QASTROEZOFAGEAL VENALARIN VARİKOZ GENİŞLƏNMƏSİ ZAMANI ENDOSKOPİK MÜALİCƏNİN EFFEKTİVLİYİ

12-12-2016

 

Giriş: Portal hipertenziya sindromlu xəstələrin 20%-də mədə venalarının varikoz genişlənməsinə rast gəlinir [4]. Mədə varikozlarından qanaxmanın qida borusu varikozlarına nəzərən daha az sıxlıqla rast gəlinməsinə baxmayaraq, xəstəliyin gedişi daha şiddətli, müalicəsi isə daha çətindir [5]. Mədə varikozlarının müalicəsində Senqstaken – Blekmor zondunun yerləşdiril-məsi, endoskopik skleroterapiya, transyuqular qaraciyərdaxili portosistemik şunt (TİPS), balon – tıxaclı retroqrad transvenoz obliterasiya (B-RTO) kimi bir neçə üsul mövcuddur.

TİPS mədə varikozlarından qanaxmanın dayandırılması üçün ən effektiv metod hesab olunur. Təəssüf ki, xəstələrin əhəmiyyətli hissəsində TİPS icra olunmsı ya əks göstərişdir (ensefalo-patiyanın dərəcəsindən asılı olaraq), ya da çətindir (qapı venasının trombozu ilə əlaqədar).

Bundan başqa asan əlçatan üsul olan Lipidol – histoakril qarışığı inyeksiyası aktiv qanayan mədə varikozlarının müalicəsində və obliterasiyasında çox effektivdir [7]. Mədə varikozlarından qanaxmanın idarə olunmasının çətin, xəstəlik və ölüm hallarının yüksək olmasına baxmayaraq, Lipidol – histoakril qarışığının inyeksiyası endoskopistlər üçün geniş imkanlar yaradır [1].

Mədə varikozlarından qanaxmanın müalicəsində Lipidol – histoakril qarışığı inyeksiya-sının effektivliyini və təhlükəsizliyini qiymətləndirmək üçün çoxsaylı tədqiqatlar aparılmışdır [9].

Məqsəd: Mədə varikozlarında endoskopik skleroterapiya və liqasiyanın nəticələrini, ağırlaşmalarını araşdırmaqdır.

Material və metod:2008 – 2013 – cü il tarixlərində klinikamıza 21 xəstə mədə venaları-nın varikoz genişlənməsi diaqnozu ilə daxil olmuşdur. Bütün xəstələr təcili endoskopiya olunmuş-lar. Mədə varikozlarından qanaxmanın diaqnozu aşağıda göstərilən kriteriyalara əsasən qoyulmuş-dur:

1) qanaxmanın klinik əlamətləri (hematomesis, melena);

2) endoskopik görüntüləmə zamanı qansızma və ya qan fışqırma, qan laxtasının, ağ məmə əlamətinin, varikoz venalar üzərində eroziv sahələrin aşkarlanması;

3) üzərində qırmızı ləkə olan, fərqli ölçülü varikoz düyünlər [2, 3].

Bu xəstələr  “Sarin və Kumar” təsnifatına əsasən 2 qrupa ayrılmışdır. GOV 1 tipdə varikoz genişlənmiş venalar qastro – ezofageal məngənədən kiçik əyriliyə doğru 2 – 5 sm uzanır. GOV 2 tipdə isə varikoz genişlənmiş venalar qastro – ezofageal məngənədən mədə dibinə doğru uzanır.  Birinci qrupa (GOV 1) 11 xəstə, ikinci qrupa (GOV 2) 10 xəstə daxil edilmişdir. İlkin diaqnostik endoskopik müayinə zamanı 8 xəstədə aktiv qanaxma (sızma şəklində), 10 xəstədə üzərində qırmızı ləkə olan varikoz düyünlər, 3 xəstədə isə intakt varikoz düyünlər aşkarlanmışdır.

Buna görə də GOV 1 qrupuna daxil edilmiş xəstələrdə endoskopik varikoz liqasiyası mümkün olduğu üçün icra olunmuşdur. Endoskopik varikoz liqasiyası “Mar Flow” kompaniyasının istehsalı olançox istifadəlik (Multi – Band) liqatorla həyata keçirilmişdir. Liqator endoskopun distal ucuna fiksə olunan və üzərində elastik həlqələr yerləşdirilmiş silindrdən təşkil olunmuşdur. Endoskop silindrlərlə birlikdə qida borusuna salınır və venoz şəbəkənin daha çox dəyişikliyə uğrayan hissəsinə yaxınlaşdırılır. Aspirator vasitəsilə silindrin daxilində mənfi təzyiq yaradılır və varikoz genişlənmiş vena üzərindəki selikli qişa ilə birlikdə buraya sorulur. Uzadılmış elastik həlqə traksion mexanizmlə sorulmuş vena ətrafında dolanaraq onu sanki “kəməndləyir”.

Cədvəl  № 1.

Xəstələrin klinik dəyərləndirilməsi

Xəstələrin yaşı	35 – 45
Xəstələrin cinsi Q/K	6/15
Portal hipertenziyanın səbəbi
Sirroz mənşəli	16
HBV	5
HCV	7
HDV	2
Kriptogen	2
Qeyri – sirroz mənşəli	3
Qapı venasının trombozu	2
Ensefalopatiya	3
Klinik əlamətlər
Melena	18
Hematomezis	18
Hemoqlobinin miqdarı  (müalicəyə qədər)	5,3 – 9,1

Nəticədə qida borusunun mənfəzində, əsasında liqatur olan “venoz kürə”yaranır.Bir seansda 5-6 liqatur qoyulmuşdur. Xəstələr varikoz venaların bağlanmasından 4 – 6 gün stasionar şəraitdəmüvafiq müalicə almışlar. 5 gün ərzində vazokonstriktor (sandostatin), antisekretor (pantoprazol, omeprazol) tətbiq edilmişdir.

GOV 2 qrupuna daxil edilmiş xəstələrdə isə varikoz genişlənmiş venalara Lipidol + histoakril qarışığı inyeksiya olunmuşdur. Əməliyyat zamanı LİPİODOL ULTRA – FLUİD (Germany) və HİSTOACRYL (Germany) preparatları ilə icra olunmuşdur. İnyeksiya aktiv qanayan və qanaxma əlamətləri olan varikozlarda icra edilmişdir. Bir inyeksiya 0,7ml Lipidol və 0,51 ml Histoakrildən təşkil olunmuşdur. Hər varikoza ən çox 6 inyeksiya olunmuşdur. İynənin yerində yaranan yapışqanı təmizləmək məqsədilə hər inyeksiyadan sonra həmin nahiyələr 1cc Dekstroza məhlulu ilə yuyulur. İynə varikoz düyünə daxil edildikdən sonra təxminən 30 saniyə müddətində orada saxlanılır, bu inyeksiya nahiyəsindən qanaxmanın qarşısını alır. İnyeksiyanın effektivliyi, həmçinin küt kateterlə yumşaq toxunuşlardan asılıdır. İnyeksiya zamanı düyünlər nə qədər yaxşı doldurularsa, varikoz genişlənmiş venanın obliterasiyası o qədər effektiv olur. Xəstə, endoskopist və assistent göz zədələnməsinin qarşısını almaq məqsədilə qoruyucu gözlüklərdən istifadə edir. Hər bir xəstə üçün oksigen saturasiyasının daimi monitorinqi aparılır.

Əməliyyatdan 3 saat sonra qarın boşluğunun yuxarı hissəsinin icmal rentgenoqrafiyası icra olunur. Bu müayinə kontrastla  (lipidol) icra olunur və inyeksiya olunan maddədən ağciyər emboliyasını inkar etmək üçün aparılır.

Xəstələr yaş, cins, həyat göstəriciləri, portal hipertenziyanın səbəbləri, varikoz düyünlərin ölçüləri və dərəcələrinə görə qruplaşdırılmışdır. Xəstələr endoskopik müalicədən 3 ay sonra təkrari müayinəyə çağırılmışdır.  

Nəticə: GOV 1 qrupuna daxil olan xəstələrdən 2 – də, GOV 2 qrupuna daxil olan xəstələrdən 4 – də texniki çətinlik müşahidə olunmuşdur. Liqasiya olunan xəstələrdən 2 - də və skleroterapiya olunan xəstələrin isə 1 - də prosedurdan sonrakı 1 həftə ərzində təkrar qanaxma olmuş və təkrari müdaxilə edilmişdir. Üç xəstədə təkrari endoskopiyaya baxmayaraq qanaxma təkrarlamış və bunlardan birinə  TİPS, ikisinə isə distal splenorenal şunt əməliyyatı edilmişdir. Bütün xəstələr əməliyyatdan 2 – 3 həftə sonra təkrari endoskopiya  olunmuş  və  varikoz venaların çapıqlaşması müşahidə olunmuşdur. Letal nəticə müşahidə olunmamışdır.

Müzakirə: Varikoz qanaxma qaraciyər sirrozunun ən ciddi, ölümcül ağırlaşmasıdır. Sirrozlu xəstələrin 20 – 30% - də diaqnozun qoyulmasından təxminən 2 il sonra varikoz qanaxma müşahidə olunur.

Qida borusu ilə müqayisədə mədə varikozlarından qanaxma daha ağır, çətin nəzarət olunandır, qanköçürməyə daha çox ehtiyac duyulur və daha pis sonluqla nəticələnir. Skleroterapiya və band liqasiyasının mədə varikozlarından qanaxmanın təcili mülicəsində az effektiv olduğu müəyyən edilmişdir.

Transyuqular qaraciyərdaxili portosistemik şunt (TİPS) və/və ya balon – tıxaclı retroqrad transvenoz obliterasiya (B – RTO) metodları riskli olmasına və yüksək dərəcəli peşəkarlıq tələb etməsinə baxmayaraq, mədə varikozlarından qanaxmanın müalicəsində istifadə olunur,

Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası ilk dəfə 1986 –cı ildə Soehendra və əməkdaş-ları tərəfindən təqdim olunmuşdur. Tezliklə, bu metod mədə varikozlarından qanaxmanın müalicəsində istifadə olunmağa başladı. Bu müalicənin erkən və gec ağırlaşmalarını qiymətlən-dirmək üçün çoxsaylı tədqiqatlar aparılmışdır. Belletrutti və əməkdaşları Şimali Amerikadakı xəstə populyasiyası üzərində mədə varikozlarından qanaxmanın Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksi-yası ilə müalicəsini araşdırmışdır.

Bundan başqa, Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası ilə TİPS metodları müqayisəli şəkildə araşdırılmışdır. Procaccini və əməkdaşları müəyyən etmişlər ki, Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası ilə müalicə olunan xəstələrdə gec ağırlaşmalar haqqında məlumat TİPS – lə müalicə olunan xəstələrə nisbətən daha azdır⁸. Təkrari qanaxma riski Endoskopik band liqasiyası icra edilmiş xəstələrə nisbətən Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası olunmuş xəstələrdə daha az faizlə rast gəlinmişdir. Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyasının EVL – dən üstün cəhətləri, həmçinin Lo və əməkdaşları tərəfindən də öyrənilmişdir⁹.

Endoskopik inyeksiyasının Lipidol – histoakrillə aparılmasının digər sklerozlaşdırıcı agentlərlə aparılmasından üstün cəhətləri də çoxsaylı tədqiqatlarla araşdırılmışdır. Son araşdırmalar göstərdi ki, Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası və balon – tıxaclı retroqrad transvenoz obliterasiya (B – RTO) metodlarının nəticələri oxşardır, lakin B – RTO zamnı təkrari qanaxma faizi aşağıdır¹⁰. Tədqiqatçıların fikrincə, B – RTO, ilkin olaraq Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası aparılmış xəstələrdə icra oluna bilər.

Bu tədqiqatlar göstərir ki, Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası mədə varikozların-dan qanaxmanın müalicəsində effektiv və təhlükəsiz metoddur. Lakin bu metodun bir sıra ağırlaşmaları var ki, onlar da mütləq nəzərə alınmalıdır. İnfeksion endokardit, adheziv sıxılma və hemorragik şokla nəticələnən qanayan xora, əməliyyatdan sonra ensefalopatiya, yuxarı çöz venasının trombozu, qızdırma və infeksiya Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası metodunun ağırlaşmaları arasındadır.

Bizim metodumuz bəzi aspektlərinə görə fərqlənir. Belə ki, biz Lipidol kontrastı əvəzinə 5% - li dekstroza məhlulu istifadə edirik, çünki kontrast maddənin yapışqanlığı çoxdur və o, əməliyyatı çətinləşdirir, zamanı uzadır. Həmçinin bu zaman kateter daha sürətli salınır, kateterin mənfəzinin tutulması, qanaxma kimi çətinliklərlə qarşılaşmırıq.

Bir çox müəllif, yapışqanlığı aradan qaldırmaq üçün xüsusi metal spiral iynələr təklif edirlər, bunun əsas səbəbi kateterlə yapışqanlığın ola biləcək qarşılıqlı əlaqəsini aradan qaldırmaqdır. Biz adi, ucuz və rahat əldə olunan birdəfəlik plastik kateterlərdən istifadə edirik. Bir məqam nəzərə alınmalıdır ki, biz bu kateterləri istifadə etdikdə onların uc hissələri qıf formasında daralmış olur və bu iynənin geriyə əyilmiş formada hərəkət etməsinə mane olur. Bunun asan həlli inyeksiya zamanı iynəyə optimal uzunluğu verə bilmək və onu rahat idarə etmək üçün daralmış uc hissəsini kəsməkdən ibarətdir.

Endoskopist və assistent arasındakı əla koordinasiya əməliyyatın davametmə müddəti üçün mox vacibdir. əməliyyatın icra protokolu bütün mərhələləri diqqətli şəkildə əks etdirməlidir. Biz həmçinin, əməliyyatdan əvvəl inyeksiya olunacaq mayenin miqdarını təkrarən ölçür və lazım gələrsə, artırırıq.

Kateterin dəyişdirilməsinə və şiddətli qanaxmanın qarşısını almaq üçün təkrari inyeksiyaya ehtiyac yaranmasının mümkünlüyünü nəzərə alaraq, əlavə masada lazım ola biləcək avadanlıqlar tədarük görülməlidir.

Adətən qan mədənin dibində toplandığına görə, varikoz düyünlərin görünməsinin qarşısını alır, bunun üçün xəstənin vəziyyətini dəyişib yaxşı görüntü əldə etmək olar. Xəstənin nəfəs yollarının qorunması diqqətli şəkildə planlaşdırılmalıdır. Hər bir xəstə üçün endotraxeal intubasiyanın vacibliyi diqqətə alınmalıdır.

İnyeksiya nahiyəsindən qansızma bir neçə dəqiqə ərzində dayanmazsa, əlavə müalicəyə ehtiyac yarana bilər.

İynənin varikoza adheziyası ehtimalı olduğu üçün iynənin varikoz düyündən tez çıxarılması inyeksiya yerindən qanaxmaya səbəb ola bilər. Bunun üçün saniyəölçənlə zamanın dəqiq hesablanması məsləhətdir.

Yekun:Əldə olunmuş nəticələr əsasında onu demək olar ki, mədə varikozlarından qanaxmanın müalicəsində Endoskopik Lipidol – histoakril inyeksiyası metodunun tətbiqi sürətlə artır. Beləliklə, mədənin varikoz venalarının müalicəsində qastroezofageal varikozlar üçün liqasiya, fundal varikozlar üçün isə skleroterapiya faydalı metod kimi görünür.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Soehendra N., Grimm H., Nam V.C., Berger B. N – butyl – 2 – cyanoacrylate; A supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 1987; 19; 221 – 224.
2.Ramond M.J., Valla D., Mosnier J.F., Degott C., Bernuau J., Rueff B., et al. Successful endoscopic obturation of gastric varices with butyl cyanoacrylate, Hepatology, 1989;  10; 488 – 493.
3.Hou M.C., Lin H.C., Kuo B.l., Lee F.Y., Schmidt C.M., Lee S.D. Clinical implications of the white nipple sign and its role in the diagnosis of esophageal variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol, 1996; 91; 2103 – 2109.
4.Ryan B.M., Stockbrugger R.W., Ryan J.M. A pathophysiologic, gastroenterologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004; 126; 1175 – 1189.
5.Trudeau W., Prindiville T., Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc. 1986; 32; 264 – 268.
6.Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P.,Murthy N.S., Makwana U.K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long – term follow – up study in 568 portal hypertensive patients. Hepatology. 1992; 16; 1343 – 1349.
7.Belletrutti P.J., Romagnuolo J., Hilsden R.J., Chen F., Kaplan B., Love J, et al. Endoscopic  management of gastric varices: efficacy and outcomes of gluing with N – butyl – 2 – cyanoacrylate in a North American patient population. Can J Gastroenterol. 2008; 22; 931 – 936.
8.Procaccini N.J., Al – Osaimi A.M., Northup P., Argo C., Caldwell S.H. Endoscopic cyanoacrylate versus transyugular intrahepatic portosystemic shunt for gastric variceal bleeding; A single – center U.S. analysis. Gastrointest Endosc. 2009; 70; 881 – 887.
9.Lo Gh., Lai K.H., Cheng J.S., Chen M.H., Chiang HT, A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices.  Hepatology. 2001; 334; 1060 – 1064.
10.Hong C.H., Kim H.J, Park J.H., Park D.I., Cho Y.K., Sohn C.I., et al. Treatment of patients with gastric variceal hemorrhage: Endoscopic N – butyl – 2 – cyanoacrylate injection versus balloon – occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24; 372 – 378.