"ÇƏNƏ SINIQLARI ZAMANI YERLİ VƏ ÜMUMİ QEYRİ-SPESİFİK REZİSTENTLİYİN MÜALİCƏNİN MÜXTƏLİF ETAPLARINDA ÖYRƏNİLMƏSİ"

13-03-2017

Ortopedik müalicə zamanı çənə fraqmentlərinin immoblizasiyası üçün metal şinalardan (alüminium,düralüminium və müxtəlif xəlitələr) və şinaların dişlərə fiksasiyası üçün metal liqaturlardan (bronz-alüminium, mis, paslanmayan metal) istifadə olunur. Bəzi xəstələrdə tətbiq olunan şinalardan başqa metal ortopedik konstruksiyalar (metal tərkibli çıxan və ya çıxmayan protezlər, metal güdüllər və ştiftlər və s.) istifadə olunur. Bütün bu müxtəlif tipli metallar ağız boşluğunda qalvanik cərəyanlara səbəb olur,bu isə öz növbəsində xəstələrdə qeyri spesifik rezistentliyin aşağı düşməsinə və posttravmatik ağırlaşmaların baş verməsinə gətirib çıxarır (1,2). Bundan başqa çox vacib olan faktoru qida qəbulunun və ağız boşluğu gigiyenasının pozulması nəticəsində immunitetin aşağı düşməsidir (3). Çənə sınıqları zamanı sınıq xəttində yerləşən dişə düzgün yanaşmamaq, erkən və ya gecikmiş  iltihabi ağırlaşmalara səbəb ola bilir.Buna görədə çənə sınığı olan xəstələrdə yerli və ümumi qeyri spesifik rezistentliyin aşağı düşməsi bu xəstələrin müalicə və profilaktikasında çətinliklər törədir.

        Çənə sınığının adətən gənc və orta yaşlı insanlarda əmək qabiliyyətli insanlarda rast gəlməsi bu xəstəliyin effektiv müalicəsinin tək ekonomik deyil,həm də sosial xarakter  daşımasının  göstəricisidir.

        Apardığımız tədqiqatın məqsədi çənə sınıqlarının ortopedik və cərrahi müalicəsinin müxtəlif dövrlərində xəstələrdə yerli və ümumi qeyri-spesifik rezistentliyin  öyrənilməsi və posttravmatik ağırlaşmaların əmələ gəlməsinə səbəb olan amillərin araşdırılmasıdır.

        Material və metodlar.    Tədqiqat işi P.L.Şupik adına Ukrayna Milli Tibb Akademiyasının üz-çənə cərrahiyyə kafedrasının bazası-Kiyev şəhəri,12 № klinik xəstəxananın üz-çənə cərrahiyyə şöbəsində çənə sınığı diaqnozu olan 16-52 yaş arasında olan 56 xəstədə  aparılmışdır. Çənə sınığı diş sırasında yerləşmişdir (açıq sınıq). Xəstələr travmadan 2-4 gün sonra müraciət etmişlər.Göstərişə əsasən 12 xəstədə (müayinə olunan xəstələrin 21.4% ) ostesintez əməliyyatı icra olunmuşdur. Osteosintezə göstəriş diş sırasında şinalanma üçün kifayət qədər dişlərin olmaması,diş sırasıda periodontit xəstəliyi ilə müşaət olunan,laxlayan dişlərin olması,çənənin oynaq başının yerini dəyişmiş sınığı,interpozisiya -əzələ, vətər, sümük qəlpələri və digər yumşaq toxumaların fraqmentlər arasına yerdəyişməsi, çənələrin qapalı repozisiyası mümkün olmayan qəlpəli sınıqlar olmuşdur. Osteosintez üçün titan mini lövhələr və vintlərdən istifadə olunmuşdur. Medikomentoz müalicədə ümumi qəbul olunan antibakteriyal,ağız boşluğunun gigiyenası, simptomatik müalicə tətbiq edilmişdir. İltihabi ağırlaşmaların baş verməsinə görə xəstələr 2 qrupa bölünmüşdür. I qrup-30 xəstə, iltihabi ağırlaşma baş verməmişdir. II qrup -26 xəstə,posttravmatik dövrdə erkən və ya gecikmiş  iltihabi ağırlaşmalar.

        Yerli qeyri-spesifik rezistentliyin müayinələr üçün laborator analizlər hospitalizasiya zamanı (şinaların yerləşdirilməsindən 1-2 gün sonra),müalicənin 10-14 cü günü və xəstəxanadan çıxış zamanı (dişüstü şinaların çıxarılmasından əvvəl) götürülmüşdür. Ümumi rezistentliyin müayinəsi (faqositar aktivlik) xəstəxanaya qəbul və çıxış zamanlarında götürülmüşdür. Kontrol qrup 28 eyni yaşlı, sağlam insanlardan ibarətdir.

        Yerli rezistentliyin tədqiqi üçün xəstələrdə yaraqdan miqrasiya edən neytrofillərin funksional aktivliyi öyrənilmişdir. Materialların yığımı V.D.Dışlovun təklif etdiyi metoda uyğun götürülmüşdür. Qələvi fosfotazanın neytrofil leykositlərində yayılmasını daha geniş yayılmış metodla M.Q.Subiç modifikasiyası ilə öyrənilmişdir (4). Miqrasiya edən leykositlər və qələvi fosfotazanın aktivliyi sınıq xətti tərəfdə yanağın selikli qişasında təyin edilmişdir.

        Qələvi fosfotaza ilə sitokimyəvi reaksiyaların obyektiv qiymətləndirilməsi üçün Kaplow L.S. metodundan istifadə olundu. Neytrofillərin fermentativ aktivliyindən asılı olaraq 5 tipə ayırdıq: 0-Rəngsiz,1-sitoplazmanın zəif rənglənəsi, 2-sitoplazmanın az rənglənməsi, 3-sitoplazmanın nəzərə çarpan dərəcəli rənglənməsi, 4-sitoplazmanın çox rənglənməsi və nüvəyə diffuziya edən boya. Yaxmada hər tipə aid 100 neytrofil hesablanır və və hüceyrələrin sayı dəqiqləşdirilir. Bu say aid olunan tipin nömrəsinə vurulur və alınan nəticələr toplanır. Nəticələr şərti vahidlə göstərilir.

        Orqanizmin ümumi rezistentliyinin təyini üçün periferik qanda leykosit-lərin faqositar aktivliyi V.F.Çernuşenko və L.S.Koqosoviy metodu ilə təyin olundu (1978).

        Ağız boşluğunda alveol çıxıntısı üzərində (sınıq xətti və ya əməliyyat nahiyyəsində) selikli qişada iltihabın öyrənilməsi üçün Şiller-Pisarev probundan istifadə olundu.Alveolyar çıxıntıda  selikli qişa Lüqol məhlulu ilə işləndi.Rənglənmə intensivliyi ballarla qiymətləndirildi.

Rənglənmə yoxdur      -1 bal

Zəif rənglənmə            -2 bal

İntensiv rənglənmə     -3 bal

        Şiller-Pisarev probu obyektivləşdirmək məqsədi ilə rəqəmlərlə ifadə olundu. Svrakovun yod dəyər qiymətləndirilməsi.

Cüzi iltihabi prosesin  göstəricisi-                2.3 bala qədər.

Mülayim iltihabi prosesin göstəricisi-          2.67-.5.0 bal arası

İntensiv iltihabi prosesin göstəricisi-           5.33- 8.0 bala qədər

        Kontakt termometriya elektrotermometr TPEM-1 aparatı ilə aparılmışdır. Dəqiqlik göstəricisi 0.2C. Müayinə nahiyəsinə həmin aparatın qəbuledici sensoru toxundurmaqla termometriya aparıldı. Sensorun selikli qişaya kontakt müddəti 20 saniyə,təkrar yoxlamalar arasındakı vaxt 2-5 saniyə, ümumilikdə 3 dəfə yoxlama aparılaraq orta arifmotik rəqəm qeyd edilir. Temperatur ölçülməsi tədqiqat nahiyəsi ilə yanaşı sağlam nahiyədə də aparıldı. Kontakt termometriyanın əsasında patoloji ocaq üzərində qeydə alınan absolut göstərici deyil,simmetrik əks tərəfdən götürülən göstəricilərlə fərq qeydə alınır.

        Bütün alınan nəticələr riyazi olaraq Styudent kritriyaları ilə hesablandı. Göstərici dürüstlüyü p<0.05.

        Nəticələr və onların müzakirəsi:       Aparılan müayinələrin nəticələrinə görə I qrup çənə sınığı olan xəstələrdə müalicə dövründə orqanizmin rezistentlik göstəriciləri aşağıdakı kimi qeydə alınmışdır. Hospitalizasiya zamanı yanağın selikli qişasından miqrasiya edən neytrofillərin sayı sağlam insanlarda olan neytrofillərin sayından fərqli olaraq 20.0+- 1,4 vahid (p>0.05) mülayim dərəcədə artmışdır.Qələvi fosfotazanın aktivliyi 46.8+-2.0 şərti vahid (p>0.005) təşkil etmişdir.(Cədvəl N 1)

                  Hospitalizasiyadan 10-14 gün sonra xəstələrdə yanağın selikli qişasından emiqrasiya edən neytrofillərin sayı sağlam insanlarla müqayisədə nəzərə çarpan dərəcədə artmışdır.33.7+-1.5 (p<0.001),qələvi fosfotazanın aktivliyi 73.8+-2.6 ş.v təşkil etmişdir (p<0.001).Xəstəxanadan çıxış zamanı I qrup xəstələrdə (ağırlaş-mamış çənə sınıqlarında) yanağın selikli qişasından emiqrasiya edən neytrofillərin sayı aşağı düşərək normaya yaxınlaşmışdır (18.6+-1.1 p>0.05), qələvi fosfota-zanın aktivliyidə ona uyğun olaraq normaya yaxınlaşmışdır (40.7+-1.4 ş.v (p>0.05).

Cədvəl  № 1.

Çənə sınığı olan xəstələrdə müalicə dövründə (I qrup xəstələrdə ) yanağın selikli qişasından götürülən yaxmaların sitoloji və sitokimyəvi göstəriciləri.

Qeyd: p-dürüstlük fərqi nəzarət qrupu il müqayisədə

р₁-dürüstlük fərqi əvvəlki dövrlə müqayisədə

Beləliklə, göstəricilərə uyğun olaraq əsasən çənə sınıqlarının ağırlaşmamış formalarında  xəstələrdə yerli qeyri spesifik rezistentlik klinikadan çıxış zamanı normaya uyğun olur.

Cədvəl  № 2.

Çənə sınığı olan II qrup xəstələrdə  (ağırlaşmış çənə sınığı ) müalicə dövründə yanağın selikli qişasından götürülən yaxmaların sitoloji və sitokimyəvi göstəriciləri.

Müayinə olunan qruplar	Xəst. say	Müayinə vaxtı	Yanağın selikli qişasından imiqrasiya edən neytrofillərin sayı.    (100 -ə qədər hüceyrə)	Yanağın selikli qişasından imiqrasiya edən neytrofillərdə qələvi fosfotazanın aktivliyi.  (şərti vahid)
			M ± m	M ± m
II qrup	26	Hospitalizasiya vaxtı	24,7±1,2 р >0,001	47,5±1,6 р >0,001
		10-14 gün	47,5 ± 1,6 р <0,001 р1 <0,001	86.3±2,5 р <0,001 р1 <0,001
		Çıxış zamanı	41.2 ± 1,5 р >0,05 р1 <0,001	77.0±2,1 р >0,05 р1 <0,001
Kontrol qrup (sağlam insanlar)	27		16,8 ± 1,4	40,9±2,2

Qeyd: p-dürüstlük fərqi nəzarət qrupu il müqayisədə

р₁-dürüstlük fərqi əvvəlki dövrlə müqayisədə

                  II qrup müayinə olunanan xəstələr-xəstəxanadan çıxış zamanı müxtəlif posttravmatik ağırlaşmalarl baş verən xəstələr. 2-ci cədvələ uyğun olaraq hospitalizasiyanın ilk günlərindən etibarən yanağın selikli qişasından imiqrasiya edən neytrofillərin sayı sağlam insanlarla müqayisədə nəzərə çarpan dərəcədə artaraq (24.7+-1.2 p<0.001), qələvi fosfotazanın aktivliyi (47.5+-1.6 ş.v p<0.001) 10-14 gün sonra müayinə olunan xəstələrdə yanağın selikli qişasından emiqrasiya edən neytrofillərin sayı sağlam insanlarda və müalicənin əvvəlinən  fərqli olaraq əsaslı dərəcədə artaraq (47.5+-1.6 p<0.001),qələvi fosfotazanın aktivliyi 86.3+-2.5 ş.v təşkil etmişdir. II qrup xəstələrin xəstəxanadan çıxış zamanı müayinələrinin nəticəsi zamanı yanağın selikli qişasından emiqrasiya edən neytrofillərin say göstəriciləri yüksək səviyyədə qalır (41.2+-1.5 p<0.001), qələvi fosfotazanın aktivliyi (77.0+-2.1ş.v p<0.001) təşkil etmişdir.

II cədvəldə göstərilən göstəricılərə əsasən belə bir nəticəyə gəlirik ki, çənə sınığı olan II qrup xəstələrdə müalicə dövründə yerli qeyri spesifik rezistentlik aşağı düşmüş və  10-14 cü gündə yanağın selikli qişasından imiqrasiya edən neytrofillərin sayının artması,qələvi fosfotazının yüksək aktivliyi müşahidə olunmuşdur. Xəstəxanadan çıxış dövründə qeyd olunan göstəricilər normaya yaxınlaşmamış,normadan tamamilə fərqlənmişdir. Bu da müayinə olunan xəstələrdə yerli immunitetin aşağı olmasının təsdiqidir. Bu xəstələrdə göstəricilərin normadan fərqli olması yerli qeyri spesifik rezistentliyin faktorlarının aşağı olması ilə yanaşı selikli qişada və sümük ətrafında iltihab əlamətləri ilə də müşahidə olunmuşdur.

Müayinə olunan I və II qrup xəstələrdə ümumi qeyri spesifik rezistentliyin göstəriciləri də izlənildi.(Cədvəl N3, şək 4) I qrup xəstələrdə hospitalizasiya zamanı periferik qanda neytrofillərin faqositar aktivliyi sağlam insanlarla müqayisədə demək olar ki dəyişilməmiş: 72+-1.4% və 6.3+-0.3 vahid  (p>0.05), xəstəxanadan çıxış zamanı :73.7+-1.2 % və 6.5+-0.2 vahid  (p>0.05).II qrup xəstələrdə də hospitalizasiya zamanı periferik qanda neytrofillərin faqositar aktivliyi demək olar ki,dəyişilməmiş :73.6+-1.3 % və 6.2+-0.3 vahid (p<0.001), lakin, xəstəxanadan çıxış zamanı leykositlərin faqositar aktivlik dərəcəsi kifayət qədər aşağı düşmüşdür:61.9+-1.2 % və  5.0+-0.4 vahid (p<0.02).  

Cədvəl  № 3.

I və II qrup müayinə olunan xəstələrdə periferik qanda  leykositlərin faqositar aktivliyinin dəyişmə dinamikası.

Qeyd: p-dürüstlük fərqi sağlam insanlarla  müqayisədə

Sınıq xəttində iltihabi prosesin aşkarlanması məqsədi ilə Şiller-Pisarev probu tətbiq olundu.I qrup xəstələrdə hospitalizasiya zamanı Svrakovun yod dəyər qiymətləndirmə göstəricisı 6.4+-0.7 bal (intensiv iltihabi proses), II qrup xəstələrdə 6.8+-0.6 bal (intensiv iltihabi proses). Aparılan medikomentoz müalicənin 3-4 cü günündə  I qrup xəstələrdə 4.2+-0.4 bal (mülayim iltihabi proses),II qrup xəstələrdə isə 5.5+-0.3 bal (intensiv iltihabi proses). Müalicənin 6-7 ci günündə I qrup xəstələrdə 3.3+-0.7 bal(mülayim iltihabi proses), II qrup xəstələrdə isə 5.4+-0.8 bal (intensiv iltihabi proses). Müalicənin 9-10 cu günündə I qrup xəstələrdə Şiller-Pisarev probu göstəricisi 2.2+-0.6  bal (cüzi iltihabi proses), II qrupda isə 5.1+-0.4 bal (intensiv iltihabi proses) təşkil etmişdir.     

I və II qrup xəstələrdə alveolyar çıxıntının selikli qişasının sınıq xətti və əks tərəfdə aparılan kontakt termometriyanın göstəriciləri 4 cü cədvəldə öz əksinin tapmışdır. Hospitalizasiya zamanı I qrup xəstələrdə termoassimetriya yüksək göstəricilərlə müşahidə olunmuşdur: (1.6+-0.1C p<0.01),II qrup xəstələrdə də təxminən eyni göstəricələr qeydə alınmışdır: (1.7+-0.2C p<0.02). Müalicənin 3-4 cü günündə I qrup xəstələrdə (1.2+-0.2 C p<0.001), II qrup xəstələrdə (1.5+-0.1C p<0.01). Müalicənin 6-7 ci günündə I qrup xəstələrdə (0.9+-0.1C p<0.01),II qrup xəstələrdə (1.3+-0.2C p<0.01). Müalicənin 9-10 cu günündə I qrup xəstələrdə termoassimetriya göstəricilərı normaya yaxınıaşaraq (0.6+-0.2C p<0.05) təşkil etmiş, II qrup xəstələrdə isə nisbətən yuxarı göstəricilər (1.0+-0.2C p<0.01) qeydə alınmışdır.

 

       Şək.4. Neytrofil leykositlərinin faqositar aktivliyin müxtəlif mərhələlərdəki görünüşü.

 

Cədvəl  № 4.

Alveolyar çıxıntı üzərindəki selikli qişanın termoassimetriya göstəriciləri

Müşahidə qrupları	Say	Müayinə zamanı	∆ Т – Termoassimetriya ( ºС)
			M ± m	P
I qrup	26	Hospitalizasiya	1,6± 0,1	<0,001
		3 – 4cü gün	1,2 ± 0,2	< 0,001
		6 – 7ci gün	0,9 ± 0,1	<0,01
		9 – 10cu gün	0,6 ± 0,2	> 0,05
II qrup	24	Hospitalizasiya	1,7 ± 0,2	<0,001
		3 – 4cü gün	1,5 ± 0,1	<0,001
		6 – 7ci gün	1,3 ± 0,2	<0,001
		9 – 10cu gün	1,0 ± 0,2	<0,01
Sağlam insanlar	28	0,5 ± 0,1

Qeyd: p-dürüstlük fərqi sağlam insanlarla  müqayisədə

                            I qrup (ağırlaşmamış çənə sınıqları) müayinə olunan xəstələrdə dişüstü şınaların tətbiqi səbəbi ilə 63.3% gingivit müşahidə olundu.Bu ağırlaşma şinaların çıxarılmasından bir neçə gün sonra müdaxiləsiz bərpa olundu.Digər heç bir ağırlaşma bu qrupda qeydə alınmadı.

        II qrup bütün xəstələrdə gingivitlə yanaşı digər iltihabi ağırlaşma-posttravmatik osteomielit (2 xəstədə mental nahiyə, 24 xəstədə çənə bucağı nahiyə) qeydə alındı. 26 posttravmatik osteomielit xəstəsindən 7 (26.9%) sində hospitali-zasiya zamanı sınıq xəttində yerləşən diş çıxarıldı,digərlərində (73.1%) sınıq xəttində yerləşən diş müalicə dövründə (hospitalizasiyanın 11-23 cü günləri) çıxarıldı.1 xəstədə  hospitalizasiyadan 3 gün sonra titan mini lovhələrlə osteosintez əməliyyatı icra edildi. Bu xəstə müalicənin 14 cü günü xəstəxananı özbaşına tərk etdi və ambulator müalicə olundu. Əməliyyatın 12 ci günü dişüstü şinalar özü tərəfindən çıxarıldı və müalicə rejimini pozdu. Bütün II qrup xəstələrdə ağız boşliğunun gigiyenik vəziyyəti qeyri-kafi olaraq qiymətləndirilmişdir.

        Nəticə olaraq, bu laborator testlərin tətbiqi,yanağın selikli qişasından emiqrasiya edən neytrofillərin sayı və qələvi fosfotazanın aktivliyinin təyini, termoassim etriyanın ölçülməsi çənə sümüyündə iltihabi prosesin inkişafının proqnozlaşdırma testləri kimi qəbul edilə bilər.

                 Nəticə

        Aparılan tədqiqat işinin nəticələrinə əsasən çənə sınığı olan xəstələrdə yerli və ümumi qeyri spesifik rezistentliyin aşağı düşməsi müşahidə olunur və bu da öz növbəsində müxtəlif iltihabi proseslərin ,posttravmatik osteomielit və s kimi ağırlaşmalara səbəb ola bilir. Çənə sınıqları zamanı yerli və ümumi immunitetin aşağı düşməsi aparılan müalicənin taktikası (konservativ,cərrahi),medikomentoz müalicə, xəstələrin tam qidalanma rejiminin pozulması ilə əlaqələnmir.Əsas səbəb olaraq posttravmatik stressor vəziyyəti,ağız boşluğunun gigiyena qaydalarının pozulması,orqanizmin individual olaraq travmaya cavab reaksiyasının xüsusiyyətlərini göstərmək olar.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

1. Тимофєєв О.О. Щелепно-лицева хірургія. – Київ.: ВСВ "Медицина", 2011. – 752 с.

2.Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев. – издание 5-е (исправленное и дополненное) - 2012. - 1048 с.

3. Бутенко З.А., Глузман Д.Ф., Зак К.П., Филатова Р.С., Шляховенко В.А. Цитохимия и электронная микроскопия клеток крови и кроветворных органов. Киев, "Наукова думка", 1973 – 245 с.

4. Шубич М.Г., Нагоев Б.С. Щелочная фосфатаза лейкоцитов в норме и патологии. Москва, "Медицина", 1980 – 224 с.

5. Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С. Иммунологические исследования в клинике. Киев, "Здоров'я", 1978. – 159 с.