SAĞLAMLIQ

TORAKOSTOMİYANIN MÜXTƏLİF YEKUNLAŞMA TEXNİKALARININ EFFEKTİVLİYİ

27-01-2017

Borulu torakostomiya (BT) döş qəfəsi cərrahlarının ən çox istifadə etdikləri müdaxilələrdən biridir. BT-yə göstərişlər və əməliyyat texnikaları ilə əlaqədar çoxsaylı təkliflərin olmasına baxmayaraq, onların yekunlaşdırılması haqqında yekdil fikir yoxdur (1). BT–nin yekunlaşdırılmasından sonra əmələ gələn ekspansiya qüsuru çox ciddi bir ağırlaşma kimi qiymətləndirilməsə də, xəstənin xəstəxanada yatma müddəti və xərclərinin artmasına gətirib çıxarır.

Ağciyərin nəzarət qrafiklərində BT-dən sonra ekspansiya qüsuru aşkar edilən xəstələrdə 24 saat içində oksigen müalicəsi başlayıb nəzarət altında saxlanılmaları tövsiyə olunur. Ekspansiya qüsusurunun artdığı bəzi vəziyyətlərdə isə yeni BT–nin və ya torakosintezin tətbiq olunmasına ehtiyac yaranır. BT -nin yekunlaşdırılmasından sonra residivləşən pnevmotoraksın rast gəlinməsi 2-24%, təkrarən borunun taxılmasını tələb edən residivləşən pnevmotoraks halları isə 1-6% arasında tərəddüd edir (2, 3, 4).

          Bu tədqiqatda klinikamızda  BT -nin yekunlaşdırılmasına ümumi yanaşma; hava drenajının olmaması və gündəlik maye drenajının 100 ml–dən aşağı olması olmuşdur. Ədəbiyyat məlumat-larına nəzər yetirdiyimizdə BT -nin maye drenajının 30-200 ml–dən aşağı düşdüyü hallarda yekunlaşdırılmalı olduğunu tövsiyə edən mənbələrin mövcud olduğunu aşkar etmək olar. Younes və əməkdaşlarının icra etdikləri tədqiqatda, maye drenajının 200 və 100 ml–dən aşağı olan xəstə qrupunda, BT -nin yekunlaşdırılmasından sonra ağırlaşma hallarının sayında hər hansı bir artımın qeydə alınmadığını göstərmişlər. Hətta 100 ml–dən aşağı maye drenajı olan xəstələrdə borulu torakostomiya adətən gec yekunlaşdırıldığı üçün onların xəstəxanada yatma müddətləri də ortalama 1 gün artır (5, 6, 7).

          BT -nin yekunlaşdırılmasından sonra əmələ gələn ekspansiya qüsuru adətən müdaxilə zamanı plevra boşluğuna hava sızması səbəbindən əmələ gəlir. Bunun səbəbi mənfi intratorakal təzyiqdir. Döş qəfəsidaxili təzyiqlər; dərin nəfəsalmada -5 ilə -10 mmHg arasında dəyişdiyi halda, tam nəfəsvermədən sonra isə -2 ilə -5 mmHg arasında dəyişilir. Müller manevri zamanı (qırtlaq qapağı qapalı, nəfəsalma) bu təzyiq -40 mmHg sütunua, Valsalva manevri zamanı (qırtlaq qapağı qapalı, nəfəsvermə) isə +40 mmHg - +50 mmHg sütununa qədər çata bilir (8, 9).

Bu göstəricilərə əsaslanaraq borulu torakostomiyanın döş qəfəsinin daxilindəki təzyiqin ən “müsbət nöqtəyə” çatdığı zaman yəni Valsalva manevri zamanı yekunlaşdırılması məntiqli görünür. Döş qəfəsi daxilindəki mənfi təzyiqin düşməsi səbəbindən plevra boşluğunun “əmmə effektivliyi” azalır. Bununla əlaqədar olaraq, döş qəfəsinin daxilinə hava qaçma riski yaxud da qaçmış havanın miqdarı az olur. Ancaq bəzən bu prosedura ağrı, ümumi vəziyyətin pozulması və yaxu da xəstənin Valsalva manevrini dügün tətbiq edə bilməməsi səbəbindən icra edilə bilmir. Döş qəfəsinə boru taxıldığı zaman olduğu kimi yekunlaşdırılarkən də xəstənin ağrı hiss edəcəyi nəzərə alınmalı, onu bu barədə xəbərdar etməli, məlumatlandırılmalıdır (9, 10). Bu mövzuya bir məqalədə toxunan Bostancı və Yüksel, borulu torakostomiya yekunlaşdırılarkən dərin bir nəfəsalmadan sonra Valsalva manevrinin icra edilməsi təşkil olunub, müdaxilənin sürətlə reallaşdırılmasının vacib olduğunu qeyd etmişlər (11).

          Valsalva manevri və borulu torakostomiyanın nəfəsvermənin sonunda yekunlaşdırılması 1987–ci ildə Müller və Sahn tərəfindən təklif edilmişdir (4). Coughlin ve Parchinsky də borulu torakostomiyanın tək və sürətli bir hərəkətlə nəfəsvermənin sonunda yekunlaşdırılmasını təklif etmişlər (12).

          BT -nin yekunlaşdırılması zamanı meydana gələ biləcək ağırlaşmaları azaltmaq məqsədilə borunun tənəfüsə bağlı olması və vakuumun təsirindən istifadə olunması 1987–ci ildə Foss tərəfindən təklif edilmişdir (10). Davis və əməkdaşları ilə Mativo və əməkdaşları da BT -nin yekunlaşdırılması zamanı mənfi tənəffüsün tətbiq edilməsindən bəhs etmişlər (11, 12). Randomizə və prospektiv olan bu tədqiqatlarda borulu torakostomiya yekunlaşdırılmış iki xəstə qrupu müqayisə edilmişdir. Bu tədqiqatlarda borunun tətbiqindən sonra erkən dövrdə residivləşən pnevmotoraksın meydana gəlməsi yaxud da xəstəxana da yatma müddəti baxımından hər hansı bir fərq aşkarlanmamışdır. 

          Bell və əməkdaşları borulu torakostomiya ilə müalicə olunan 69 travmalı xəstə ilə icra etdiyi prospektiv tədqiqatda, döş qəfəsi borusunun  nəfəsalmanın sonunda və nəfəsvermənin sonunda yekunlaşdırılması arasındakı fərq araşdırılmışdır (12). Xəstələrin razılıqları alınaraq aparılmış bu tədqiqatda, borulu torakostomiyaların yekunlaşdırılma kriteriyaları, rentgenoloji olaraq pnevmotoraksın tam aradan qaldırılması və ya stabil pnevmotoraks ilə hava sızmasının aşkar edilməməsi, drenajın gündə 200 ml –dən az olması şəklində olmuşdur.

Xəstələr randomizə olunaraq, 2 qrupa ayrılmışlar, döş qəfəsi boruları bir qrupda “nəfəsalma”, digər qrupda isə “nəfəsvermədən” sonunda çıxarılmışdır. Hər iki protokol üçün də nəfəsalma və nəfəsverməni təmin etmək üçün Valsalva manevri icra edilmiş, xəstələr BT yekunlaşdırıldıqdan sonra 6 və 24–cü saatlarda ağciyər qrafikləri ilə qiymətləndirilmişlər. Bu tədqiqata BT yekunlaşdırılmadan əvvəl minimal ekspansiya qüsuru olan xəstələr də cəlb edilmişlər. Ağciyərin nəzarət qrafiklərində stabil pnevmotoraksın artmasının qiymətləndirilməsi, xəstənin qrafik çəkilərkən olduğu vəziyyəti, nəfəsalma və nəfəsvermənin dərinliyi kimi bir çox subyektiv amillərlə əlaqədar olub, az da olsa tədqiqat nətiəcələrinə təsir göstərirlər.  

          Welch, Marino və əməkdaşları gündəlik təcrübədə xəstələrində dərin bir nəfəsalmanın sonunda nəfəs tutma üsulunun tətbiq etdiklərini qeyd etmişlər. Klinikamızda da ümumi tətbiq olunan prosedura BT –nin dərin nəfəsalma zamanı yekunlaşdırılması şəklində olmuşdur. Bunun səbəbi ani hiss edilən ağrı zamanı xəstələrin nəfəsvermədən çox nəfəsalmaya meylli olmaqları, bunun da drenaj yerindən havanın daxil olması riskini artırdığını hesab etməyimizdir (10). 

Digər drenajı fiksə üsulları isə adətən döş qəfəsi cərrahiyyəsi mütəxəsisi olmayan cərrahlar tərəfindən tətbiq edilir. Bu fiksə üsullarının bir neçə modifikasiyalarının olmasına baxmayaraq, ümumi fikir drenaj kənarından bir yaxud da hər iki kənarından bir və ya iki tək tikişin qoyulması şəklindədir. Bu üsulun üstünlüyü drenajın yekunlaşdırılmasından sonra kəsiyin kənarlarının biri –birilərinə paralel şəkildə yaxınlaşdırıldığı üçün “U” şəkilli tikişə nisbətən daha yaxşı estetik görünüşə malik olmasıdır. Bunda baxmayaraq, bu üsulun bir neçə çatışmazlıqları vardır; drenajın yekunlaşdırılması mərhələsi adətən biri yardımçı olmaqla ən azı 2 nəfər tərəfindən icra edilməlidir. Tikişlər açıldıqdan sonra yardımçı drenajı çəkərək, drenajın giriş yerini tamponla bağlayır, tikişin düyünləri isə həmin anda həkim tərəfindən bağlanır. Bü üsulla icra edilən BT yekunlaşdırılmaları zamanı xəstələrdə hava sızması riskinin daha yüksək olduğu düşünülür, ancaq buna baxmayaraq, bu iki üsulu müqayisə edən hər hansı bir araşdırmaya rast gəlinməmişdir.

Bu növ drenaj fiksasiyası üsulları adətən ürək–damar cərrahları və ümumi cərrahlar tərəfindən döş qəfəsidaxili və ağciyərdənkənar əməliyyatlardan sonra tətbiq olunur. Bu xəstələrdə ağciyər patologiyası aşkarlanmadığından, drenajın çıxarılmasından sonra ekspansiya qüsuru kimi ağırlaşmaların baş vermə ehtimalı azalır. Buna baxmayaraq, məsələn, lobektomiya əməliyyatından sonra döş qəfəsidaxili mənfi təzyiq artmış olan və drenajları bu üsulla yekunlaşdırılan xəstələrdə döş qəfəsinin daxilinə hava sızması hallarına daha çox rast gəlinə bilər (9).  

Borulu torakostomiya (BT) döş qəfəsi cərrahlarının ən çox istifadə etdikləri müdaxilələrdən biridir. BT-yə göstərişlər və əməliyyat texnikaları ilə əlaqədar çoxsaylı təkliflərin olmasına baxmayaraq, onların yekunlaşdırılması haqqında yekdil fikir yoxdur (1). BT–nin yekunlaşdırılmasından sonra əmələ gələn ekspansiya qüsuru çox ciddi bir ağırlaşma kimi qiymətləndirilməsə də, xəstənin xəstəxanada yatma müddəti və xərclərinin artmasına gətirib çıxarır.

Ağciyərin nəzarət qrafiklərində BT-dən sonra ekspansiya qüsuru aşkar edilən xəstələrdə 24 saat içində oksigen müalicəsi başlayıb nəzarət altında saxlanılmaları tövsiyə olunur. Ekspansiya qüsusurunun artdığı bəzi vəziyyətlərdə isə yeni BT–nin və ya torakosintezin tətbiq olunmasına ehtiyac yaranır. BT -nin yekunlaşdırılmasından sonra residivləşən pnevmotoraksın rast gəlinməsi 2-24%, təkrarən borunun taxılmasını tələb edən residivləşən pnevmotoraks halları isə 1-6% arasında tərəddüd edir (2, 3, 4).

 Bu tədqiqatda klinikamızda  BT -nin yekunlaşdırılmasına ümumi yanaşma; hava drenajının olmaması və gündəlik maye drenajının 100 ml–dən aşağı olması olmuşdur. Ədəbiyyat məlumat-larına nəzər yetirdiyimizdə BT -nin maye drenajının 30-200 ml–dən aşağı düşdüyü hallarda yekunlaşdırılmalı olduğunu tövsiyə edən mənbələrin mövcud olduğunu aşkar etmək olar. Younes və əməkdaşlarının icra etdikləri tədqiqatda, maye drenajının 200 və 100 ml–dən aşağı olan xəstə qrupunda, BT -nin yekunlaşdırılmasından sonra ağırlaşma hallarının sayında hər hansı bir artımın qeydə alınmadığını göstərmişlər. Hətta 100 ml–dən aşağı maye drenajı olan xəstələrdə borulu torakostomiya adətən gec yekunlaşdırıldığı üçün onların xəstəxanada yatma müddətləri də ortalama 1 gün artır (5, 6, 7)

BT -nin yekunlaşdırılmasından sonra əmələ gələn ekspansiya qüsuru adətən müdaxilə zamanı plevra boşluğuna hava sızması səbəbindən əmələ gəlir. Bunun səbəbi mənfi intratorakal təzyiqdir. Döş qəfəsidaxili təzyiqlər; dərin nəfəsalmada -5 ilə -10 mmHg arasında dəyişdiyi halda, tam nəfəsvermədən sonra isə -2 ilə -5 mmHg arasında dəyişilir. Müller manevri zamanı (qırtlaq qapağı qapalı, nəfəsalma) bu təzyiq -40 mmHg sütunua, Valsalva manevri zamanı (qırtlaq qapağı qapalı, nəfəsvermə) isə +40 mmHg - +50 mmHg sütununa qədər çata bilir (8, 9)

Bu göstəricilərə əsaslanaraq borulu torakostomiyanın döş qəfəsinin daxilindəki təzyiqin ən “müsbət nöqtəyə” çatdığı zaman yəni Valsalva manevri zamanı yekunlaşdırılması məntiqli görünür. Döş qəfəsi daxilindəki mənfi təzyiqin düşməsi səbəbindən plevra boşluğunun “əmmə effektivliyi” azalır. Bununla əlaqədar olaraq, döş qəfəsinin daxilinə hava qaçma riski yaxud da qaçmış havanın miqdarı az olur. Ancaq bəzən bu prosedura ağrı, ümumi vəziyyətin pozulması və yaxu da xəstənin Valsalva manevrini dügün tətbiq edə bilməməsi səbəbindən icra edilə bilmir. Döş qəfəsinə boru taxıldığı zaman olduğu kimi yekunlaşdırılarkən də xəstənin ağrı hiss edəcəyi nəzərə alınmalı, onu bu barədə xəbərdar etməli, məlumatlandırılmalıdır (9, 10). Bu mövzuya bir məqalədə toxunan Bostancı və Yüksel, borulu torakostomiya yekunlaşdırılarkən dərin bir nəfəsalmadan sonra Valsalva manevrinin icra edilməsi təşkil olunub, müdaxilənin sürətlə reallaşdırılmasının vacib olduğunu qeyd etmişlər (11).

 Valsalva manevri və borulu torakostomiyanın nəfəsvermənin sonunda yekunlaşdırılması 1987–ci ildə Müller və Sahn tərəfindən təklif edilmişdir (4). Coughlin ve Parchinsky də borulu torakostomiyanın tək və sürətli bir hərəkətlə nəfəsvermənin sonunda yekunlaşdırılmasını təklif etmişlər (12).

 BT -nin yekunlaşdırılması zamanı meydana gələ biləcək ağırlaşmaları azaltmaq məqsədilə borunun tənəfüsə bağlı olması və vakuumun təsirindən istifadə olunması 1987–ci ildə Foss tərəfindən təklif edilmişdir (10). Davis və əməkdaşları ilə Mativo və əməkdaşları da BT -nin yekunlaşdırılması zamanı mənfi tənəffüsün tətbiq edilməsindən bəhs etmişlər (11, 12). Randomizə və prospektiv olan bu tədqiqatlarda borulu torakostomiya yekunlaşdırılmış iki xəstə qrupu müqayisə edilmişdir. Bu tədqiqatlarda borunun tətbiqindən sonra erkən dövrdə residivləşən pnevmotoraksın meydana gəlməsi yaxud da xəstəxana da yatma müddəti baxımından hər hansı bir fərq aşkarlanmamışdır. 

 Bell və əməkdaşları borulu torakostomiya ilə müalicə olunan 69 travmalı xəstə ilə icra etdiyi prospektiv tədqiqatda, döş qəfəsi borusunun  nəfəsalmanın sonunda və nəfəsvermənin sonunda yekunlaşdırılması arasındakı fərq araşdırılmışdır (12). Xəstələrin razılıqları alınaraq aparılmış bu tədqiqatda, borulu torakostomiyaların yekunlaşdırılma kriteriyaları, rentgenoloji olaraq pnevmotoraksın tam aradan qaldırılması və ya stabil pnevmotoraks ilə hava sızmasının aşkar edilməməsi, drenajın gündə 200 ml –dən az olması şəklində olmuşdur.

Xəstələr randomizə olunaraq, 2 qrupa ayrılmışlar, döş qəfəsi boruları bir qrupda “nəfəsalma”, digər qrupda isə “nəfəsvermədən” sonunda çıxarılmışdır. Hər iki protokol üçün də nəfəsalma və nəfəsverməni təmin etmək üçün Valsalva manevri icra edilmiş, xəstələr BT yekunlaşdırıldıqdan sonra 6 və 24–cü saatlarda ağciyər qrafikləri ilə qiymətləndirilmişlər. Bu tədqiqata BT yekunlaşdırılmadan əvvəl minimal ekspansiya qüsuru olan xəstələr də cəlb edilmişlər. Ağciyərin nəzarət qrafiklərində stabil pnevmotoraksın artmasının qiymətləndirilməsi, xəstənin qrafik çəkilərkən olduğu vəziyyəti, nəfəsalma və nəfəsvermənin dərinliyi kimi bir çox subyektiv amillərlə əlaqədar olub, az da olsa tədqiqat nətiəcələrinə təsir göstərirlər.

 Welch, Marino və əməkdaşları gündəlik təcrübədə xəstələrində dərin bir nəfəsalmanın sonunda nəfəs tutma üsulunun tətbiq etdiklərini qeyd etmişlər. Klinikamızda da ümumi tətbiq olunan prosedura BT –nin dərin nəfəsalma zamanı yekunlaşdırılması şəklində olmuşdur. Bunun səbəbi ani hiss edilən ağrı zamanı xəstələrin nəfəsvermədən çox nəfəsalmaya meylli olmaqları, bunun da drenaj yerindən havanın daxil olması riskini artırdığını hesab etməyimizdir (10).

Digər drenajı fiksə üsulları isə adətən döş qəfəsi cərrahiyyəsi mütəxəsisi olmayan cərrahlar tərəfindən tətbiq edilir. Bu fiksə üsullarının bir neçə modifikasiyalarının olmasına baxmayaraq, ümumi fikir drenaj kənarından bir yaxud da hər iki kənarından bir və ya iki tək tikişin qoyulması şəklindədir. Bu üsulun üstünlüyü drenajın yekunlaşdırılmasından sonra kəsiyin kənarlarının biri –birilərinə paralel şəkildə yaxınlaşdırıldığı üçün “U” şəkilli tikişə nisbətən daha yaxşı estetik görünüşə malik olmasıdır. Bunda baxmayaraq, bu üsulun bir neçə çatışmazlıqları vardır; drenajın yekunlaşdırılması mərhələsi adətən biri yardımçı olmaqla ən azı 2 nəfər tərəfindən icra edilməlidir. Tikişlər açıldıqdan sonra yardımçı drenajı çəkərək, drenajın giriş yerini tamponla bağlayır, tikişin düyünləri isə həmin anda həkim tərəfindən bağlanır. Bü üsulla icra edilən BT yekunlaşdırılmaları zamanı xəstələrdə hava sızması riskinin daha yüksək olduğu düşünülür, ancaq buna baxmayaraq, bu iki üsulu müqayisə edən hər hansı bir araşdırmaya rast gəlinməmişdir.

Bu növ drenaj fiksasiyası üsulları adətən ürək–damar cərrahları və ümumi cərrahlar tərəfindən döş qəfəsidaxili və ağciyərdənkənar əməliyyatlardan sonra tətbiq olunur. Bu xəstələrdə ağciyər patologiyası aşkarlanmadığından, drenajın çıxarılmasından sonra ekspansiya qüsuru kimi ağırlaşmaların baş vermə ehtimalı azalır. Buna baxmayaraq, məsələn, lobektomiya əməliyyatından sonra döş qəfəsidaxili mənfi təzyiq artmış olan və drenajları bu üsulla yekunlaşdırılan xəstələrdə döş qəfəsinin daxilinə hava sızması hallarına daha çox rast gəlinə bilər (9).

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1. Daly R, Mucha P, Pairolero P, Farnell M. The risk of percutaneous chest tube thoracostomy for blunt thoracic trauma. Ann Emerg Med 1985;14:865– 870.
2. Helling T, Gyles, N, Eisenstein C, Soracco C. Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy. J Trauma. 1989;29:1367–1370.
3. Younes R.N, Gross J.L, Aguiar S, et all., When to remove a chest tube? A randomized study with subsequent prospective consecutive validation. J Am Coll Surg. 2002 Nov;195(5):658-662
4. Moores D.W.O, Ruckdeschl J.C. Pleural effusions in patients with malignancy. In: Roth J.A, Ruckdeschel J.C, Weisenberger T.H, eds. Thoracic oncology, Philadelphia: WB Saunders 1995;556–566
5.Coughlin A.M, Parchinsky C. Go with the flow of chest tube therapy. Nursing 2006; 36(3): 36-41.
6. McMahon-Parkes K. Management of pleural drains. Nurs Times. 1997;93:48-52.
7. Bostancı K, Yüksel M. Toraks travmasında temel cerrahi prosedürler. In: Yüksel M, Çetin G, eds. Toraks travmaları. İstanbul: Bilmedya Grup 2003;322-340.
8. Foss M. İntercostal drains. Professional Nurse 1987;2:290-291.
9. Davis J, Mackersie R, Hoyt D, Garcia J. Randomized study of algorithms for discontinuing tube thoracostomy drainage. J Am Coll Surg 1994;179:553–557.
10. Bell R.L, Ovadia P, Abdullah F, et al. Chest tube removal: End-inspiration or end expiration? J Trauma 2001;50:674-677.
11. Welch J. Chest tubes and pleural drainage. Surgical Nurse 1993;6:5-12.
12. Tang A, Hooper T, Hasan R. A regional survey of chest drains: evidence-based practice? Postgrad Med J 1999;75:471-474.