MÜLLER KANALININ ANOMALİYALARI

03-10-2017

      Müller axacağının anomaliyalarının ilk yazılı məlumatları XVI əsrə aiddir.Xəstəliyin populyasiyada yayılması barədə dəqiq məlumatın olmamasına səbəb yenidoğulmuşlarda bu patalogiyalara az diqqət edilməsi və ya ümumiyyətlə müəyyən olunmamasıdır (1,4). Bəzi müəllliflər  xəstəliyin 0,1-3.5% halda rast gəlinməsini, Grimbizis və əməkdaşları (2001) fertil yaş dövründə əhalinin 4.3% -də Müller anomaliyalarının təsadüf olunmasını göstərir (6,10).  Çox halda xəstəlik reproduktiv pozğulunqlar zamanı üzə çıxır (13). Belə ki, fertil qadınlarda bu anomaliyaların rast gəlmə tezliyi  bəzi müəlliflərə görə 1;200, 1; 600 nisbətində dəyişir və tədqiqatçıların fikrinə görə, bu göstərici coğrafi yerləşmədən asılı olaraq dəyişir (2,11). Müxtəlif inkişaf qüsurları olan 3000 qadın daxil edilmiş tədqiqatın nəticələrinə əsasən, fertil pozğnluqlar bu qadınların 3,6 % -də, hamiləliyin başa çatmaması 5-10 % -də tasadüf olunub (23). Digər tədqiqatda müəyyən olunub ki, uşaqlığın inkişaf anomaliyaları bir çox fəsadlara, o cümlədən 4 % halda sonsuzluq, 3-38 % halda düşük və vaxtından qabaq doğuşlara səbəb olur (11) .

      Qadın reproduktiv sisteminin düzgün inkişafı və daxili cinsiyyət sisteminin formalaşması müller axacağı və urogenital sinusun differensiasiyasına istiqamətlənmiş bir sıra dəqiq “təşkil olunmuş” əlaqələrdən asılıdır (7,9,12). Müller axarı (mezoderma) və urogenital sinus (endoderma) müxtəlif rüşeym səhifələrindən əmələ gəlməsinə baxmayaraq, onların inkişafı sıx bağlıdır. Qadın cinsiyyət strukturları paramezonefral axacaqlardan inkişaf edir, hansı ki, kişi orqanizmində reduksiyaya uğrayır. Paramezonefral axacaqlar sidik cinsiyət büküşünü örtən selomik epiteldən inkişaf edir ki, axacağın ön sahələri qarın boşluğuna açılır, bu gələcək uşaqlıq borularıdır.Müller axacağının əks sahələri kaudal istiqamətdə inkişaf edərək, ümumi dəliyə açılmaqla sidik-cinsiyyət sinusuna çatır. Müller axacağının formalaşması və ya onun inkişafının hamiləliyin 4-5 həftəlik müddətində dayanması uşaqlıq və uşaqlıq yolunun aplaziyasına (Roki tanski- Küster-Mayer sindromu) gətirib çıxarır. Normal inkişaf zamanı paramezonefral axacaqlar üç hissəyə bölünür, hansı ki, sonradan kranial-köndələn, orta çəp və kaudal köndələn kimi diferensiasiya olunur. Axacağın orta və aşağı hissələri orta müstəvidə yaxınlaşaraq sidik cinsiyyət sinusuna açılan bir kanalda birləşir (11,16). Axacağın bu hissələrindən hamiləliyin 10 cu həftəsində uşaqlıq və uşaqlıq yolunnun yuxarı hissəsi formalaşır. Paramezonefral axacaqların orta hissələrinin birləşməsinin pozulması simmetrik  qüsur pozğunluqları(uşaqlığın ikiləşməsi,iki buynuzlu uşaqlıq)  kimi özünü göstərir (20). Axacağın bir tərəfdən inkişaf etməməsi və birləşmənin pozulması qeyri simmetrik birləşmə pozğunluğu qüsurunun (rudimentar buynuzlu uşaqlıq) bir tərəfdən axacağın tamamilə olmaması bir buynuzlu uşaqlığın inkişafına gətirib çıxarır.Normal inkişaf edən paramezonefral axacaqların birləşməsi ilə müəyyən inkişaf mərhələsində uşaqlıq ikisəthli qalmaqla. Iki hemiboşluqdan ibarət olur və orta sagital arakəsmə ilə bölünərək, embrional inkişafın 20 ci həftəsində reqresiyaya uğrayır. Rezorbsiyanın pozulması mərhələsində arakəsmə və ya yəhərvarı uşaqlıq kimi anomaliyalar formalaşır (5,18). Paramezonefral axacaqdan uşaqlıq boruları, uşaqlıq və uşaqlıq yolunun yuxarı hissəsi formalaşır. Beləliklə, müller axacağının əsasının pozğunuqları zamanı uşaqlığın ageneziyası, axacağın natamam inkişafı zamanı hipoplastik, infantil və ya rudimentar uşaqlıq, axacaq birləşmələrinin patologiyası zamanı birləşmə pozğunluqları qüsuru, uşaqlıq daxili arakəsmənin reqresiyasının pozulması zamanı rezorbsiya pozğunluqları qüsuru formalaşır.Beləliklə,daxili  cinsiyyət üzvlərin anotomik anomaliyaları  müəyyən mərhələlərdə bu üzvlərin   inkişafının dayanamsı hesabına baş verir (10). Bəzən səbəb dəqiq oolmayaraq qalır, belə ki, genetik, uşaqlıq daxili və xarici amillər eləcə də teratogen amillərin(dietilbestrol və talidomid) rolunun olduğu qeyd edilir. Müller axacağının anomaliyaları  çox hallarda digər inkişaf qüsurları ilə müştərək rast gəlinir. Adətən bu sidik yollarının (20-25 %), mədə-bağırsaq sistemi (12%), skelet-əzələ sisteminin(10-12%), ürək, göz, eşitmə üzvlərinin (6%) xəstəlikləridir (22). Bir və iki buynuzlu uşaqlığı olan pasientlərin 80%-də böyrək aqeneziyası müşahidə olunur. Belə ki, bu anomaliyalar mezo-nefral və paramezonefral (müller) axacaq sisteminin inkişafı  ilə sıx əlaqəlidir.

      Uşaqlığın, uşaqlıq boynunun və uşaqlıq yolunun inkişaf anomaliyalarını klassifikasiyalaş-dırmaq üçün müntəzəm olaraq cəhdlər edilirdi. Belə ki, W.Tarry(1986) İ.Monie və L.Sigurdson (1958) eyni amanda Müllerin (1968) işləri əsasında kodlaşdırma sistemini təlkif etdi(16). MO kodu yaxşı inkişaf etmiş sistemdən xəbər verir.M1 və M2-müxtəlif anomaliya formalarını,M3-uşaqlıq və uşaqlıq yolunun total aplaziyasını göstərir.Simmetrik qüsurlar M;0, M;0 və ya M1;M1 və s. kimi kodlaşdırıla bilər (14, 20). Assimmettrrik qüsurlar isə məsələn M0;M1 kimi kodlaşdırılması mümükündür. Məsələ ondadır ki, müller sisteminin bütövlükdə zadalanməsi az təsadüf olunur (22, 23).

1988 ci ildə Amerika fertillik cəmiyyətində qadın reproduktiv sisteminin anomaliyalarının klassifikasiyası dərc olundu və anomaliyalar 7 sinifə bölündü (19).

I sinif. Seqmentar və ya tam aqeneziya və ya hipoplaziya. Uşaqlıq yolu, boynu, uşaqlıq cisminin dibinin, fallopi borularının ageneziyası və ya hipoplaziyası və onların müxtəlif müştərək rastgəlmələrinə təsadüf ounur. Ən çox təsadüf olunan Mayer–Rokitanski-Küster-Xauzer sindro-mudur.

II sinif. Bir buynuzlu uşaqlıq və rudimentar buynuzla uşaqlıq. Rudimentar buynuz olduğu halda bir buynuzlu uşaqlıq əlaqəli olub və ya olmaya bilər.”Əlaqə” rudimentar buynuzun əsas uşaqlığa davamı və “əlaqənin olmaması” uşaqlıqla əlaqənin olmaması anlamına gəlir.”Əlaqəli olmayan” qüsurlar rudimentar buynuzda endometrial sahənin olmaması ilə özünü büruzə verir.Bu qüsurlar böyrək və ya sidik axarlarının unilateral ageneziyası ilə müştərək rast gəlinir.

III sinif. İkili uşaqlıq. Uşaqlıq yolunun , uşaqlıq boynunun və uşaqlığın tam və hissəvi ikiləşməsi.

IV sinif. İki buynuzlu uşaqlıq-tam və hissəvi. Qüsurun tam forması zamanı uşaqlıq dib hissəsindən başlayaraq, daxili dəliyə qədər iki hissəyə bölünür.Hissəvi qüsur zamanı uşaqlıq yalnız dibdə iki hissəyə bölünür.

V sinif. Arakəsmə ilə uşaqlıq. Ortaarakəsmə ilə uşaqlıq boşluğu tam və ya hissəvi olaraq iki yerə bölünür.

VI sinif. Yəhərvari uşaqlıq.Uşaqlıq dibinin qismən (təqribən 1.5 sm) uşaqlıq boşluğuna qabarması müşahidə olunur.

VII sinif.Dietilbestrolun təsiri ilə yaranan anomaliyalar.Əsasən T şəkilli uşaqlıq boşluğu şəklində özünü büruzə verir.

Uterovaginal anomaliyalar

 I sinif. Müller kanalnn Disgeneziyası:

Uterus ve vagina ageneziyası olan MK disgeneziyası (MRKHS)

II sinif.  Müller kanalının vertikal  birləşmə pozğunluğu:

Transvers vaginal septum

 (uşaqlıq yolunu bağlayan  ve ya bağlamayan)

serviks ageneziyası

III sinif.  Müller kanalının lateral birləşmə pozğunluğu:

Uterus didelfus

Uterus septus

Uterus bikornus

 T şeklinde uterus Uterus unikornus

 IV sinif. Diger Lateral- Vertikal birləşmə pozğunluqları

      2005 ci ildə VCUAM klassifikasiyası təklif olundu-bu qadın cinsiyyət üzvlərinin adlarının ingilis dilində baş hərfləridir(uşaqlıq yolu-vagina, uşaqlıq boynu-cervix, uşaqlıq uterus, digər üsurlar-associated malformations).Bu klassifikasiya qüsurun morfoloji və anatomik pozğunluğunu göstərməklə qüsurun patogenezini əks elətdirməli idi. Lakin bu kodlaşdırma çox halda anlaşılmazlığa gətirib çıxarırdı. Məsələn.VO.CO,U4a,A#, M# şifrəsi hansı qüsurun kodudur deyə bəzi çətinliklər yaradırdı. Nəhayət, 2013 cü ildə Avropa reproduktoloqlar assosiasiyası və Avropa ginekoloqlar assosiasiyası  tərəfindən «The ESHRE-ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies» yeni klassifikasiya təklif olundu və(CONUTA kimi) təsdiq olundu (10).

       Texniki nailiyyətlərin xəstəliyin  diaqnostikanı asanlaşdırması hesabına bu anomaliyaların epidimiologiyası dəyişilib.  Belə ki,histerosalpinqoqrafiya zamanı-8-10%, histeroskopiya zamanı 2-3 % halda xəstəliyin aşkarlanması mümkün olur(8.20)Daxili cinsiyyət üzvləri inkişaf qüsurlarının xarakterinin dəqiq anlamlı olması diaqnostikanın dəqiqliyi və eləcə də bu patologiya ilə pasientlərin düzgün istiqamətləndirilmələrində böyük əhəmiyyət kəsb edir.Bu gün uşaqlıq anomaliyasının diaqnostika və kooreksiyasının böyük həcmdə təcrübəsi toplanmışdır.Rentgen, histerosalpinqo-qrafiyanın tətbiqi, kompyuter və maqnit rezonans tomoqrafiyanın, histeroskopiyanın, laparoskopi-yanın tətbiqi uşaqlıq anomaliyalarının dəqiq diaqnostikasına imkan verir. Bu patologiyaların müəyyən olunmasında əsas daha asan, ucuz  diaqnostika üsulu  ultasəs müayinəsi olaraq qalır.

       Mayer Roketanski-Küster Hauser(MRKH) sindromu (şəkil 1) müller kanalının embrioloji inkişafında meydana çıxan inkişaf anomaliyasıdır.Bu sindrom ilk dəfə 1829 cu ildə Mayer tərəfindən irəli sürülmüş, sonradan Rokitanski bənzər bir hadisəni qələmə vermiş, 1910 cu ildə sindromla ilgili yazı dərc etmiş və Hauser 1961 ci ildə Mayer Rokitanski Kuster adını vermiş, sonralar Hauser adı da əlavə olunmuşdur.Bu sindromda uşaqlıq yolu urogenital kanaldan əsasını götürərək bir çuxur şəklində özünü büruzə verir ya da heç olmur.

 Şəkil 1. Hipoplaziya

Xəstəliyin diaqnostikası,  ultrasəs müayinəsi, magnit rezonans müayinəsi bəzi halarda diaqnostik laparoskopiya ilə aparlır.Müalicədə iki məqsəd güdülür.İlk olaraq  cərrahi və ya qeyri cərrahi  yolla cinsi əlaqə üçün uşaqlıq yolu formalaşdrlması və yardımçı texnologiyaların köməyi ilə müller ageneziyası olan qadınlarda öz genetik əlamətləri ilə uşaq sahibi olmaq imkanı vere bilmekdir.

 Şəkil 2.   uterus Didelfus Embrional                         

inkişafın erkən mərhələlərində Parame-zonefral (müller) axarlarınınn natamam birləşməsi ilə uşaqlıq və ya onun cisminin   ikiləşməsi ilə xarakterizə olunur(şəkil 2). Axarların tam birləşməsi  nəticəsində isə  ikili uşaqlığı olan qadında bir və ya iki uşaqlıq boynu və iki uşaqlıq yolu ola bilər. 

Şəkil 3.

İki buynuzlu uşaqlıq (şəkil 3) uşaqlığın boşluğunun iki hissəyə (buynuza) ayrılaraq,   uşaqlığın aşağı hissərlərində birləşməsidir. İki buynuzlu uşaqlıq özünü dismenorreya, anomal uşaqlıq qanaxmaları, hamiləliyin başa çatmaması və sonsuzluq kimi özünü büruzə verir. Hmiləlik və doğuş yüksək riskin olmasına baxmayaraq mümkündür.

 şəkil 4.  

Uşaqlıq daxili arakəsmə  Müller kanalının anomaliyaları arasında ən çox rast gəlinəni olub uşaqlıq boşluğunun arakəsmə ilə ayrılmasıdır. Uşaqlıq daxili arakəsmə alqodismenorreya, uşaqlıq qanaxması, hamiləliyin başa çatmaması və sonsuzluq ilə özünü büruzə verir. Müalicə olunmadığı halda 40-80% halda düşüklər baş verirsə, cərrahi histeroskopiyanın tətbiqindən sonra  90% halda hamiləliyin müvəffəqiyətli sonluğu ilə nəticələnir (21,23).

Yəhərvarı uşaqlıq (şəkil 5) uşaqlıq dibindən miometriumun  boşluğa doğru hissəvi qabarmasıdır.Adətən ultrasəs müayinəsi, histeroskopiya MRT müayinəsi zamanı təsadüfən müəyyən olunur.  Embriogenez prosesnidə hamiləliyin 10-14 cü həftələrində mezonefral axarların birləşməsi nəticəsində əmələ gəlir. Embrional inkişaf dövründə uşaqlıq boşliğu sagital arakəsmə ilə iki hissəyə bölünən uşaqlıq uşaqlıq yolu  boşluğu kimi özünü göstərir. Normada  doğuşa yaxın müddətdə  döldə arakəsmə tədricən sorulur və əvvəl iki buynuzlu formada olan uşaqlıq əvvəl

Şəkil 5.

yəhərvarı forma alır sonra normal tək boşluqlu uşaqlıq formasında formalaşır. Prosesin sonadək formalaşmaması zamanı uşaqlığın dibi nahiyəsindəki qabarıqlıq qalmaqla yəhərvarı uşaqlığıa gətirib çıxarır. Uşaqlıq anomaliyalarının 23%-də yəhərvarı uşaqlıqğa rast gəlinir (3, 9). Patologiyanın daha qabarıq formalarında hamiləliyin özbaşına pozulması 30%, dölün kondələn vəziyyətləri 30-40% halda, çanaq gəlişləri-25-35 %halda rast gəlinir (13, 20).

 şəkil 6.

Dietilbestrol təsirindən yaranan T şəkilli uşaqlıq boşluğu anomaliyaları (şəkil 6) bir zamanlar düşüklərin qarşısını almaq üçün təyin edilən estrogen qəbul etmiş hamilələrin qız uşaqlarında rast gəlinməyə başlandı. Bu tip anomaliya hipoplastik serviks, hipoplastik uterus kimi özünü göstərir. Sonsuzliq, ektopik hamiləlik, spontan düşük, vaxtından qabaq doğuşlara gətirib çıxarır(5,7). Müalicə prinsipi hər bir anomaliya formasəna uyğun olaraq dəyişir.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Saygili-Yilmaz E.S., Erman-Akar M., Bayar D., et al.,Septate uterus with a double cervixand longitudinal vaginal septum. J Reprod Med2004; 49:833–836

2. Patton P.E., Novy M.J., Lee D.M., Hickok L.R. The diagnosisand reproductive outcome after surgicaltreatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol2004; 190:1669–1675.

3. Brownand S.J., Badawy Z.A., “A mullerian duct anomaly not included in the classification system by the American Case Reports in Obstetrics and Gynecology 3 Society for Reproductive Medicine,” Case Reports in Obstetricsand Gynecology, vol. 2013,Article ID 569480, 3 pages, 2013.

4. Patton P. E., Novy M. J., Lee D. M., Hickok L. R., “The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatmen of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum,” The American Journal of Obstetrics and Gynecology,vol. 190, no. 6, pp. 1669–1678, 2004.

5. RibeiroS.C., Yamakami L.Y. S., Tormena R.A., et al., “Septate uterus with cervical duplication and longitudinal vaginal septum,”Revista da Associacё˜ao Mґedica Brasileira, vol. 56, no. 2, pp. 2M.

6.Sugiura-Ogasawara, Y. Ozaki, and N. Suzumori, “MЁullerian anomalies and recurrent miscarriage,” Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, vol. 25, no. 4, pp. 293–298, 2013.

7. Celik N. Y. and Mulayim B., “A mullerian anomaly “without classification”: septate uterus with double cervix and longitudinal vaginal septum, ” Taiwanese Journal ofObstetrics andGynecology, vol. 51, no. 4, pp. 649–650, 2012.

8. Tomazevic T, Ban-Frangez H, Ribic-Pucelj M, et al., Small uterine septum is an important risk variable for preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 135:154–157.

9.Oppelt P, Renner S.P., Brucker S., et al.,The VCUAM (Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation) classification: anew classification for genital malformations. Fertil Steril. 2005;84:1493–1497.

10. Grimbizis G.F., Gordts S., Di. Spiezio Sardo A., et al., The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod. 2013;28:2032-44.

11. Oppelt P.G., Lermann J., Strick R., et al.,Malformationsin a cohort of 284 women with Mayer-Rokitansky-Küster-Hausersyn-drome (MRKH).Reprod Biol Endocrinol. 2012;10:57.

12. Morcel K, Camborieux L, Guerrier D. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH) syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:

13. J Lolis D.E., Paschopoulos M., Makrydimas G., et al., Reproductive outcome after strassman metroplasty inwomen with a bicornuate uterus. Reprod Med. 2005;50:297-301.

14. Aytekin TOKMAK, Esma SARIKAYA Mülleryan Kanal Anomalileri Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2014, 83-88.

15..Acien, P, Acien, M. Sanchez-Ferrer, M. Complex malformations of the female Genital tract. New types and Revision of classification. Hum Reprod 2004; 19:2377.

16. Musich, JR, Behrman, SJ. Obstetric outcome before and after metroplasty in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 1978; 52:63.

17.Maclaughlin DT & Donahoe PK. Sex determination and differentiation. N Engl J Med 2004; 350(4): 367–378. opez AG, Fryns J.P., Devriendt K: MURCS association with duplicated thumb. Clin Genet. 2002, 61: 308-309. 10.1034/j.1399-0004.2002.610412.

18. Behera M, Couchman G, Walmer D, Price TM: Mullerian agenesis and thrombocytopenia absent radius syndrome: a case report and review of syndromes associated with Mullerian agenesis. Obstet Gynecol Surv. 2005, 60: 453-461. 10.109

19. Kula S, Saygili A, Tunaoglu FS, Olgunturk R: Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome associated with pulmonary stenosis. Acta Paediatr. 2004, 93: 570-572.  

20. Shulman M LG, LP: Tetralogy of Fallot, imperforate anus, and Mullerian, renal, and cervical spine (MURCS) anomalies in a 15-year-old girl. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002, 15: 231-233.  

21. Morcel K, Guerrier D, Watrin T, et al.,The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome: clinical description and genetics. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37:539-536.

22.Morcel K, Watrin T, Pasquier L, et al.,Utero-vaginal aplasia (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome) associated with deletions in known DiGeorge or DiGeorge-like loci. Orphanet J Rare Dis. 2011; Mar 15;6(1):9.

23. Morcel K, Dallapiccola B, Pasquiejr L, et al., Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Eur J Hum Genet 2012; 20(2).