilmişdir. Ureaz nəfəs testi ilə müayinə zamanı Hp müsbət olan xəstələr 2 qrupa bölünür: Birinci qrup xəstələrə  56  gün müddətinə sutkada 20 mg 2 dəfə ezomeprazol təyin olunur.İkinci qrupa 10 gün müddətinə eradikasion üçlü teropiya (amoksisillin, klaritromisin,ezomeprazol) və sonra 46 gün müddətinə sutkada 20 mg 2 dəfə ezomeprazol təyin olunur. Nəzarətçi qrupu Hp ilə yoluxmayan QERX olan xəstələr təşkil edir.Bu qrupa 8 həftə müddətinə proton pompa ingibitoru müalicəsi aparılır.Sonra ezofaqoqastroduodenoskopiyanın məlumatı müalicədən əvvəlki və 8 həftəlik müalicədən sonra müqayisə olunur. QERX 8 həftəlik kurs müalicəsi, erradikasion terapiya almış xəstələrin 81,8%-ində, yalnız proton pompa ingibitoru qəbul edənlərin 78,2%-ində endoskopik remisya müşahidə olunur. Hp ilə infeksiyalaşmayan nəzarətçi qrup xəstələrdə 8 həftə ezomeprazolla  müalicədən sonra endoskopik remisya 82,6%-ə çatmışdır.Belə nəticəyə gəlinir ki,Hp ilə infeksyalaşma və erodikasion terapiya QERX xəstəliyi olanların müalicənin nəticələrinə təsir etmir. M.A.Topçubaşov adına elmi cərrahi mərkəzin terapevtik qastroenterologiya şöbəsində aparılan araşdırmalara görə qastroenteroloji xəstələrin 79.4%-də Helicobacter pylori pozitiv olur. Xəstəlik mənbəyi kimi isə xəstə insanın ifrazat məhsulları, ağız suyu, diş ərpi və s.göstərilir.     

QERX-in diaqnostikasında endoskopik, rentgen, sutkalıq PH metriya, monometriya, histaloji müayinələrdən və İPP testindən və s. istifadə olunur.

Ezofaqoqastroduodenoskopiya müayinə metodu-qida borusunun iltihabı proseslərini,eroziya və ağırlaşmalarını meydana çıxarır.Rentgenoloji müayinə qida borusunun diafraqmal dəliyinin yırtığı,eroziya,yara çapığını təyin etməyə imkan verir.

Qida borusu daxili sutkalıq PH metriya  qida borusu və mədə turşuluğunu, dərman maddələrinin təsirini qiymətləndirməyə,qida borusu daxili monometriyası qida borusunun mator funksyasını,qida borusunun aşağı sfinktorunun funksyasını qiymətləndirir. Mədə-qida borusu stintiqrafiyası ilə qida borusunun klirensi təyin olunur.USM-QERX xəstəliyi olan xəstələrdə qarın boşluğu orqanlarında pataloji dəyişikliklərin aşkar olunması üçün istifadə olunur. PPİ (Proton Pompa İngibitoru) testi ilə QERX xəstəliyinin  klinik əlamətlərinin nə dərəcədə aradan qalxması müşahidə olnur.

Dərman müalicəsində proton nasosu blakatorları,antasidlər, H2 blakatorlar və prokinetiklərdən istifadə olunur.Qeyri eroziv ezofogit refluks xəstəliyi zamanı proton pompa ingibitoru gündə 1 dəfə səhər yeməkdən əvvəl ( omeprazol 20 mg və ya lansoprazol 30 mg və ya pantaparazol 40 mg və ya rabiprazol 20 mg və ya ezomeprazol 20 mg)təyin olunur.Müalicə 4-6 həftə davam edir.Sonrakı müalicə həmin və ya yarı doza ilə davam etdirilir(3 gündən bir).Ehtiyac olarsa QERX-in erozif formasında müalicə mərhələlərə görə gedir.Tək eroziya  4 həftə, çox sayda eroziya 8 həftə müalicə tələb edir(Omeprazol 20 mg və ya lansoprazol 30 mg və ya pantaprazol 40 mg və ya rabeprazol 20 mg və ya ezomeprazol 40 mg).QERX-in erozif formasında saxlayıcı terapiya standart və ya ayrı doza ilə 24 həftə,ağırlaşmalarda (məsələn qanaxmadan sonra) 52 həftə aparılır.Antasidlər simptomatik dərman vasitəsi kimi istifadə olunur.Qəbul qaydası gündə 3 dəfə yeməkdən 40-60 dəqiqə sonra və gecə yatmaqdan əvvəl təyin olunur.QERX zamanı duodenoqastral reflüks olarsa ursodezoksixol turşusu sutkada 250-300 mg  təyini daha yaxşı təsir edir.Prokinetiklərlə kombinasiya halında verilməsi daha məqsədə uyğundur (4).

 ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения.Ю.Б.Белоусов.,А.А.Баранов.,Ю.Н.Беленков.: -2011.стр 253-254.
2.Циммерман Я.С.. Клиническая Гастроeнтерология.-2009 cтр. 11-13.
3.Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л.. Гастроeнтерология национальное руководство.:-2008. стр. 408,410.
4.Калинина А.В., Логинова А.Ф., Хазанова А.И. Гастроeнтерология и гепатология :2013 стр. 41-42.