SAĞLAMLIQ

ARTERİAL HİPERTENZİYA VƏ SOL MƏDƏCİYİN HİPERTROFİYASI

08-01-2017

Arterial hipertenziyası (AH) olan xəstələrin  klinik təzahürünün ağırlığı və proqnozu nəinki arterial təzyiqin (AT) artma dərəcəsindən, həm də hədəf-orqanların zədələnməsindən, o cümlədən də sol mədəciyin miokardının hipertrofiyasının (SMH) olmasından xeyli asılıdır. SMH miositlərin hipertrofiyası, kollagenin miqdarının artması və miokardial fibrozla  səciyyələnir. Bu dəyişikliklər miokardın oksigenə olan tələbatının artmasına, ardınca işemiyanın inkişaf etməsinə, sistolik və diastolik funksiyaların pozulmasına, aritmiyaya səbəb olur (NHANES II) [1,2].

Arterial hipertenziya (AH) zamanı sol mədəciyin hipertrofiyası (SMH) hədəf-orqanlarının zədələnməsi sırasında ən çox rast gəlinmişdi. Bu da ürəyin remodelyasiyası səbəbindən baş verir. Ürəyin remodelyasiyası onun strukturu və funksiyasının kompleks pozulması prosesidir və buraya miokardın kütləsinin artması, boşluqların dilatasiyası və mədəciklərin geometrik xarakteristikasının dəyişik-likləri daxildir. SMH-nın exokardioqrafik diaqnostikasının təkmilləşməsi aydın göstərir ki, AH zamanı sol mədəciyin anatomik dəyişməsi həmişə miokardın kütləsinin artması ilə müşayiət olunmur, sol mədəciyin boşluq ölçüsünün kiçilməsi miokardın normal  kütləsində də baş verə bilər [3-5].

SMH-nın inkişaf etməsi müxtəlif genetik, demoqrafik, klinik və biokimyəvi amillərlə bağlıdır. SMH-nın inkişafı ilə assosasiyada olan demoqrafik amillər  və həyat tərzinə yaş, cins, fiziki aktivlik, irq, piylənmə, duza həssaslıq, istifadə olunan alkoholun miqdarı daxildir[6]. Bu səbəblər sırasına dağlıq şəraitində yaşamaq da aid edilir. Müəyyən olunmuşdur ki,  55 yaşına kimi SMH kişilərdə bir qədər çox təsadüf edir, nəinki qadınlarda, sonralar isə təxminən hər iki cinsdə eyni tezlikdə baş verir. Bütün bu pozulmalar bir sıra kompleks amillərin təsiri nəticəsində baş verir ki, bunlara  ümumi barometrik təzyiqin və oksigenin parsial təzyiqinin aşağı olması, hərarətin və rütubətin kəskin dəyişməsi, günəş radiasiyası və atmosfer cərəyanının intensivliyinin dəyişməsi aiddir [7-9]. Dağ yerlərində qeyri-adi şərait nəticəsində baş verən yüksək səviyyənin psixoemosional gərginliyinin də rolu nəzərə alınmalıdır.

Lakin dağlıq - hipoksiya şəraitində yaşayan AH xəstələrində AH-ın dərəcəsindən asılı olaraq SMH və miokardın remodelyasiyasının öyrənilməsinə dair işlər azlıq təşkil edir və nəticələr olduqca təzadlıdır. 

Tədqiqatın məqsədi. AH ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq Azərbaycanın dağlıq zonasında yaşayan (Quba rayonu nümunəsində) həm kişi, həm də qadınlarda SMH və miokardın remodelyasiyasının xüsusiyyətlərinin öyrənilmə-sidir.

Material və metodlar.Tədqiqat obyekti olaraqQuba Diaqnostika Mərkəzinə (QDM) müraciət etmiş 88 nəfər AH xəstələridir. Bütün xəstələrdə ExoKQ (“ACUSON X-300”, Almaniya) müayinəsi aparılmışdır. Xəstələr Avropa Kardioloji cəmiyyəti (ESC) və Hipertenziya cəmiyyətinin (ESH) 2013-cü il tövsiyəsi əsasında  AH-a görə 3 qrupa bölünmüşdür [10]. I qrup - I dərəcəli AH (140-159/90-99 mm c.st.); II qrup - II dərəcəli AH (160-179/100-109 mm c.st.); III qrup - III dərəcəli  AH (180 və yuxarı / ³110).

I qrupda 22 xəstə - 11 qadın (61± 2,09 il) və 11 kişi ( 67±3,04 il);

II qrupda 20 xəstə - 12 qadın (60± 2,7 il) və 8 kişi (56±3,6 il)

III qrupda 46 xəstə - 25 qadın (62± 1,4 il) və 21 kişi (59±1,9 il) təşkil etmişdir.

Tədqiqatlarımızdan I qrup kişi pasientlərdə DAT - 90,4±1,99 mm c.s., II qrup pasientlərdə 115±3,02 mm c. s., III qrup pasientlərdə 107,5±6,1 mm c.s. müəyyən olunmuşdur.

I qrup qadın pasientlərdə isə DAT - 88,6±2,95 mm c.s., II qrup pasientlərdə 104,4±3,97 mm c. s., III qrup pasientlərdə 105,5±3,9 mm c.s. təşkil etmişdir.

Müraciət edən xəstələr arasında III dərəcə AH olan pasientlər ən çox - 52,2 % təşkil etmişdir, AH II dərəcə - 25 % , AH I dərəcə -22,7% təsadüf etmişdir.

Exokardioqrafiyada son-sistolik və son-diastolik ölçülər (SSÖ, mm ; SDÖ, mm), qısalma fraksiyası (%), SM-in miokardının kütləsi (SMMK), sol mədəciyin arxa divarının qalınlığı (SMADQ) və  SM-in arxa divarının nisbi qalınlığı (ADNQ), mədəciklərarası çəpərin qalınlığı (MAÇQ) və mədəciklərarası çəpərin nisbi qalınlığı (MAÇNQ), transmitral axın sürətləri və indeksi (E,A, E/A) hər iki cins pasientlərdə hesablanmışdır.

Sol mədəciyin miokardının kütləsinin (SMMK) təyinində ExoKQ üçün Amerika cəmiyyətinin tövsiyəsinə (ASE-Convention,1978) əsaslanıb formul üzrə [11] hesablamışıq:

SMMK  =0,8x[ 1,04×(MAÇ + SMAD + SDÖ)³- SDÖ³)] +0,6 q .

Burada, 0,6 və 0,8 – düzəltmə koeffisientləridir; MAÇ- mədəciklərarası çəpərin qalınlığı; SMAD - sol mədəciyin arxa divarının qalınlığı; SDÖ- son diastolik ölçü; 1,04 – miokardın nisbi sıxlığıdır.

Sol mədəciyin qeyri-invaziv diastolik disfunksiyasının diaqnostikası üçün diastolik meridional miokardial stressin hesablanması əhəmiyyətlidir:

MC_d=0,334 x DAT x SDÖ / SMAD x(1+SMAD /SDÖ) q/sm²

Burada, 0,334 – düzəltmə koeffisientidir. Nəticə 140 və ya ondan da az olduqda ürəyin miokardının əvvəlcədən yüklənmədiyini göstərir. Hipotenziv preparatlar alan pasientlərlə hipotenziv terapiyanın korreksiyasını aparmaq lazım gəlmir [ 12].

Sol mədəciyin(SM) geometrik dəyişikliklərini öyrənmək üçün ADNQ və MAÇNQ riyazi formulla  hesablanmışdır [11]. Arxa divarın nisbi qalınlığı (ADNQ)  arxa divarın qalınlığının (ADQ) 2 mislini son diastolik ölçüyə (SDÖ) bölməsi  formulundan istifadə olunmuşdur:

ADNQ= 2 x ADQ/SDÖ.

Mədəciklərarası nisbi qalınlığı (MAÇNQ) mədəcikarası çəpərin qalınlığının (MAÇQ) 2 mislini son diastolik ölçüyə (SDÖ) bölməklə hesablanmışdır:

MAÇNQ= 2x MAÇQ/SDÖ.

I tip - SM normal geometriyasında ADNQ <0,45 və MAÇNQ < 0,45 ;

II tip – SM konsentrik remodelyasiyasında ADNQ> 0,45 və  MAÇNQ> 0,45

III tip-  MAÇ izolə olmuş hipertrofiya ADNQ < 0,45 və MAÇNQ> 0,45;

IV tip – SMAD izolə olmuş hipertrofiya ADNQ > 0,45 və MAÇNQ < 0,45.

Tədqiqatların nəticələrinin statistik işlənməsi Exsel-2007 kompyuter proqramının köməkliyi ilə aparılmışdır. Orta riyazi ədəd (M), orta xəta(m) və dürüstlük əmsalı (p) hesablanmış və p<0,05 olduqda nəticələr  dürüst sayılmışdır.

Tədqiqatın nəticələri və müzakirəsi.Aparılan müayinələrin ExoKQ nəticələrinə görə  sol mədəciyin (SM) diastolik funksiyasının relaksativ pozuntusu bütün xəstələrdə aşkar edilmişdir.

Cədvəl  № 1.

Dağlıq şəraitində yaşayan AH dərəcəsindən asılı olaraq  kişi pasientlərdə ExoKQ parametrlərinin səciyyəvi xüsusiyyətləri

Qeyd:   p<0,05 - statistik ehtimal dürüstlük

Hər üç  qrupdan olan kişi pasientlərdə həm diastolik (SDÖ), həm də sistolik (SSÖ) ölçülər  norma həddində olmuşdur (cədvəl 1). Lakin  SDÖ göstəricisi II qrup pasientlərdə I qrupdan çox, III qrupda isə II qrupla müqayisədə artmışdır. III qrupda I qrupla müqayisədə bu artım statistik dürüstlük həddinə çatmışdır ehtimal dürüst artmışdır (49,7±1,19 mm  qarşı 42,3±0,86 mm; p<0,05).

SSÖ arterial hipertenziyanın  ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq statistik səhih artmışdır.

Oxşar dinamika mədəcikarası çəpərin qalınlığında da  müşahidə olunur (cədvəl 1).

Sol mədəciyin arxa divarının qalınlığı (SMADQ) I dərəcəli AH xəstələrində normal olduğu halda, II və III dərəcəli  AH-lı pasientlərdə I dərəcəli AH-dan yüksəkdir. III qrup pasientlərində I qrupla müqayisədə  statistik dürüstlüklə  artmışdır (11,5±0,48 mm qarşı 9,82±0,18 mm; p<0,05).

Global dəyişikliyin qısalma fraksiyası və erkən diastolik transmitral axının maksimal sürəti (E) göstəriciləri hər üç qrup xəstələrdə statistik dürüstlük həddinə çatmayan artmasına baxmayaraq normal göstəricilər səviyyəsində olmuşdur.

Gec transmitral axının maksimal sürəti isə yalnız II qrup xəstələrdə I qrupla müqayisədə  statistik dürüst azalmışdır (cədvəl 1).

Cədvəl  № 2.

Dağlıq şəraitində yaşayan  AH dərəcəsindən asılı olaraq qadın pasientlərdə ExoKQ parametrlərinin səciyyəvi xüsusiyyətləri

Qeyd:   p<0,05 - statistik ehtimal dürüstlük

E/A dəyəri > 1 olduqda diastolik doldurulma normal hesab edilirdi. E/A < 1 relaksasiyanın pozulma tipinə, E/A>2 restriktiv tipin doldurulmasına görə diastolik disfunksiyaya uyğun gəlirdi. Deməli, hər üç qrup xəstələrdə relaksasiyanın pozulma tipi  müşahidə olunmuşdur.

Miokardın hipertrofiyası ürək əzələsinin yüklənməsinin artması - ürək-damar xəstəlikləri, eləcə də fiziki yükə qarşı fundamental adaptasiya mexanizmidir. Ürək əzələsi digər əzələlər kimi yüklənmə artdıqda qalınlaşır. Kişilərdə miokardın normada orta kütləsi – 135 q və ən yüksək həddi 183 q-dır.

Tədqiqatlarımızdan məlum olmuşdur ki, I qrup kişi pasientlərdə SMMK normadan az olmuş (131,5±0,60 q), lakin II və III qruplarda AH dərəcəsinə müvafiq olaraq statistik dürüst artmışdır (müvafiq olaraq 250,9±1,16 q və287,5±0,60 q).

Adi həyat fəaliyyəti, hətta gərgin fiziki iş (idman məşqləri, yarışlar) dağ iqlimi şəraitində orqanizmdə kifayət qədər mürəkkəb dəyişikliklər törədir, onu funksional sistemlərin maksimal gərginləşməsinə və yeni şəraitə effektiv adaptasiyanı təmin etmək üçün hərəki imkanlarının mobilizasiyasına məcbur edir [13,14]. Bunu nəzərə alıb, diastolik meridional miokardial stressi (MCd) dağ iqlimi şəraitində yaşayan AH xəstələrində öyrənmişik. 

Nəticə olaraq hər üç qrup pasientlərdə MCd-140-dan aşağı olmuşdur. Lakin I qrupla müqayisədə II qrup pasientlərdə  statistik dürüst artmışdır (105,6±1,04 q/sm²  qarşı 117,5±0,77 q/sm² ). III qrup pasientlərində isə həm I , həm də II qrupla müqayisədə statistik dürüst yüksəkdir (126,02±3,61 q/sm²  ).

AH olan  qadın pasientlərin ExoKQ nəticələri cədvəl 2–də verilmişdir (cədvəl Qadınlarda normada sol mədəciyin miokardının  orta kütləsi 95 q və ən yüksək həddi 141 q-dır. Tədqiqatlarımızdan məlum olmuşdur ki, AH dərəcəsi artdıqca SMMK çəkisi artır. II qrup SMMK qadınlarda I qrupla müqayisədə statistik dürüst yüksək olmuş (191,6±0,6 q və 165,4±0,61q), III qrupda isə həm I, həm də II qrupla müqayisədə statistik dürüst artıq olmuşdur (222,7±0,61 q).

Qadınlarda sol mədəciyin  diastolik meridional miokardial stressini hesabladıqda 140 qiymətindən aşağıdır, lakin  AH dərəcəsindən asılı olaraq artır.

I qrup pasientlərdə - 111,2±2,56 q/sm²,  III qrup pasientlərdə II qrupla müqayisədə statistik çoxdur (126,01±4,01 q/sm² və 112,2±1,8 q/sm²).

Beləliklə, tədqiqatlarımızda  dağlıq şəraitində yaşayan kişilərdə :

I qrupda  - ADNQ ( 0,46) > 0,45 və MAÇNQ (0,49) > 0,45 ;

II qrupda -  ADNQ ( 0,46) > 0,45 və MAÇNQ (0,49) > 0,45;

III qrupda - ADNQ ( 0,51) > 0,45 və MAÇNQ (0,52)  > 0,45 olmuşdur.

Dağlıq şəraitində yaşayan qadınlarda :

I qrupda  - ADNQ ( 0,44) > 0,45 və MAÇNQ (0,45) > 0,45 ;

II qrupda -  ADNQ ( 0,46) > 0,45 və MAÇNQ (0,49) > 0,45;

III qrupda - ADNQ ( 0,51) > 0,45 və MAÇNQ (0,49) > 0,45  təşkil etmişdir .

Beləliklə, AH I dərəcə qadın pasientlərdə I tip, yəni sol mədəciyin normal geometriyası müşahidə edilmişdir, digər pasientlərdə isə  sol mədəciyin konsentrik remodelyasiyası aşkar olunmuşdur. 

Beləliklə, dağlıq zonada yaşayan pasientlərdə  AH dərəcəsi artdıqca həm kişilər, həm də qadınlarda miokard divarları və  mədəciklərarası çəpər qalınlaşır, sol mədəciyin miokard kütləsi (MK), meridional miokardial stress artır və E/A isə sol mədəcik elastikliyinin aşağı düşdüyünü əks etdirir. Miokardın kütləsinin artması miokardın oksigenə olan ehtiyacını artırır, bu da öz növbəsində işemiyaya, aritmiyaya və ürəyin funksiyasının pozulmasına səbəb olur.

Nəticələr :

1. Dağlıq zonasında yaşayan AH olan hər iki cins pasientlərdə SDÖ, SSÖ, MAÇQ və SMADQ-nın ölçüləri I dərəcə AH-la müqayisədə III dərəcə AH-da çox yüksəkdir.

2. Dağlıq zonasında yaşayan AH xəstələrində sol mədəciyin (SM) diastolik funksiyasının relaksativ pozuntusuna rast gəlinmişdir.

I qrup qadın pasientlərdə sol mədəciyin normal geometriyası, qalan qrupların hər iki cins pasientlərində sol mədəciyin konsentrik remodelyasiyası aşkarlanmışdır.

2. Qlobal dəyişiklik III dərəcə AH olan hər iki cins pasientlərdə I dərəcə AH-la müqayisədə çoxdur, qısalma fraksiyası isə azalmışdır.

3. E transmitral axın sürəti III dərəcə AH olan hər iki cins pasientlərdə I dərəcə AH-la müqayisədə çoxdur və hər iki cins pasientlərdə II qrupda I qrupla müqayisədə statistik dürüst azalmışdır (p<0,05).

4. Sol mədəcik miokardının kütləsi dağlıq zonasında yaşayan hər iki cins pasientlərdə AH dərəcələrinə müvafiq olaraq artmışdır və III dərəcədə ürək əzələsinin daha çox yüklənməsini (kişilərdə - 287,5±0,60 q; qadınlarda - 222,7±0,61 q ) göstərmişdir.

5. Diastolik disfunksiyanın qeyri-invaziv diaqnostik kriteriyası kimi meridional miokardial stressin qiyməti norma hüdudunda olsa da III dərəcə AH pasientlərində həm I, həm də II dərəcəli AH-la müqayisədə statistik dürüst yüksək olmuşdur (p<0,05 ) və hər iki cins pasientlərdə III dərəcə AH-da eyni olmuşdur (kişilərdə -126,02±3,61 q/sm² ; qadınlarda  126,01±4,01 q/sm²).

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Диагностика и лечение артериальной гипертензии.//Системные гипертензии. 2010; №3, С.5–26.

2.Brunner H, Cockcroft JR, Deanfield J. et al. Endothelial function and dysfunction. Part II: association with cardiovascular risk factors and diseases. / A statement by the Working Group on Endothelins and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23. - P. 233-246. 

3.Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. – С.201–217, 596–616.
4. Danlof B, Devereux RB, Kieldsen SE, et al, for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003.

5. Gonzalez A, Lopez B, Ravassa S et al. Biochemical markers of myocardial remodeling in hypertensive heart diseases // Cardiovasc Res. - 2009.- Vol. 81.- P. 509-518. 

6.Бобровницкий И.П., Еделев Д.А, Фролков В.К. Использование природных и физических факторов для повышения функциональных резервов организма // Восстановительная медицина и реабилитация.  М., 2005. — С.10-12.

7.Дичев, Т.Г. Теория адаптации  и  здоровья человека. М.: Новый центр,2004. – 87с.  

8. Кусков A.C. Курортология и оздоровительный туризм. 2004,c.117

9. Пономаренко Г.Н. Перспективы развития современной курортологии и физиотерапии //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2005. - С. 12-13.

10. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension.- 2013.- Vol. 31, No 7.- P.1281-1357. 

 11.Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man.Circulation 1977; 55;613-618  

12. Балаклейцев С.А. Адаптивные реакции и разработка организационно-методических принципов безопасности при занятиях мультиспортом в условиях средне- и высокогорья. 2010 г. M.: дисс.кан.биол.н., 132 с.   

13. Нечесова Т.А., Коробко И.Ю., Кузнецова Н.И. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки // Медицинские новости.- 2008. - №11. - С. 7-13. 

14. Губарева И.В. Способ диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных с артериальной гипертонией.