UŞAQLIQ BOYNU XƏRÇƏNGİ: EPİDEMİOLOJİ VƏ KLİNİK XÜSUSİYYƏTLƏRİ

24-02-2017

Reproduktiv yaşda olan cavan qadınlarda uşaqlıq boynu xəstəliklərinin tezliyinin proqressiv artması müasir tibbin mühüm problemlərindən biridir. Uşaqlıq boynu xərçəngi (UBX) qadınların bədxassəli şişlərlə xəstələnmənin strukturunda ən geniş yayılmış xərçəng formalarından biridir. UBX dünyada hər 2 dəqiqədə bir qadının ölümünə səbəb olur. Ümumdünya səhiyyə təşkilatının (ÜST) məlumatına görə dünyada onkoloji xəstəliklər yayılma tezliyinə görə II yeri tutur. Xərçənglə əlaqədar ölüm göstəricilərinə görə İEOÖ (inkişaf etməkdə olan) arasında I yeri tutur. 2012-ci ildə dünya üzrə 14,1 milyon xərçəng xəstəsi qeydə alınıb, bunlardan 7,4 milyonu kişi, 6,7 milyon nəfəri qadın olmusdur 2035 –ci ilədək bu göstəricinin 24 milyona çatacağı gözlənilir (world cancer reserch fond international 2015). Avropada hər il 50000, dünyada 500000 qadına UBX diaqnozu qoyulur (32). 2012-ci ildə qeydə alınan 14,1 milyon xəstənin arasında UBX 528000 olaraq ümumi strukturda 3,7% təşkil  etmişdir və VII yeri tutmuşdur, bu  ildə xəstəlikdən ölüm göstəricisi 274,9 min nəfər olmuşdur. Qadın cinsiyyət  orqanlari bədxassəli şişləri arasında UBX I yeri , II yeri uşaqlıq cismi, III yeri yumurtalıqların xərçəngi tutur (2). ABŞ-da 2015-ci ildə UBX ilə qeydə alınan xəstələrin sayı 12900 nəfər olmuşdur ki, bu bütün bədxassəli şişlərin 0,8%-ni təşkil edir (SEER). Bu xəstəlik daha çox az və orta inkişaf etmiş ölkələrdə yayılmışdır.Əksər hallarda UBX  İEOÖ- də yüksək tezlikdə rast gəlinir. Bu ölkələrdə qadınlarda bədxassəli şişlərlə xəstələn-mənin ümumi strukturunda UBX- nin payı 15% təşkil etdiyi halda, inkişaf etmiş ölkələrdə (İEÖ) cəmi 4,4%-dir. Xəstələrin 80%-i,ölüm göstəricilərinin 88%-i az və orta inkişaf etmiş ölkələrin payına düşür (3). Xəstəlik daha çox Latın Amerikası, Karib dənizi, Şərqi və Cənubi Afrika , Cənubi və Cənub Şərqi Asiya ölkələrində rast gəlinir. Şimali Amerika və Avropada bu xəstəlik aşağı tezlikdə rast gəlinir (100000 qadından 14-də), Çin və Qərbi Asiyada da bu göstəricilər aşağıdır. Son 30 ildə xəstələnmə və ölüm göstəriciləri bir sıra ölkələrdə azalmışdır və dünya üzrə azalma templəri ildə 1,6%-ə qədərdir (4). Azərbaycanda UBX qadınlar arasında bədxassəli şişlərlə xəstələnmənin strukturunda 7,6 %- lə süd vəzi və mədə xərçəngindən sonra 3- cü yeri tutmuş, qadın əhalisinin hər 100.000 nəfərinə xəstələnmənin intensivlik və dünya standartı ilə standartlaşdırılmış göstəriciləri müvafiq olaraq 4,73 və 5,47 təşkil etmişdir (1).  Yaş qrupları arasında aparılan retrospektiv analiz göstərir ki, yuxarı yaş qruplarında UBX ilə xəstələnmə göstəriciləri aşağı düşsə də aşağı yaş qruplarında yüksəlib və  45-55 yaş arasında olan qadınlarda daha tez-tez rast gəlinir (5). UBX ilə xəstələnmədə orta yaş 57,4 yaş hesab olunur. Ümumi 5 illik yaşama göstəricisi mikroinvaziv və preinvaziv UBX-də I mərhələdə 98%, II mərhələdə 94,9%, III mərhələdə 53,5%, IV mərhələdə 22,9% təşkil edir (6). Avropada hər il 25000, dünyada 250000 qadın bu xəstəlikdən dünyasını dəyişir. Xəstələnmə və ölüm göstəriciləri müxtəlif ölkələrdə cox fərqlidir (6). Bu sosial iqtisadi faktorlar, milli ənənələr, əhalinin təhsil səviyyəsi, səhiyyə sisteminin inkişafı, skrininq proqramlarının aparılması ilə əlaqəlidir (7). UBX-nin proqnozu xəstəliyin mərhələsindən, aparılan müalicə və bir sıra başqa amillərdən asılıdır (8). Xüsusi epidemioloji tədqiqatlar xəstəliyin yaranması üçün genetik və modifikasiyaedici faktorların rol oynadığını göstərir. Modifikasiyaedici faktorlar endogen və ekzogen olmaqla 2 yerə bölünür. Endogen faktorlara hormonal disbalans, yaş, trofik dəyişikliklər aiddir. Müşahidələr göstərir ki, şiş prossesinin yaranması üçün endogen faktorların təsiri yetərli deyil. Uşaqlıq boynunda patoloji prossesin yaranması üçün ekzogen faktorlar mühüm rol oynayır. Məlum olduğu kimi uşaqlıq boynu baryer orqanlara aiddir hansıki tez-tez xarici mühitin zədələyici təsirlərinə məruz qalır. Müasir epidemioloji tədqiqatlar nəticəsində müəyyən edilib ki, servikal epiteldə displastik və neoplastik dəyişikliklər yaradan risk faktorlarına erkən cinsi inkişaf, erkən menarxe (12 yaşadək), cinsi həyatın erkən başlanması (14-18 yaş), erkən yaşda ilk hamiləlik (18 yaşadək), tez-tez təkrarlanan abortlar, cinsi partnyorun tez-tez dəyişdirilməsi aiddir. Cinsi həyatın erkən başlanması ilə UBX arasındakı əlaqə ekto və ekzo serviksin quruluş xüsusiyyətləri ilə əlaqədardır. Silindrik və çoxqatlı epitel toxuması arasındakı sahəyə transformasiya zonası deyilir normada cinsi inkişafa qədər bu zona ektoserviksdə yerləşir və bu sahədə neoplastik dəyişikliklər tez tez yarandığı üçün təhlükəli zona hesab edilir. 18 yaşadək olan dövrlərdə bu sahə kanserogen və kokanserogen təsirlərə qarşı həssas olur. V.İ.Novik (2008) fikrinə görə  cinsi partnyorun tez tez dəyişdirilməsi ilə UBX arasında əlaqə vardır, bu halda HPV ilə yoluxma və nəticədə uşaqlıq boynunda bədxassəli yenitörəmələrin əmələ gəlməsinə səbəb olur. Siqaretçəkmə ilə bu xəstəlik arasında birbaşa əlaqə müəyyən edilmişdir. Belə ki, UBXolan və siqaretçəkən qadınların servikal epiteli və seliyində ko-kanserogen olan nikotin aşkar edilmişdir. İntensiv siqaretçəkmə zamanı immunitetin zəifləməsi nəticəsində orqanizm infeksion agentlərin təsirinə həssas olur. UBX olan xəstələrdə abort və doğuşların sayının çox olması müəyyən edilmişdir (9). Ümumdünya səhiyyə təşkilatı (ÜST) (2000) məlumatına görə oral kontraseptivlərdən uzun müddətli istifadə CİN -in mikroinvaziv xərçəngə keçmə ehtimalını yüksəldir. V.Berral tərəfindən aparılan tədqiqatlar bu hipotezi təsdiqlədi. Məlumdur ki, uşaqlıq boynu  selikli qişasında displastik dəyişikliklər yaradan fon prosseslər əksər hallarda infeksion agentlərdən asılıdır. İnvaziv uşaqlıq boynu xərçəngi  daşıyıcısı olan qadınlarda qeyri spesifik mikrofloranın trixomonaz və bakterial vaginozun aşkar edilmə tezliyi yüksəkdir (11). Bu təsirə misal olaraq Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia traxomatis, sadə Herpes virusu 2, Sitomeqalovirus və HPV –ni  göstərmək olar (12). Uzun müddətli tədqiqatlar UBX- nin kanserogenezinə Herpes virus infeksiyasının  təsirinə dair məlumatlara hal hazırki dövrdə birmənalı olaraq cavab verməyə imkan vermir. Bu virusun UBX- nin yaranması üçün sərbəst və ya müştərək risk amili olduğu sübut olunmamışdır.V.İ.Novik-in fikrinə görə Herpes virusu bakteriyalarla birlikdə uşaqlıq boynu neoplaziyalarının  və uşaqlıq boynu xərçənginin kanserogenezinin kofaktoru ola bilər. Aparılmış digər tədqiqatların nəticələrinə görə Herpes virus infeksiyası HPV ilə birlikdə assosasiya olunduqda uşaqlıq boynu xərçənginin yaranma risqi 2-4 dəfə yüksəlmiş olur. Servikal intraepitelial neoplaziyalı qadınlarda sağlam qadınlarla müqayisədə daha tez tez Gardnerella vaginalis, Candida species, Mycoplasma hominis və Chlamydia trachomatis rast gəlinir. Ədəbiyyat məlumatlarına görə yuxarıda qeyd etdiyimiz infeksiyalardan rast gəlinən qadınların 28%-də  hüceyrə atipiyası rast gəlinir. Bakterial vaginozla servikal intraepitelial neoplaziyaların assosiasiyasını onunla izah etmək olar ki, bakteriyalar nitrozaminlər sintez edirlər hansıki prosesə HPV infeksiyası qoşulduqdabirlikdə neoplastik transformasiyanın kofaktoruna çevrilirlər. Diaqnostik olaraq sübut olunub ki,uşaqlıq boynu xərçəngi olan xəstələrin sağlam şəxslərlə müqayisədə xlamidiya infeksiyasının rastgəlmə tezliyi 2 dəfədən çoxdur (13). Servikal epitelin infeksiyalaşmış hüceyrələrinin böyümə və apoptoz potensiyası arasındakı balansın pozulması HPV infeksiyası və xlamidiyanın təsirini əsaslandırır hansıki bu infeksiyaların fonunda displaziya və UBX yaranır (14). Anamnezdə genital infeksiyanın tezliyinin yüksəlməsi və onun persistensiyası uşaqlıq boynunda fon prosseslərin residivinin əmələ gəlməsində dolayısı ilə rolunu göstərir (15). UBX olan xəstələrin 99,7%-də HPV-DNT-si aşkar edilir. 1980-90-cı illərdə HPV virusu iləbu xəstəlik arasında əlaqə təsdiq edilmişdir. Uşaqlıq boynunda displaziya və karsinogenezini başladan hadisə ehtimal ki, HPV infeksiyasıdır. Belə qəbul olunur ki, bütün UBX halları HPV infeksiyası ilə əlaqəlidir, lakin qadın HPV daşıyıcılarının əksəriyyətində  heç də həmişə xəstəlik inkişaf etmir. HPV infeksiyası yüksək risk faktoru olsa da xəstəliyin  inkişafı üçün digər risk faktorlarının olması da mütləqdir (16). Skvamoz servikal xərçəngli xəstələrin 99%-də HPV infeksiyası müəyyən edilmişdir (17). 2008-ci ildə H.Hausen HPV ilə uşaqlıq boynu xərçəngi  arasında əlaqəni təsdiq edib. Bu əlaqə displaziyanın qarşısını almaq üçün aparılan tədbirlər siyahısına bakteriya və virus infeksiyasının profilaktikasının daxil edilməsinin vacib olduğunu göstərir (18). HPV-nin 100-dən çox tipi vardır. Qadınların 10050-si HPV-yə yoluxur bunlardan 50%-i onkogen HPV tipidir. HPV infeksiyalarının bir çoxu immun sistem tərəfindən yox edilir. Onkogen HPV tipləri tərəfindən törədilən infeksiya keçməzsə UBX yarana bilər. Xərçəng yaradan HPV tipləri aşağı və yüksək riskli olmaqla 2 qrupa bölünür:yüksək risqlilər-16, 18, 31, 45; aşağı risklilər–33, 39, 51, 52, 56, 58, 59 və 68. Dünya üzrə UBX yaradan əsas HPV tipləri 16 və 18 hesab edilir (19). Bu xəstələrdə ölkələr üzrə dəyişiklik göstərməklə 71% hallarda HPV 16 və 18 aşkar edilir (20). HPV 16 və 18 dünya ölkələri arasında müəyyən edilməsinin faizlə nisbəti aşağıdakı kimidir: Şimali Amerika və Avropada 69,8% və 14,6%, Cənubi və Orta Amerikada 57% və 12,6%, Şimali Afrikada 67,6% və 17%, Cənubi Asiyada 52,5% və 25,7% olaraq bilinir (21).

UBX- nin profilaktikası bu xəstəliyi yaradan risk amillərini , uşaqlıq boynu xəstəliklərinin və  displaziyaların vaxtında müəyyən edilib müalicə olunmasından ibarətdir və müasir klinik onkolojiyanın ən aktual problemlərindən biridir. Uşaqlıq boynu xərçəngi yenitörəmələrin az görülən nozoloji formalarındandır ki, populyasiyon skrininqin aparılma tələblərinin hamısını ödəyir. Bu xəstəlik geniş yayılıb və müasir səhiyyənin  vacib problemlərindən biridir. Dəqiq anlaşılan preklinik fazanın olması uzun müddət davam edən inkişaf diaqnozun verifikasiyası üçün gələcəkdə imkanlar yaradır. Skrininq vastəsilə uşaqlıq boynu xərçəngönü prosseslərinin aşkarlanması nəticəsində xəstəliyin  rastgəlmə tezliyi xeyli azala bilər. Papanikolaunun 40-cı illərdə apardığı tədqiqatlarda sübut olunub ki,sitoloji müayinə vastəsilə  xərçəngönü (displaziya) və başlanğıc preklinik  uşaqlıq boynu xərçəngi (Cr-in situ ) aşkar etmək olur (22). Pap yaxması servikal vaginal nahiyyənin sitoloji müayinə metodudur. Tarixən UBX- nin skrininqi II-li profilaktika metodu olub uşaqlıq boynu  səthindən sitoloji yaxmaların götürülməsi vastəsilə aparılır. Əgər yaxmada atipik hüceyrələr aşkar edilərsə bu qadınlarda kolposkopiya və cərrahi biopsiya  aparılır. Bundan əlavə skrininq vizual baxış və sirkə turşusu testi ilə, HPV DNT-sinin təyini ilə də aparıla bilər. Aşkar edilmiş prosseslərin müalicəsi isə  ablasiya (krioterapiya və soyuq koaqulyasiya) və elektrokonizasiya vastəsilə aparılır. UBX- nin I-li profilaktikasına isə vaksinasiya aiddir. Hal hazırda HPV 16-cı tipinə qarşı monovalent, HPV 16 və 18-ci tipinə qarşı bivalent, HPV 6, 11, 16 və 18-ə qarşı kvadrivalent peyvəndlərdən istifadə olunur. HPV 16 və 18-ə qarşı bivalent və kvadrivalent peyvəndlərin qoruyuculuğu 90%-dən çoxdur, kvadrivalent peyvəndin 100% qoruyucu təsirinin olduğunu bir çox tədqiqatlar sübut edib (23). Skrininqin effektivlik göstəricisi: xəstələnmə gostəricilərinin xüsusilə ölüm göstəricilərinin, xəstəliyin strukturunun dəyişilməsi erkən və ya axrıncı mərhələdə aşkar edilməsidir. Ədəbiyyat analizi göstərir ki, düzgün təşkil edilmiş və yetərli dərəcədə geniş aparılan skrininqin effektivliyi yüksəkdir. Skrininqin aparılma tezliyi müxtəlif ölkələrdə fərqlidir: Niderlandda sitoloji skrininq 6 illik intervalla, Finlandiyada 5 il, İsveçrədə 4 il, Danimarkada  3 il, İslandiya və Çində 2-3 ildir . Hesablamalara görə skrininqlər arasında interval 1-2 il ola bilər (24). Amerika xərçəng cəmiyyəti(American Cancer Sosiety) aşağı və yüksək qruplarda müayinə tezliyini fərqli şəkildə göstərməklə yüksək risqli qrupda  ilk yaxma neqativ belə olsa ildə bir dəfə müayinənin olmasını müvafiq hesab edir (25). Skrininq keçmiş qadın populyasiyası aşağı risqli populyasiya hesab olunur, bu qadınlarda xərçəngin  aşkar edilmə risqi 5 dəfə azdır,ölüm göstəricisi isə 10 dəfə azdır. Bu məlumatlarda belə nəticə çıxarmaq olar ki, skrininqin effektivliyi onun aparılma tezliyini artırmaqla deyil müayinələrdən keçməmiş qadınların cəlb edilməsindən  asılıdır. Sitoloji skrininqin vacib və aktual faktoru aşkar edilmiş xəstələrin adekvat müayinə və müalicəsidir. Skrininqin baza sisteminə yüksək risqli xəstələrin  individual  profilaktikasını bahalı lakin daha həssas müayinə metodlarının (molekulyar bioloji müayinələr, HPV DNT-sinin təyini) daxil etmək olar. Skrininq vastəsilə uçaqlıq boynu  xərçəngönü xəstəliklərinin, UBX- nin erkən aşkar edilməsi nəticəsində müalicə müddətini azaltmaq,əlilliyin yaranmasını və ölüm göstəricilərini və s. aşağı salmaq olar (26).

UBX xərçəngönü xəstəliklər fonunda meydana gəlir.Məlum olduğu kimi bir çox hallarda xəstəliyin  inkişafını epiteldaxili atipik dəyişikliklər yaradır və servikal intraepitelial neoplaziyalar adlanır (CİN) və 3 mərhələyə bölünür: CİN I-zəif displaziyalar, CİN II- mülayim displaziyalar, CİN III-kəskin displaziya və ya carsinoma in situ (27). İnvaziv uşaqlıq boynu xərçəngi  70-80% səthi epitel hüceyrəli Cr,10-20% adenokarsinoma, 10% aşağı differensasiyalı Cr,11% hallarda digər növləri müşahidə edilir (28).

Displaziya və perinvaziv xərçəngin patoqnomonik klinik əlamətləri olmur və diaqnoz morfoloji olaraq təsdiqlənir. Preinvaziv UBX displaziya fonunda dəyişilmiş uşaqlıq boynunun histoloji müayinəsi zamanı aşkar edilə bilər (29). İnvaziya irəlilədikcə klinik əlamətlər aşkar görünür. Erkən mərhələdə uşaqlıq boynunda kontakt qanaxma, qara qırmızı qabarmalar olur. Orta dərəcədə irəliləmiş olduqda iştah azlığı, çəkinin itirilməsi, halsızlıq, bel,çanaq və ayaqlarda olan ağrılar, ayaqlarda şişkinlik müşahidə edilir. Xəstəliyin irəliləyən mərhələlərində uşaqlıq yolundan qanaxma, sidik və ya nəcis gəlməsi, metastazla əlaqəli sümük sınıqları, intramenstural qanaxma, cinsi əlaqədən sonra qanaxma, təkrarlayan sistit, bel ağrısı, obstruktiv uropatiya, bağırsaq obstruksiyası, ciddi anemiya və kaxeksiya müşahidə edilir (30). UBX- nin sonrakı irəliləyən mərhələlərində qanama , pis iyli ifrazatla birlikdə uşaqlıq boynunun göbələkşəkilli və ya kələmə bənzəyən və ya öz normal formasını tamamilə itirmiş şəkildə görünür. İnvaziya artdıqca uşaqlıq yolu, parametrium ,sidik kisəsi və düz bağırasq tutulur. Sidik kanallarının tutulması nəticəsində hidronefroz və böyrək çatışmazlığı yaranır. Paraaortal limfa düyünlərinə Mts zamanı şişin onurğa sütunu sinir köklərini sıxması nəticəsində bel, ayaq və kürək ağrıları meydana gəlir. Qan və limfa damarlarının sıxılması nəticəsində ayaqlarda ödem yaranır. Bu xəstəlik zamanı uzaq metastazlar bir qədər gec müşahidə edilir, əsasən paraaortik limfa düyünləri, ağciyər, qaraciyər və digər orqanlara yayılır. Residiv və metastaz vermiş uşaqlıq boynu xərçənginin proqnozu qeyri-qənaətbəxşdir 1 illik yaşama göstəricisi 10-15% təşkil edir. Buna görə də residivlərin erkən diaqnostikası mühüm əhmiyyət kəsb edir (31). Yuxarıda qeyd edilənlər uşaqlıq boynu xərçənginin mühüm tibbi və sosial problem olduğunu göstərir və bunu nəzərə alaraq xəstəliyin erkən diaqnostikası və müalicəsi müasir onkologiyanın vacib istiqamətlərindən biridir.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Qazıyev A.Y. Azərbaycanda bədxassəli şişlərin epidemiologiyası, tibbi, demoqrofik və sosial- iqtisadi aspektləri. Bakı, 2005, 412 səh.
2.Ferlou İ, Soerjomataram İ, Ervik M, Dikshit R, Esers and  others 2013. GLOBOCAN 2012 VI, Cancer İncidence and Mortality Worldwide: IARC cancer Base № 11. International Agency for research on Cancer. Lyon, France.
3.Artyn M. Castellsague X, Sanjose S, et al., and others 2011. “World wite Burden of Cervical Concer in 2008”. Annaly of oncology 22(12): 2675-86 [Pubmed].
4.Forowzanafar M.H, Foreman K. I, et al., and others 2011. “Breast and Cervical Cancer in 187 countries between 1980 and 2010. A Systematic Analysis. “The Lancet 378 (9801) 1461-84.
5.Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность) //2005.-256 с.
6.Новик В.И., Сафлонникова Н.Р., Урмангеева А.Ф. и др. Пути повышения  еффективности цитологического скрининга рака шейки матки. //Материалы всеросийского симпозиума.// Новые информационные технологии в онкологической статистике, 2001. с.195-197
7.Чиссов В.И, Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1999году (заболеваемость и смертность)., 2000.
8.Berrino F,  Cappoca R, Estive İ et al. Survival of Cancer Patients in Europe: the Eurocare-2 Study//IARC.Scc Publ. № 151.-Lyon, 1999.
9.Overview: Cervical Cancer. What Causes cancer of the Cervix? American Cancer Society (2006-11-30) Retrieved on 2007-12-02.
10.Куперт А.Ф. Механизмы развития псевдоэрозии шейки матки в онтогенезе и патогенетические принципы их лечения (Клиническое исследование). Автореф. дис., 1997-34с.
11.Иглесиас-КортитЛ.,Дж.ИглесиасГъю.Репродуктивное здоровье.В.2т./Пер.с.англ.,М.:Медицина,1998-т.2.с.380-402.
12.Подистов Ю.И. Роль вируса папилломы в развитии предрадка и рака шейки матки (обзор литературы) // Клин.лаб. диагностика -2003-№5-с.40-50.
13.Покулъ Л.В., Матвеева Э.В. Предикторы цервикалных неоплазий (обзор литературы). Доктор Ру. Специалъный выпуск №2 (12)/2015.
14.Подистов Ю.И. Роль вируса папилломы в развитии предрака и рака шейки матки (обзор литературы) /Клин. лаб. диагностика-2003-№5-с.44-50.
15.Подистов Ю.И, Лактионов К.П, Н.Н. Петровичев . Современные диагностические возможности в определении предрака и рака шейки матки (обзорлитературы) //Клин.лаб.диагностика -2003-№3 –с15-24.
16.Роговская С.И. Папиллома вирусная инфекция нижних отделов генеталий: клинич. диагностика, лечение. Автореф. дис. Науч.центракуш.гинекол.и перинат.-М.-2003-38с.
17.Schneider A, Zahm D, Kichmayr R, Schneider V. Screening for cervical intraepi thelial neoplasma grade 2/3: Validity of cytologic study, cervicography and human papillompvirev, defection//Amer. S.Obstetr. Gynecol.-1996-Vol.174-P.1534-1541.
18.Herrero R.Castle P.E, Schiffman M, Bratti MC Hildesheim A and others 2005. “Epidemiologik Profle of Type-Specific Human Papillomavirus İnfection and cervical Neoplana in Guanacaste, Costa rica. “Journal of İnfections Diseases 191(11):1796-807.
19.Bayramov V.A., Tezcan S. “Uşaqlıq boynu xərçəngi Patoloji Uşaqlıq boynu yoxlamları (PAP SMEAK) və biopsiyanın yeri. Azərbaycan Tibb jurnalı 2011. № 1. Səh.139-140.
20.İsayev İ.H. Bədxassəli şişlərin şüa müalicəsinin əsasları. Bakı, “Zaman”, 2001, 632 s.
21.Cutts FT, Franceschi S, Goldies, et al., Human papillomavirus and HPV vaccines: a review. Bull world Health Organ, 2007. Sep:85(9):719-26.
22.Mufioz N, Bosch FX, de Sanjose S. et al., İnternational Agency for Research on Cancer. Multicenter Cervical Cancer Study Group Epidemiologic classification of human papillomavirus typa associated with Cervical cancer. N.Emgl I Mef.2003;-348:518-27.
23.Smith SS, Lindsay L, Hoots B. et al.,Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high grade cervical lesions: a meta-analysis update. IntI. Cancer 2007; 121:621-32.
24.Новин В.И., Сафронникова Н.Р., Урманчева А.Р., Кутуева Ф.Р. Пути повышения эффективности цитологического скрининга рака шейки матки//Материаллывсерос. cимпоз. "Новые информационные технологии в онкологической сатистике" / Под. ред.В.М.Мерабиневым-спб, 2001-с.195-197.
25.Ault KA. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections in the female genital tract. İnfect Dis obstet Gynecol. 2006: 2006 Supl.40470.
26.Roteli-Martins C, Naud P, Borba P De, Teixeria I, De Carvalho N and others 2012. “Sustained immuno genicity Vaccine: up to 8.4. Years of Follow-up”. Human Vaccine immunotherapy 8 (3): 390-97.
27.Chemberlain I. Reasons that some screening programmes fail to control cervical cancer// Screening for the cancer of the uterine cevix // İAKC sct.Publ. №76.-Lyon, 1986-P.161-168.
28.Ponten I, Adami H.O., Bergstrom R.et al. Strotegies for global control of cervical cancer//Int.I.Cancer-1995-60-1.-9.1-26.
29.Кузнецов В.В., Морохов К.Ю., Негушкина В.М., «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки, Москва 2014
30.Ritq NANDA (2006-06-09). Cervical cancer. Medine Plus Medical Encyclopedia. National Institutes of Health.Retrieved on 2007-12.02.
31.Cervical Cancer. Cervical Cancer: Cancers of the Female Reproductive System: Merck Manual Home Edition. Merck Manual Home Edition. Merck Manual Home Edition. Retrieved on 2007-03-24.
32.Bilir N. Serviks kanseri kontrolü çalışmaları və HPV aşısı. Halk sağlığı uzmanları derneği teknik raporları № 032007.