KƏSKİN BİLİAR PANKREATİTLİ XƏSTƏLƏRDƏ LAPAROSKOPİK XOLESİSTEKTOMİYA

30-03-2017

 

Açar sözlər. Kəskin biliar pankreatit, laparoskopik xolesistektomiya

          Kəskin pankreatit (KP) mədəaltı vəzin iltihabi destruktiv xəstəliyidir. Etioloji səbəblər arasında öd daşına bağlı səbəblər üstünlük təşkil edir (1). Belə ki, bütün pankreatit hadisələrinin 40%, KP hadisəlırinin isə 90% öd daşı xəstəliyi təşkil edir. Bu xəstələrdə başlanğıc etapda konservativ müalicə aparılsa da, sonrakı etapda cərrahi müdaxilə aparılması tələb olunur. Heç bir cərrahi müdaxilə aparılmayan xəstələrdə təkrar biliar pankreatit hadisələri 29-63% hallarda rast gəlinir ki, bu da açıq və ya laparoskopik xolesistektomiya (LX) əməliyyatının aparılmasını tələb edir (2). Öd daşı xəstəliyinin müalicəsi kəskin biliar pankreatit (KBP) hadisələrinin qarşısını alır. Lakin KBP hadisələri zamanı xolesistektomiyanın aparılmasına dair fikir birliyi yoxdur (3).  Bu tədqiqatda kəskin biliar pankreatit diaqnozu ilə hospitalizasiya olunan, klinik və laborator yaxşılaşma əldə olunduqdan sonra eyni hospitalizasiya sırasında LX aparılan xəstələrin nəticələri təhlil edilmişdir.

Material və metodlar. 2010-2016 ci illərdə 3 saylı Şəhər Kliniki Xəstəxanasında və Diaqnoz Tibb Mərkəzində KBP diaqnozu ilə müalicədə olan və ilk hospitalizasiya zamannında evə  yazılmadan LX əməliyyatı icra olunan 22 xəstə tədqiqatın materialını təşkil edir. Klinik olaraq KP mənzərəsi olan, qanda amilaza səviyyəsinin normadan 3 dəfə yüksək olması və radiolojik olaraq öd kisəsi və öd yollarında daş aşkar olunan xəstələr tədqiqata daxil edildi. Xəstələrin hamısında klinik və laborator yaxşılaşma əldə olunduqdan sonra LX əməliyyatı icra olundu. Xəstələrin yaş, cinsiyyət dağılımı, laborator nəticələr, USM,  MRT nəticələri, əməliyyat müddəti, postoperativ ağırlaşmalar, xəstəxanada qalma müddəti təhlil olundu. Alınan nəticələr statistik olaraq təhlil edildi.

Nəticələr.  Xəstələrin ortalama yaşı 53.4 (23-76) ildi.  Onlardan 6 kişi, 16 qadındır.  KP-nin səbəbi bütün xəstələrdə öd daşı xəstəliyi olmuşdur. Klinik olaraq kəskin pankreatit mənzərəsi və qanda amilaza səviyyəsinin 3 dəfədən çox olması bütün xəstələrdə müşahidə edilmişdir. Xəstələrin 9-da yanaşı xəstəliklər mövcud idi. 4 xəstədə anamnezində əvvəllər keçirilən qarın boşluğu əməliyyatı qeydə alınmışdır.

Cədvəl  № 1.

Xəstələrin demoqrafik xüsusiyyətləri

Bütün xəstələrdə USM aparılmış, xoledox patologiyası şübhəsi olan 6 xəstəyə MRT müayinəsi aparılmışdır. 4 xəstədə  ümumi öd axarında daş aşkar olunmuşdur. Xoledoxda daş aşkar olunan 4 xəstənin 3-də preoperativ, 1-də isə eyni etapda endoskopik papillosfinkterotomiya, xoledoxdan daş ekstrasiyası icra edilmişdir. Xəstələrin ağırrlıq dərəcələrinin qitmətləndirilməsində Ranson Və APACHE şkalasından istifadə olunmuş, hamısında orta və ağır gedişli kəskin biliar pankreatit olması müəyən edilmişdir. LX icra olunma vaxtı xəstəxanaya daxil olan andan 12.2(3-19) gün sonra olmuşdur. 21 xəstədə LX uğurla başa çatdırılmışdır. 1 xəstədə ciddi bitişmələri və disseksiya çətinliyini nəzərə alaraq konversiyaya qərar verilmiş, əməliyyat açıq üsula keçilmişdir. Ortalama əməliyyat müddəti 80 (30-150) dəqiqə olmuşdur. Əməliyyatdan sonra xəstələrin xəstəxanada qalma müddəti orta hesabla 3 (1-7) gün olmuşdur.  Eyni zamanda endoskopik papillosfinkterotomiya və LX icra olunan 1 xəstədə postoperativ dövrdə hemobiliya müşahidə olunmuşdur. Aparılan konservativ tədbirlər və endoskopik biliar stentləmə ilə ağırlaşma aradan qaldırılmışdır.

Cədvəl  № 2.

KBP xəstələrdə aparılan LX və nəticələri

Əməliyyatın icra olunma zamanı	12.2(3-19)
Əməliyyat müddəti	80(30-150)
Konversiya	1 (4.54%)
Postoperativ yatış müddəti	3(1-7)
Ağırlaşma	1(4.54%)

Müzakirə: KBP-nin ən çox rast gəlinən səbəbi öd daşı xəstəliyidir. Moreau və həmm. öd daşı xəstəliyi olanlarda kəskin biliar pankreatitin rast gəlmə tezliyini 3.4% olaraq bildirmişlər. Xolesistektomiya əməliyyatından sonra isə bu göstərici 0.2% təşkil edir (4). Son illər ərzində LX-nın KBP zamanı tətbiqi daha da genişlənmişdir. Pankreatitli xəstələrdə klinik mənzərə yaxşılaşdıqdan sonra xolesistektomiyanın aparılması standart müalicə kimi tətbiq olunur. Müxtəlif müəlliflərin fikrincə pankreatitli xəstələrdə LX 79-100% uğurlu nəticə ilə aparıla bilər. LX-dan sonra qeyd olunan xəstəlrədə  ağırlaşma halları 0-10% arasında rast gəlinir ki, bu da aşıq xolesistektomiyanın nəticələri ilə oxşarlıq təşkil edir. Lakin KBP xəstələrin müalicəsi zamanı  LX-nın nə zaman  aparılmasına dair fikirlər müxtəlifdir (3, 5, 6).

          Abdominal USM öd kisəsində konkrementlərin müəyyən olunmasında yüksək həssalıq nümayiş etdirsə də, xoledox daşlarının, mədəaltı vəz və ətraf toxumaların dəyərləndirilmsində imkanları müəyyən qədər məhduddur. Pankreas və peripankreatik sahənin dəyərləndirilməsində qeyd olunan müayinə üsulu 62-90% həssaslığa malikdir (7). Bizim təcrübəmizdə bütün xəstələrə klinikaya müraciət etmə anında USM aparılmış və öd kisəsində daş aşkar olunmuşdur. Öd kisəsində daşın aşkar olunmasında göstərdiyi yüksək həssaslığı baxmayaraq xoledox patologiyalarının müəyyən olunmasında USM effektivliyi məhduddur. Bizim təcrübəmizdə xoledox patologiyası olan 6 xəstəyə MRT müayinəsi aparılmış, bunlardan 4-də xoledoxda daş aşkar olunmuşdur.

          Pankreatitli xəstələrin müalicəsində əsas  müalicə konservativdir.  Daha çox istifadə olunan Ranson və APACHE II hesablama sistemləri vasitəsilə xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi müəyyən olunmalı, müalicə taktikası və əməliyyatın aparılma vaxtı müəyyən edilməlidir (7).  Daha bir ciddi məqam KBP zamanı ERPXQ aparılması ilə bağlıdır. Bəzi müəlliflər KBP zamanı ERPXQ ağır pankreatit hallarında aparılmasını, orta və yüngül pankreatit hallarında isə konservativ müalicə aparılmasının tərəfdarıdırlar (8,9). Bizim təcrübəmizdə bu halda selektiv yanaşılmış, xoledox patologiyasına şübhə olan 6 xəstənin, yalnız MRT zamanı daş aşkar olunan 4-də ERPXQ aparılmış, bütün hallarda xoledoxdan daş ekstraksiya olunmuşdur. Əksər müəlliflər ERPXQ biliar obstruksiya, sarılıq və xolangit zamanı aparılmasını və ERPXQ və LX eyni etapda aparılmamasını tövsiyyə edirlər. Bizim təcrübədə 3 xəstədə ERPXQ, laparoskopik xolesistektomiyadan əvvəl aparılmış, yalnız 1 xəstədə ERPXÜ və LX eyni etapda icra edilmişdir. ERPXÜ və LX eyni etapda icra olunan xəstədə əməliyyatdan sonrakı dövr hemobiliya ilə ağırlaşmış, qeyd olunan ağırlaşma konservativ tədbirlərlə aradan qaldırılmışdır.

Bəzi müəlliflər pankreatit mənzərəsi düzəldikdən sonra LX aparılmasının tərəfdarı olsalar da, digərləri disseksiya çətinliyi və ağırlaşmaları nəzərə alaraq əməliyyatın daha gec dövrdə aparılmasının tərəfdarıdırlar.  Eyni zamanda gec dövrdə icra olunan əməliyyatlar zamanı təkrarı KBP halları da daha çox rast gəlinir. Son zamanlar aparılan tədqiqatlar isə KBP xəstələrdə ilk hospitalizasiya müddətində LX aparılması tövsiyə olunur (10).  Erkən icra olunan LK əməliyyatları ilə 6 həftə sonra icra olunan LX əməliyyatlarının nəticələrinin müqayisəsi zamanı, ikinci qrup əməliyyatlarda disseksiya çətinliyi daha çox rast gəlinmiş, konversiya və ağırlaşmalar baxımından fərq aşkar olunmamışdır. Srinathan və həmm. gec dövrdə icra olunan LX zamanı biliar ağırlaşmaların 24% rast gəldiyini qeyd etmişdir. Senapati və həmmüəllifləri erkən LX icrasını tövsiyyə etməklə yanaşı, yüngül və orta gedişli KBP zamanı bu əməliyyatların ilk 7 gün, ağır pankreatitlər zamanı isə 7-21 gün arasında uğurla icra oluna biləcəyini göstərmişdir (11). Bizim tədqiqata daxil olan 22 xəstənin 21-nə LX uğurla icra olunmuş, 1 xəstədə disseksiya çətinliyi ilə əlaqədar olaraq açıq əməliyyata keçilmişdir. 1 xəstədə ağırlaşma müşahidə olunmuşdur ki, bu da konservativ tədbirlər və endoskopik stentləmə ilə aradan qaldırılmışdır.

          KBP xəstələrdə kəskin pankreatit mənzərəsi düzəldikdən sonra eyni hospitalizsiya zamanında erkən dövrdə icra olunan LX əməliyyatlarının qəbul edilən ağırlaşma ilə müşaiyət olunur və qeyd olunan xəstələrdə uğurla icra oluna bilər. Bu eyni zamanda təkrari KBP residivlərinin  və buna bağlı ağırlaşmaların qarşısını alır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Martin J.C., Toledano M., Blanco J.I., et al., Role in the management of acute biliary pancreatic pathology in the laparoscopic era. //JSLS. 2002;6:353–7.
2.Gurusamy KS, Koti R, Fusai G, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for uncomplicated biliary colic. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:.
3.Bouwense SA, Besselink MG, van Brunschot S, et al. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial. //Trials 2012; 13: 225.
4.Tang SC, Stain G, Tang EF, Berne TV. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut. 2005;54:426–36.
5.Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: 565-57
6.Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 56-60.
7.Ito K, Ito H, Whang EE. Timing of cholecystectomy for biliary pancreatitis: do the data support current guidelines? //J Gastrointest Surg 2008; 12: 2164-2170.
8.Clayton ES, Connor S, Alexakis N, Leandros E. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ. Br J Surg 2006; 93: 1185-1191.
9.Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. //J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 10-24.
10.Taylor E, Wong C. The optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild gallstone pancreatitis. //Am Surg 2004; 70: 971-975.
11.Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, et al.,  Timing of cholecystectomy for acute biliary pancreatitis: outcomes of cholecystectomy on first admission and after recurrent biliary pancreatitis. //World J Surg 2003; 27: 256-259.