VENTRAL YIRTIQLARIN OPERATİV MÜALİCƏSİNDƏ EKSPLANTATLARIN TƏSBİTİNDƏ BİZİM YANAŞMAMIZ.

24-12-2016

Açar sözlər: ventral yırtıq, eksplantat.

Ключевые слова: вентральная грыжа, эксплантат.

Key words: ventral hernias, eksplantat.

Ventral yırtıqların  profilaktikasına, müalicəsinə həsr edilən çoxsaylı elmi-tədqiqatlardan, səmərəli operativ metodlardan, müasir eksplantatların və tikiş materialların tətbiqindən alınan müsbət nəticələrə baxmayaraq, bu patologiya hal-hazırda abdominal cərrahiyyənin aktual problemlərindən biri olaraq qalmaqdadır və çox güman ki, özünün radikal həllini tapmaq ərəfəsində deyil [1-5]. Bu aktuallıq təkcə birincili yırtıqların müalicəsi ilə məhdudlaşmır, residiv və əməliyyatdan sonrakı yırtıqların operatıv müalicəsində daha önəmli amillərlə xarakterizə olunur. Başqa sözlə çapıq və ya insizion yırtıqlar adlandırılan bu patologiyanın əmələ gəlməsinin əsas səbəbləri çox saylı ədəbiyyat mənbələrində öz əksini tapmışdır [6, 7, 8]. Ölçülərindən, lokalizasiyalarından və sayından aslı olaraq əməliyyatlardan sonrakı yırtıqların xəstələr üçün yaratdığı problemlər bəzən müalicəsi məhz operativ yolla aparılmış əvvəlki xəstəlikdən daha qabarıq və əzabverici olur [4, 5, 9]. Dəqiq statistik məlumatlara əsasən çapıq yırtıqlarının sayı artmaqdadır, birincili qasıq yırtıqlarından sonra ikinci yerdə qərarlaşır və ümumi yırtıqların 20-22% -ni təşkil edir. Dövrü ədəbiyyatın xronoloji təhlilindən göründüyü kimi 1960-cı illərə qədər bu patologiyanın xüsusi çəkisi 3-6%, 1980-ci illərdə 10%, 2000-ci illərdən sonra 20-25% civarında tərəddüd edir [5].

Müasir elmi mənbələrin məlumatlarına əsasən  yırtıqların və onların residiv-lərınin əmələ gəlməsinin əsas səbəbləri təkcə “yırtıq sahələri”, “zəif nöqtələr” deyilən amillərlə bağlı deyil [10]. Yırtıqların cərrahi müalicəsinin qüsurlu aparılması, yatrogen səhvlər, əməliyyatlardan sonrakı müxtəlif ağırlaşmalar, birləşdirici toxumanın anadangəlmə displaziyası və peritondaxili təzyiqin artmasına zəmin yaradan patologiyalar residivlərin əmələ gəlməsində heç də az rol oynamır. Bunlardan cərrahi müalicənin qüsurlu aparılması, operativ metodun düzgün seçilməməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir [3, 4, 5, 9].

Əksər tədqiqatçıların qənaətinə görə qarnın ön divarının yırtıqlarının plastikası zamanı ən çox buraxılan səhvlər: “tension free” prinsipinin pozulması, təs-bitedici tikişlərin düzgün qoyulmaması, toxumaların bərpası zamanı toxuma iden-tivliyinin təmin olunmaması, əməliyyat sahəsinin hermetik tikilməsinin və drenaj-lanmasının adekvat aparılmamasından ibarətdir [2, 3, 5, 9].

Qarnın ön divarının yırtıqlarının istənilən təzahürü təkcə lokalizasiya olunmuş nahiyənin toxuma elementlərinin patologiyası deyil, ona yaxın və ya onunla təmasda olan bütün üzvlərin müştərək problemidir və əksər hallarda bütöv orqanizmin ciddi diskomfortudur [3, 5, 9, 10].

Qarnın ön divarının yırtıqlarının plastikası zamanı uzun müddət yerli toxumalardan, autoinplantlardan istifadə edilməsinə baxmayaraq alınan nəticələr adekvat olmayıb[1, 5].

Residivlərin sayının artmaqda davam etməsi və problemin özünün radikal həllindən uzaq olması XIX əsrin sonlarında T. Bilrotun söylədiyi «yırtıqların cərrahi müalicəsi problemi o vaxt həll ediləcək ki, fassiya və vətər kimi, möhkəm olan süni materiallar tapılsın…» ifadəsinin məntiqinə dəlalət edir. Bu problem XX əsrin ortalarında öz məntiqi həllini tapdı və adı çəkilən problemin müalicəsində bu gün elmi-texniki tərəqqi hesabına əldə edilmiş uğurlar çox pozitiv göstəricilərlə xarakterizə olunur [2, 5].

Qarnın ön divarının yırtıqlarının plastikasında sintetik eksplantların tətbiqinin böyük elmi nailliyyət olması danılmaz həqiqətdir. Belə ki, ilk dəfə Fransada 1944-cü ildə sintetik materialdan: kaprondan istifadə etməklə qarnın ön divarının tamlığı bərpa edilmişdir. 1959-cu ildə F.J. Usher bioloji uyğunluğunu yüksək dəyərləndirdiyi polipropilen parçadan ilk dəfə qasıq yırtıqlarının plastikası üçün istifadə etmişdir[5].

Sintetik materiallara (eksplantlara) müasir tələbat onların “ideal” olmasını xarakterizə edən bir neçə vacib aspektləri özündə cəmləşdirir və bunların əsas kriteriaları 1950-ci ildə V.H.Cumberland və J.T.Skales tərəfindən çox məntiqli şəkildə təsvir edilmişdir. Sintetik materiallarn (eksplantatların) ”bioloji” və ya ideal olma dərəcəsindən aslı olmayaraq orqanizmin sintetik materiallara qarşı verdiyi yerli və ümumi immun reksiyalar labüddür [5, 9]. Yad cisim olan eksplantatlara qarşı formalaşan bütün yerli və ümumi cavab reksiyası adlandırılan patofizioloji proseslər sintetik materialların orqanizmdən kənarlaşmasına səfərbər olunur [5]. Ona görə də eksplantatların miqrasiyasının qaşısını almaq zəruriyyəti yaranır. Bu məqsədlə müxtəlif təsbitedici vasitələrdən istifadə olunur. Müasir tikiş sapları, bioloji yapışqanlar, spiral steplerlər sintetik materialların təsbitində geniş istifadə edilir. İqtisadi cəhətdən daha sərfəli sintetik eksplantatlar polipropilen torlar və onlarla mənşəcə identik olan saplardır. Yuxarıda sadalananlara baxmayaraq yırtıqların operativ müalicəsi zamanı eksplantların təsbitinin sadələşdirilməsi, tikiş materiallarının yad cisim effektinin azaldılması, toxuma işemiyasının qarşısının alınması müasir herniologiyanın arzu olunan cəhətlərindən və aktual problemlərindəndir.

İşin məqsədi. Tədqiqat işinin məqsədi qarnın ön divarının yırtıqlarının ləğvinə görə aparılan cərrahi əməliyyatlar zamanı eksplantatların yerli toxumalara dayanıqlı təsbitinə, tikiş materiallarının yad cisim effektinin azaldılmasına, əməliyyat sahəsində adekvat hermetiklik yaratmaqla seromaların miqdarının azaldılmasına nail olmaqdan ibarətdir.

Material və metodlar. Sumqayıt səhər 4 saylı xəstəxananın cərrahiyyə şöbəsində 2010 - 2016-cı illər ərzində qarnın ön divarının yırtıqları olan xəstələrin bir qismində -  48 (100%) xəstənin operativ müalicəsində  tətbiq etdiyimiz qayda ilə  eksplantatların yerli toxumalara təsbitindən sonra aldığımız nəticələr araşdırılmışdır. 21(43,75%) xəstədə qasıq yırtıqları olmuşdur. Onlardan 4-də iki tərəfli, 3-də isə residivləşən qasıq yırtıqları  təyin edilmişdir. Qasıq yırtığı ilə olan xəstələrin 18 nəfəri kişi cinsindən 3 nəfəri isə qadın cinsindəndir. 27 (56, 25) xəstədə isə qarnın digər lokalizasiyalı yırtıqları olmuşdur. Onlardan 11-də birincili, 9-da isə təkrar residivləşən ventral yırtıqlar olmuşdur. Ventral yırtıqları olan 4 xəstədə residivləşmələr 3-5 dəfə  təkrarlanmışdır.

Bütün kontingentin yaş həddi 20-74 civarında olmuşdur.

Tədqiqata daxil edilən xəstələrin bəzilərində müşaiyət olunan yanaşı xəstəliklərin operativ müalicənin nəticələrinə göstərə biləcək mənfi nəticələr nəzərə alınaraq xəstəliyə uyğun mütəxəssislərin məsləhətləri əsasında müvafiq profilaktik tədbirlər aparılmışdır. 21 (43,75%) xəstədə qasıq yırtıqlarının plastikasında yerli toxumaların vəziyyətini xarakterizə edən əlamətlərə xüsusi diqqət yetirilmişdir. Bu baxımdan yırtıq qapısının ölçülərinə, qasıq kanalının ön və arxa divarlarının toxuma tamlığının qorunma dərəcəsinə, residivlər zamanı toxuma degenerasiyası və defisitinə, dərialtı piy təbəqəsinin həcminə, toxum ciyəsinin vəziyyətinə xüsusi diqqət yetirilərək eksplantatların təsbiti fərqli formalarda aparılmışdır. Belə ki, eksplantatlar sonradan çıxarılması mümkün olan tikişlərlə təsbit edilmişdir. Bütün hallarda eksplantatlar klassik Lixtenşteyn üsuluna müvafiq qaydada qasıq kanalına yerləşdirilmişdir.

Birincili qasıq yırtığı ilə 18(37,5%) xəstədə və residivləşən qasıq yırtığı olan 3 (6,25%) xəstədə (cəmi 21 xəstə) yırtıq sahəsinin toxumalarının vəziyyətini xarakterizə edən və yuxarıda sadalanan əlamətlərdə ciddi pozulmalar olmamışdır. Bu xəstələrdə eksplantatların təsbiti asağıdakı qaydadada aparılmışdır. Yırtıq kisəsi işləndikdən sonra toxum ciyəsi mobilizə olunur, eksplantat üçün yataq ümumi qaydada hazırlanır və “şalvar” şəklində hazırlanmış eksplantat (bütün hallarda prolen tor) yatağa yerləşdirilir. Eksplantatın distal-bütöv kənarı 3 düyünlü tikişlə qasıq sümüküstlüyünə, Pupart bağının qasıq kənarına və düz əzələ yatağının kənarına tikilir. Eksplantatın aşağı və yuxarı kənarları fasiləsiz tikişlərlə elə qaydada təsbit edilir ki, onları sonradan asanlıqla  çıxarmaq  mümkün olsun. Öncə eksplantatın aşağı kənarı Pupart bağına, prorsimal kənarı isə daxili çəp əzələyə  fasiləsiz tikilir.

Fasiləsiz tikişin qoyulma qaydası: əməliyyat kəsiyinin distal küncündən 2 sm aşağı dəri, dərialtı təbəqə və aponevrozdan keçməklə monofilament sapla eksplantat Pupart bağına fasiləsiz tikilir, sapın ucu xarici çəp əzələnin aponevrozdan, dərialtı təbəqədən dəri səthinə çıxarılır. Eksplantatın proksimal kənarı eyni qayda ilə daxili çəp əzələnin kənarına tikilir. Eksplantatın “balaqları “ 2-3 tikişlə bir-birinə tikilir və daxili qasıq həlqəsi adekvat ölçüdə formalaşdırılır. Xarici çəp  əzələnin aponevrozunun tamlığı bərpa edilir. Yara qat-qat tikildikdən sonra eksplantatı fasiləsiz təsbit edən saplar yaranın hər iki küncündə bir-birinə çox dartılmamaq şərti ilə düyünlənir. Bütün xəstələrdə monofilament saplar 7 gündən sonra çıxarılmışdır. Aşağıdakı şəkildə eksplantatın klassik Lixtenşteyn üsulu ilə təsbiti və təklif etdiyimiz yanaşma təsvir olunmuşdur (şəki-l a,b).

Qarnın ön divarının digər lokalizasiyalı yırtıqları olan 27 (56,25%) xəstənin hamısında hernioplastikalar zamanı eksplantatların təsbiti çıxarılan tikişlərlə icra edilmişdir. Yırtıq kisəsi ləğv edildikdən sonra aponevrozun tamlığını asanlıqla bərpa etmək mümkün olmuşdur və aponevrozda dartınma, toxuma gərginliyi müşahidə olunmamışdır. Nəzərdə tutulan eksplantatın ölçüsünə uyğun aponevroz dərialtı təbəqədən təcrid edilir və kənarları 3-4 smdən bir ya düyünlü tikişlərlə və ya protakt vasitəsilə tikilir. Eksplantatın sonrakı miqrasiyasının qarşısını alan bu tikişlərdən 1-2 sm medial iki yarımaypara formasında fasiləsiz tikişlər qoyulur. Tikişlərin qoyulma taktikası yuxarıda qasıq hernioplastikası zamanı təsvir olunmuş qaydaya uyğundur. Belə ki, dəri və dərialtı təbəqədan keçən monofilament sapla eksplantatın yarısı fasiləsiz tikişlə aponevroza tikilir və sapın digər ucu dərialtı təbəqədən dəri səthinə çıxarılır. Eyni qayda ilə eksplantatın digər kənarı təsbit olunduqdan sonra dəri səthinə çıxarılan ucları bir-birinə düyünlənir (şəkil-2).

 

                        Şəkil-1a Təklif etdiyimiz yanaşma               Şəkil-1b  Klassik Lixtenşteyn üsulu

 

Şəkil-2. Təklif etdiyimiz yanaşma  və klassik üsul.

Bu qrupdan olan bütün xəstələrdə fasilə-siz  tikişlər 14 gündən sonra çıxarılmışdır.

Tikişlərin bu qayda ilə qoyulmasının bir neçə üstün cəhətləri mövcuddur.

1.Düyünlü tikişlərdən fərqli olaraq bu tikişlərə alınan toxumalar (Pupart bağı, daxili çəp əzələ lifləri, aponevroz) xroniki işemiyaya məruz qalmır və tədricən atrofiyalaşmır.
2.Çətin differensiasiya olunan hallarda və ya təsadüfən tikişə düşən sinirlərin kompres-siyası olmur və daimi ağrı simptomu müşahidə olunmur.
3.Bu növ tikişlərdə eksplantat tikişlər arasında qatlanmır və yerli toxumalarla intim birlə-şir.}
4.Əməliyyatdan sonra tikişlərin çıxarılması proseduru çətin deyil və toxumalar qismən də olsa onları sıxan yad  cisimdən azad olunurlar.

Eksplantatın kənarlarına qoyulan  təsbitedici tikişlər hesabına onun sonrakı miqrasiyasının qarşısı alınır.

Dərialtı təbəqəsi zəif inkişaf etmiş xəstələrdə çıxarılan tikişlər düyünlü tikişlərdən fərqli olaraq əllənmir və “kəmər ağrısı” əlamətini yaratmır.

Düyünlü tikişlərdən fərqli olaraq tikiş materialına və əməliyyat vaxtına qənaət edilir.

Yekun.

Beləliklə yuxarıda təsvir olunanlardan bir daha aydın olur ki, qarnın ön divarının yırtıqlarının müalicəsi zamanı hernioplastikaların icrasında eksplantatların aponevroza çıxarılan tikişlərlə təsbiti müəyyən üstünlüklərə malikdir. Ən əsası icrası çətin deyil, yerli toxumaların tikişlər arasında işemiyaya uğraması ehtimalı azalır, əməliyyat vaxtı və tikiş materiallarının məsrəfi azalır. Həmkarlarımızın praktik işlərində hernioplastika əməliyyatlarını təsvir olunmuş qaydada aparılmasının səmərəli olacağına ümid edirik.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Печеров А.А. Комбинированная пластика в лечении послеоперационных грыж брюшнойстенки.Тема диссертации доктор медицинских наук, Астрахань, 2009, 188с.
2.Инаков А. Г. Непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующей герниопластики. Тема диссер-тации на соискание ученой степени к. м. н. Москва, 2009, с. 78.
3.Джафаров,Ч.М., Э.М. Гасымов Факторы риска рецидивов грыж передней брюшной стенки. Анналы хир.- 2004.- №6.-С.69-71.
4.Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. Под ред, В.Н.Егиева. М, 2002. - 148 с.
5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки.- М.: Медицина, 1990. 272 с.
6.Langer C, Liersch T, Kley C, Flosman M, Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery. A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs. Chirurg. 2003 .  №74(7).  P.638-645.
7.Le Blanc K.A., Whitaker J.M. Management of chronic postoperative pain following incisional hernia repair with Composix mesh: a report of two cases // Hernia. 2002. №6(4). P. 194-197.
8.Korenkov M. Classification and surgical treatment of incisional hernia Results of an experts’ meeting. Langenbeck’s Arch. Surg., 2001, V. 386. -. 65-73.
8.Самойлов, А.В. Осложнения протезирующей вентропластики. Вестник герниологии, 2006, вып. II, с. 168-171.
9.Ağayev B.A.  Cərrahi  xəstəliklər. Bakı, 2007, s.568-569.