PREEKLAMPSİYALARDA AĞRISIZLAŞDIRMANIN MÜASİR ASPEKTLƏRİ

02-02-2017

      Preeklampsiya hamiləlik patologiyaları arasında ən ciddi 3 ağırlaşmadan biridir, qanaxmalardan sonra tromboemboliya ilə preeklampsiya 2-ci və 3-cü yeri tuturlar. Preeklampsiya 5-8% hallarda rast gəlinir (1), perinatal ölüm 18-30% hallarda bu səbəbdən baş verir (2, 3). Rusiya federasiyasında  ana ölümü 2011-ci il üçün 10% hallarda preeklampsiya və eklampsiya hesabına olmuşdur (4).

Respublikamızda da preeklampsiya perinatal dövrün patologiyaları arasında ən çox rast gələnlərdən biridir. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Respublika Perinatal Mərkəzinin Anesteziologiya və reanimasiya şöbəsinin 2013-cü ilə olan hesabatına görə bir il müddətində şöbədən 1301 xəstə keçmiş, onlarından 268-də ağır formalı preeklampsiya qeydə alınmışdır. Hamilələrdən 177-sinin hamiləliyi keysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə, 91-nin hamiləliyi təbii yolla sonlandırılmışdır. Preeklampsiya poliorqan çatışmazlığı sindromu olub, hamiləliyin 20-ci həftəsindən sonra inkişaf edir. Klinik olaraq, arterial hipertoniya, proteinuriya, sinir sisteminin qıcıqlanma əlamətləri, epiqastral nahiyədə ağrı, hemokonsentrasiya, trombositopeniya, qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin artması və s. əlamətlərlə təzahür edir  (5, 6, 7, 8).

          Proses hamiləliyin ilk 12-16-cı həftəsində trofoblastın invaziyasının pozulması nəticəsində baş verir. Normal hamiləlikdə invaziya prosesində uşaqlığın spiral arteriyaların əzələ qatı elastikliyini itirir, adrenergik innervasiya tədricən reqressə uğradığından ananın hemodinamikasında baş verən dəyişikliklərə reaksiya vermir. Patoloji hamiləliklərdə spiral arteriyaların əzələ qatı saxlandığı üçün trofoblastın uşaqlıq divarı ilə kontaktı qeyri-tam, ocaqlı olur. Buna görə də, plasentar çatışmazlıq, baryer funksiyasının pozulması baş verir (9, 5, 6, 7, 10, 11). Preeklampsiyanın etiopatogenezini izah edən immunoloji mexanizmdən başqa genetik, trombositar, endotelial, kalsium, hormonal və bir çox səbəblər də mövcuddur. Fəqət bu həyat üçün təhlükəli patologiyanın qarşısını almağa imkan verən müalicə üsulu ərsəyə gəlmədiyi üçün prosesin qarşısının alınmasının yeganə etiopatogenetik yolu hamiləliyin sonlandırılması sayılır (12, 6).

          Hamilənin və dölün vəziyyətindən asılı olaraq hamiləliyin sonlandırılma vaxtı və yolu (təbii yaxud operativ) seçilir. Doğuş yolları hazır və arterial təzyiq müalicəyə tabe olduqda, eyni zamanda  ananın və dölün vəziyyəti imkan verdiyi halda  konkret vəziyyətdən asılı olaraq, epidural analgeziya təmin etməklə vaginal doğuşa üstünlük verilir (8, 13).

          Digər tərəfdən preeklampsiyalı hamilələrin orqanizmində baş verən ciddi və təhlükəli dəyişikliklər operativ doğuşu qaçınılmaz edir (5, 14). Eyni zamanda tətbiq olunan anesteziya metodları qarşısında spesifik tələblər qoyulur. Belə ki, anesteziya metodu həm  ana, həm də uşaq üçün kifayət qədər təhlükəsiz olmalı və əməliyyatın gedişində effektiv ağrısızlaşdırma təmin edilməlidir.

         Son illərin ədəbiyyat məlumatları göstərir ki, ananın vəziyyəti stabildirsə, yəni hamilədə qıcolma aktivliyi, nevroloji defisit simptomları qeyd edilmirsə, hamilənin huşu aydındırsa, trombositopeniya və başqa laxtalanma pozğunluqları aşkar edilməyibsə, normal yerləşmiş çiftin vaxtından əvvəl ayrılması, dölün nəzərəçarpan bradikardiyası yoxdursa regionar anesteziyaya üstünlük verilir (9, 15, 16, 17, 18). Əvvəldən doğuş üçün qoyulmuş epidural katetr varsa, blok dərinləşdirilərək anesteziya təmin edilir, epidural katetr yoxdursa və ya blokadanı dərinləşdirmək üçün lazımı qədər vaxt yoxdursa spinal anesteziya aparılır (19). Vəziyyətdən asılı olaraq, preeklampsiyanın ağırlaşması olan HELLP-sindromunda trombositlərin miqdarı 100x10⁹/l olduqda və aydın təzahür edən klinika olmadıqda regionar anesteziya, əks halda ASV-ilə ümumi anesteziya seçim metodudur (13, 16). Digər müəllifə görə, trombositlərin miqdarı 80x10⁹/l olduqda da neyroaksial blokada təhlükəsizdir ( 20).

          Hal-hazırda hesab edilir ki, spinal anesteziya  antinosiseptiv müdafiəni 100%-ə yaxın təmin edir. Ümumi anesteztetiklərin ağrı əleyhinə təsirindən fərqli neyroaksial metodda əməliyyat sahəsində yaranan patoloji impulsların qarşısı birbaşa alınır. Somatik patologiya və ağır arterial hipertenziya ilə olan hamilələrdə bu çox vacib əhəmiyyət kəsb edir, çünki onlarda maksimal ağrıkəsici müdafiə mütləqdir. Neyroaksial anesteziyada katexolaminlərin qanda səviyyəsi azalır, uşaqlıq-plasentar və böyrək qan dövranı yaxşılaşır, hipotenziv effekt hesabına ümumi anesteziyadan fərqli olaraq qan itkisinin həcmi 20-40% az olur (21, 6).

          Regionar anesteziyadan sonra ana tez aktivləşir, onun hesabına da əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar (tromboz və tromboemboliyalar) az rast gəlir. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə ağrısızlaşdırma uzun müddətli davam edir, narkotik preparatlara ehtiyac azalır, bağırsaqların peristaltikası aktivləşir. Başqa sözlə, regionar anesteziya seçməklə ümumi anesteziyanın neqativ cəhətlərindən qorunmaq olur. Preeklampsiyalı hamilələrdə yuxarı tənəffüs yollarında venoz durğunluq, hiperhidratasiya, selikli qişaların ödemləşməsi nəticəsində tənəffüs yollarının daralması baş verir və traxeyanın intubasiyası çətinləşir, desaturasiya tez baş verir. Digər tərəfdən maye və qida qəbulu zamanından asılı olmayaraq, həmişə "Dolu mədə" problemi yaşayan hamilələrdə aspirasiya riski, səthi anesteziya fonunda aparılan larinqoskopiya və traxeyanın intubasiyasına taxikardiya və hipertenziv  xarakterli cavab reaksiyası, bətindaxili inkişaf ləngiməsi və hipoksiyası olan dölə ümumu anestetiklərin  depressiv təsiri spinal anesteziyanın tədbiqini qaçınılmaz edir (10,19).

          Son illər keysəriyyə kəsiyi əməliyyatlarında orta hesabla 12,5-15 mq bupivakain tətbiq etməklə spinal anesteziya seçim metodu sayılır (9, 10, 16, 17, 18). Fəqət ağır preeklampsiya və eklampsiyalı hamilələrdə keysəriyyə kəsiyi əməliyyatlarında spinal anesteziyanın effektiv və təhlükəsiz anestezioloji təminat olmadığını sübut edən tədqiqatlar da var. Spinal anesteziyanın təhlükəsizliyi nisbidir, metod pis idarə olunandır və azan sinirin afferent yolunu "blokada" etmir (22), 90-95% hallarda nəzərəçarpan ciddi arterial hipotoniya baş verir (23, 24, 25, 26, 27, 28) ki, ağır preeklampsiyalı hamilələrdə daha sürətli və nəzərəçarpan olur (19). Bu isə həm ana orqanizmi, həm də döl üçün ciddi təhlükə mənbəyinə çevrilir, çünki döl qan dövranı ana qan dövranında baş verən dəyişikliklərə çox həssasdır (29).

         Ona görə, arterial hipotenziyanın profilaktikası və aradan qaldırılması xüsusi önəm kəsb edir. Geniş istifadə edilən fenilefrin (mezaton) uşaqlıq əzələlərində tetaniya yaradır, efedrin isə beta-adrenoergik aktivliyə malik olduğu üçün hamilələrdə hipotoniya zamanı seçim preparatdır, uşaqlığın yığılmasına təsir etmir (8). Digər məlumata (23) görə fenileftin uşaqlıq-plasentar qan dövranını pozur, bilavasitə dölün qan dövranına təsir etmir, lakin anada reflektor bradikardiya yarandığı halda, ürək yığılmalarının tezliyini bərpa etmək üçün istifadə edilən atropin plasentar baryeri keçir və dölün hemodinamikasına təsir edir, efedrin istifadəsi zamanı isə yenidoğulmuşun göbək arteriyasının qan müayinəsində daha nəzərəçarpan açidoz müşahidə edilir.

          Hesab edilir ki, preeklampsiyalı hamilələrdə qanda katexolaminlərin səviyyəsi yüksək olduğundan vazopressorlar simpatik blok nəticəsində baş verən arterial təzyiqin enməsinin qarşısını alır (30), digər müəllifə (19) görə, bu qəbildən olan hamilələrdə vazopressorların tətbiqinə ehtiyatla yanaşılmalıdır.

          Arterial hipotenziyanın profilaktikası üçün əvvəlcədən aparılan preinfuziyalar bəzi hallarda effekt vermir, bəzən də preeklampsiyalı hamilələrdə riskli sayılır. Hemodinamikanın tipindən asılı olaraq ürəyin vurma həcmi və ümumi periferik müqavimətin yüksək olması, damar daxili hidrostatik təzyiqin, kapiliyar keçiriciliyinin artması və aşağı kolloid onkotik təziqin olması ilə əlaqədar nəzarət olunmayan infuziya ağciyər və beyin ödeminə səbəb ola bilər. Bəzi tədqiqatlara (7) görə sidik ifrazına nəzarət etməklə, 1-2ml/kq/saat sürətilə infuzion terapiya kristalloidlər tətbiq etməklə aparıla bilər.

          Hamilələrdə  həmişə çətin intubasiya, "dolu mədə" problemi ilə bağlı aspirasiya riski yüksək olduğu kimi, mamalıq anesteziologiyasında yüksək regionar blokun yaranması da potensial təhlükəli ağırlaşma sayılır. 1997-ci ilin məlumatına görə (31), bu ağırlaşmanın tezliyi 5334 planlı anesteziyada 1 halda,  təcili keysəriyyə kəsiyi əməliyyatında 2470 bolus epidural anesteziyada 1 halda, 3019 spinal anesteziyada da 1 halda rast gəlinmişdir. Spinal anesteziya zamanı yaranan yüksək spinal blok və ya total spinal blok,  arterial hipotoniya , kəskin bladikardiya və tənəffüs çatışmazlığı yerli anestetikin kranial istiqamətdə yayılması və T₄ səviyyəsindən yuxarı blokla əlaqədar olur (32, 31, 33, 34). Belə ki, hamiləliyin son 3 aylığında qarın daxili təzyiqin artması, kiçik çanaqda venaların varikoz genişlənməsi, həmçinin aorta-kaval kompressiya sindromunun təsiri hesabına subaraxnoidal boşluğun həcmi bir qayda olaraq kiçilir (6,35), nəticədə anestetik daha geniş sahəyə sirayət edir.

          Preeklampsiyalı hamilələrdə keysəriyyə kəsiyi əməliyyatı zamanı spinal anesteziyada hemodinamik dəyişikliklər qan dövranının tipindən asılıdır. Belə ki, hemodinamikada daha ağır pozğunluqlar hiperkinetik tip qan dövranı olan qadınlarda baş verir. Eukinetik və hipokinetik tip qan dövranı olan qadınlarda spinal anesteziya simpatik blok inkişaf edən mərhələdə nəzərəçarpan dəyişikliklər törətmir, arterial təziqin kəskin enməsi müşahidə edilmir (11,36). Regionar anesteziyada simpatik blokada fonunda aorta-kaval kompresiyanın inkişafı kritik vəziyyət yaradır, ürəyə qayıdan qanın həcmi (venoz qayıdış) azaldığı üçün ürəyin dəqiqəlik həcmi də azalır, plasentar qan dövranı kəskin pozulur (16). Bu saman döl xaric edilənədək əməliyyat masasını 15-20 dərəcə levorotasiya etməklə aorta- kaval kompresiyanı və aşağı ətrafları bintləməklə arterial hipotenziyanı profilaktika etmək mümkündür (37, 38). Fəqət aorta-kaval kompressiya zamanı anada heç bir əlamət olmadan da, döldə hipoksiya inkişaf edə bilər (20).

          Spinal anesteziya zamanı yüksək simpatik blokun və arterial hipotoniyanın profilaktikası məqsədilə yerli anestetikin dozasının azalması əsas istiqamətlərdən biri sayılır, lakin bu tədbirin effektivliyi haqqında ziddiyyətli fikirlər mövcuddur.Bir sıra tədqiqatçıların (39, 40) məlumatına əsasən yerli anestetikin dozasının azaldılması hipotoniyanın profilaktikasından daha çox analgeziyanın keyfiyyətinin azalmasına səbəb olur. Motor blok zəif olduğu və qarının press əzələlərinin innervasiyası saxlandığı üçün döl xaric edilən zaman abdominal diskomfort müşahidə edilir. Digər müəlliflərin (41) fikrincə bupivakainin dozasının azaldılması zamanı motor blok zəifləsə də, analgeziyanın yüksək səviyyəsi saxlanır.                                                                          Mövcud məlumatlara əsasən yerli anestetikin azaldılmış dozası ilə birgə opioidlərin tətbiqi yüksək analgetik effekt verir. Multimodal yanaşma ilə müxtəlif təsir mexanizminə malik eyni effekt verən preparatların azaldılmış dozaları hesabına təminedici analgeziya əldə etmək, ana və dölə əlavə təsiri minimuma endirmək  olur. O cümlədən, 0,1-0,25 mq konservantsız morfin hesabına əməliyyatdan sonra 24 saata qədər davam edən analgeziyanı da təmin etmək mümkün  olur, lakin davamlı monitorinqə ehtiyac yaranır, çünki tənəffüs depressiyası müşahidə edilə bilər (8, 29).                     Nəhayət, bəzi tədqiqatçıların (42) nəticələrinə görə bupivakainin hiperbar məhlulunun kiçik dozalarını (6-8mq) tətbiq etməklə (əməliyyat masasına Trendelenburqun əksinə istiqamət verməklə) aparılan spinal anesteziya effektiv ağrısızlaşdırma, ana və döl üçün  hemodinamikanın təhlükəsiz stabilliyini təmin edir, preinfuziya və adyuvantların tətbiqinə ehtiyac yaranmır.

          Son zamanlar keysəriyyə kəsiyi əməliyyatlarında spinal anesteziyada yerli anestetikin dozasını seçərkən xüsusi risk şkalasından istifadə etmək məsləhət görülür (32). Belə ki, 90% yetişmiş hamiləliklərdə qarın daxili təzyiq yüksək olur. Yüksək spinal blok və hipotoniyanın yaranma riski qarin daxili hipertenziya və boy/çəki indeksi ilə düz mütənasibdir (33, 43). Belə ki, I dərəcə piylənmədə arterial hipotoniya 26%, II və III dərəcə piylənmədə 45% hallarda rast gəlinir.

          Spinal anesteziyanın effektivliyinin və təhlükəsizliyinin artırılmasının perspektiv yollarından biri regionar blok əsasında balanslaşdırılmış anesteziyanın tətbiqi sayılır. Bu məqsədlə spinal blok ilə yanaşı ağrı impulsasiyasının müxtəlif həlqələrinə təsir edən preparatların (alfa-adreno-pozitiv preparatlar, kalsium kanallarının blokatorları, proteazların inhibitorları, antiplazminlər) tətbiqi haqqında məlumatlar vardır (5, 36). Preeklampsiyalı hamilələrdə sistem iltihabi reaksiya sindromu  öz növbəsində poliorqan çatışmazlığı sindromunu inkişaf etdirir. Digər tərəfdən cərrahi müdaxilə sistem iltihabi reaksiya sindromuna əlavə stimul kimi işemiya və reperfuziya sindromunu  proqressivləşdirə bilər. Məlumdur ki, orqanizmdə cərrahi müdaxiləyə qarşı metobolik, hormonal və hemodinamik dəyişikliklər baş verir. Verilən məlumatlara görə (44) cərrahi müdaxilənin təsirindən orqanizmdə yaranan dəyişikliklər (Mediator kaskadı, Xaqemanın aktivləşmiş amili) - preeklampsiyanın yaratdığı dəyişikliklərlə eynilik təşkil edir və perioperasion dövrdə bu aspektin nəzərə alınması vacibdir.

          Nəzərə alsaq ki, preeklampsiyanın patogenezində endoteliositlərə "sitokin hücumu" mühüm rol oynayır (45,46) və bu patologiya zamanı fibrinoliz aktivləşir (47), onda preeklampsiyalı hamilələrdə perioperasion dövrdə sitokin balansını və fibrinolizi tənzimləyən preparatın (transamin turşusu-Transamin) tətbiqi məqsədə müvafiq görünür. Transamin preparatının balanslaşdırılmış anesteziya zamanı "preanalgeziya" məqsədilə müffəqiyyətlə  tətbiqi haqqında məlumatlar vardır (48). Hesab edilir ki, regionar blok zamanı əsas tədbirlərdən biri də emosional diskomfortun aradan götürülməsidir (49) ki, fikrimizcə preeklampsiyalı hamilələrdə  bu müstəsna əhəmiyyət kəsb edir.    

          Yuxarıda göstərilənləri nəzərə alaraq belə bir nəticəyə gəlmək olar ki, ağır preeklampsiyalı hamilələrdə spinal blok əsasında balanslaşdırılmış anesteziyanın səmərəli sxemlərinin işlənib hazırlanması istiqamətində tədqiqatların davam etdirilməsinə ciddi ehtiyac vardır. Bu zaman "multimodallıq" prinsipini əsas götürməklə yerli anestetikin (bupivakain) və analgetikin (fentanil) azaldılmış dozaları hesabına spinal blok ilə yanaşı balanslaşdırılmış anesteziyanın sxeminə hipnotikin (dormikum)  və fibrinolizin inhibitorunun (transamin) daxil edilməsi əsasında effektiv və təhlükəsiz ağrısızlaşdırma metodunun ərsəyə gətirilməsi perspektiv təsəvvür edilir.                                                                  

               

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1.Dennis A.T. Management of  pre-eclampsia : issues for anaesthetists// Anaesthesia.2012 Sep;67(9) :1009-20.doi: 10.1111/j.1365-2044. 2012 . 07195.x.Epub 2012 jun 26
2.Myatt L, Miodovnik M. Prediction of preeclampsia. Semin Perinat 1999; 23: 45–57.
3.Said J, Dekker G. Preeclampsia and thrombophilia. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2003; 17: 441–58.
4.Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. Неотложная помощ и её осложнениях. Эклампсия, HELLP-синдром.Анестезиол. и реаниматол. №5. 2013. с.75-81.
5.Сухих Г.Т.,Мурашко Л.Е. Преэклампсия. Руководство. Москва."ГЭОТАР-Медиа" 2010. 566с. с.538
6.Ланцев Е.А., Абрамченко В.В. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве. Руководство для врачей.2011, -624с.-207c.
7.Серов В.Н., Сухих  Г.Т., Баранов И.И., Пырегов А.В., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г. Неотложные состояния в акушерстве. Руководство для врачей.2013. -784с.
8.Морган-мл Дж Э., Михаил Мэгид С. Клиническая анестезиология: книга 3-я. Издательство БИНОМ , 2006. 296с.c.132.9. Белоцерковский В.А. Применение спинальной анестезии при оперативном родоразрешении у беременных с тяжелой преэклампсией / эклампсией. Автореферат диссерт. на соиск. ученой степени канд. мед. наук. Альматы. 2010
9.Кинжалова С.В.Новые подходы к анестезиологической защите беременных с артериальной гипертензией при абдоминальном родоразрешении и пренатальные исходы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. Екатеринбург.47 стр. 2014
10.Иванова Н.Г. Гемодинамика и водной баланс у женщин с тяжелой преэклампсией при кесаревом сечении в условиях спинномозговой анестезии. Диссертац. на соиск. ученой степени канд. мед. наук. Якутск.112стр. 2014.
11.Шадрин Р.В.,  Музыченко В.П. Патогенез и особенности периоперационного  ведения пациенток с преэклампсией : обзор литературы. Вестник интенсивной терапии, 2014, N3,с. 61-66
12.Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi. Hamiləlik zamanı hipertenziv vəziyyətlər üzrə klinik protokol.- B.: Toğrul MMC, 2009.-28 səh.
13.Uzan J.,Carbonnel M.,Piconne O. et al. Preeclampsia : pathophysiology , diaqnosis and management  //Vase Health Risk Manag. 2011;7:467-474
14.Кинжалова С.В.,Макаров Р.А.,Давыдова Н.С. Параметры центральной гемодинамики при абдоминальном родоразрешении пациенток с преэклампсией  в условиях различных методов анестезии.  Анес. и реаниматол. 2012, N 6. с.52-54
15.Куликов А.В., Шифман Е.М. Анестезия в акушерстве. Проект клинических рекомендаций. Екатеринбург.2013.-33с.
16.Afolabi B.B.,Lesi F.E. Regional versus general anaesthesia for caesarean section [электронный ресурс]// Cochrane database of systematic reviews. - 2012.-Режим доступа: http:// summaries.cochrane. org/CD 004350/regional - versus-general-anaesthesia-for-caesarean-section.
17.Mehtab Honca, B.Berna Külah, E.Arzu Köse, et al., Preeklamptik  ve sağlıqlı gebelerde spinal anestezi altında gerçekleştirilen sezaryen operasyonunun hemodinamik etkilerinin karşılaştırılması. Anestezi Dergisi. 2014.Cilt 22-sayı1.s.38-42
18.Джульетта Холл и Матт Раклидж. Тяжелая преэклампсия и эклампсия. Update in Anaesthesia. N17. 2012.алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии.222с. с.76
19.Бернард Др. Хейдеман Х. (Эдинбург, Великобритания) Физиологические  изменения у беременных. Update in Anaesthesia. N12. (2006) c.27-31
20.Дубровская В.В. Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения. Автореферат диссерт. на соиск. ученой степени кандид. медиц. наук. Саратов.2007. стр.24
21.Гурьнов В.А.,Толмачев Г.Н.,Володин А.В. и др.//Материалы II Всероссийского конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии"-N ;2009.-c.42-46
22.Джонсон Ян. Вазопрессоры при субарахноидальной анестезии в акушерстве. Update in Anaesthesia (рус. изд.)  N 12,2006,c.31-36.
23.Van De Velde M. Spinal anesthesia in the obstetric patient : prevention and treatment of hipotension. Acta Anaesthesiol. Belg. 2006; 4; 383-6
24.Гурьянов В.А., Толмачев Г.Н., Володин А.В., и др. Оптимизация нейровегетативного торможения и управления гемодинамикой во время субарахноидальной анестезии при абдоминальном родоразрешении. Анест. и реаниматол. 2010,N 6. с.17-21
25.Cyna A.M., Andrew M., Emmett R.S., et al.,Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section // Cochrane database of systematic reviews. - 2010,-Available at :http: //summaries. cochrane.org/CD002251/techniques - for- preventing - hipotension - during- spinal-anaesthesia-for-caesarean- section.
26.Ngan Kee W.D.,Warwick D. Prevention of maternal hipotension after regional anaesthesia for caesarean section.  Curr.Opin.Anaesthesiol. 2010;3:304-9.
27.Mercier F.J., Auge M., Hoffmann C., et al., Maternal hipotension during spinal anesthesia for caesarean  delivery. Minerva Anestesiol. 2013;1:62-73.
28.Корячкин В.А., Страшнов В.И. Анестезия и интенсивная терапия. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство,2004.-468с.-с.33-39.
29.Джеймс Браун. Новое в анестезии при кесаревом сечении.Update in Anaesthesia. (рус.изд.) N14, 2009, c. 33-38
30.Мелани Пул. Высокая регионарная блокада в акушерстве. Update in Anaesthesia. N17. 2012.алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии. 222с. 85-90 с.
31.Роненсон А.М.,Ситкин С.И., Савельева Ю.В. Влияние внутрибрюшного давление у беременных на уровень спинального блока и частоту развития гипотонии  при операции кесарево  сечение. Анест. и реаниматол. 2014,N4. с.26-29.
32.Фирсова Л.И. Оптимизация спинномозговой анестезии у беременных женщин с высоким индексом массы тела при оперативном родоразрешении. Автореферат диссерт. на соиск. ученой степени канд. мед. наук.  Воронеж.2010. с.101.
33.Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия у беременных с преэклампсией. Общая реаниматология. 2007;6: 80-4.
34.Hogan Q.H., Prost R., Kulier A., et al., Magnetic resonance imaging of  cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology, 1996;6:1341-9.
35.Шепетовская Н.Л. Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарево сечения у беременных с гестозом. Автореферат диссерт. на соиск. ученой степени канд. мед. наук. Москва.-2010
36.Неймарк М.И., Геронимус В.Ю .Тактика интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией. Вестник интенс. терапии.2005 №4.с.34-35
37.Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М.  Анестезиология и  реаниматология. Учебное пособие в 2 томах. М.: 2010 с.928 Том 1.с.875.
38.Bryson G.L., Macneil R., Jeyaraj L.M., Rosaeg O.P. Small dose spinal bupivacaine for Cesarean delivery does not reduce hipotension but accelerates motor recovery. Can.J.Anesth. 2007;7: 531-7
38.Arzola C.,Wieczorek P.M. Efficacy of  low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery: systematic review and meta - analysis. Br.J.Anaesth. 2011; 3; 308-18
39.Илюкевич Г.В.,Олецкий В.Э. Регионарная анестезия. Минск,"Ковчег", 2006,-164с.
40.Номоконов Г.Г. Применение малых доз гипербарического бупивакаина для спинальной анестезии при операции кесарева сечения. Автореферат диссерт. на соиск. ученой степени канд. мед. наук. Екатеринбург.2010
41.Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Коррекция доза местного анестетика при спинальной анестезии у беременных с ожирением. Анест. и реаниматол. 2014, N6, c.19-23
42.Пырегов А.В. Дифференцированное анестезиологическое обеспече-ние абдоминального родоразрешения беременных высокого риска: Дис....д-ра мед.наук.-М.,2007.
43.Салов И.А., Глухова Т.Н.,Чеснокова Н.П., Довгалевский П.Я.  Механизмы  развития артериальной гипертензии при гестозе различной степени тяжести// Российской вестник акушер-гинеколога. 2003, N6,c.8-10
44.Манухина Е.Б.,Малышев И.Ю.  Роль оксида азота в развитии и предупреждении дисфункции эндотелия //Вестник Витебского госуд. мед. университета.-том.2, N2, 2003,-с.5-17
45.Сидельникова В.М., Кирюшенков П.А. Гемостаз и беременность. М.:  Триада - х.2004, 208с
46.Исмайлов И.С., Мамедов И.И., Рашидова М.А. Сбалансированная анестезия на основе кетамина и нейролептаналгезии при операциях на желчных путях и печени. Хирургия журн.им. Н.И.Пирогова 2010, N10, с.49-52
47.Исмайлов И.С., Амрахов В.М. Адекватность различных модификаций общей анестезии на основе кетамина. Вестник хирургии Казахстана 2014    N3(39), с.61-62