DAVAMLI AĞCİYƏR VƏRƏMİ OLAN XƏSTƏLƏRDƏ ƏMƏLIYYAT ÖNCƏSİ HAZIRLIĞIN ROLU

09-02-2017

 

Ключевые слова: устойчивый туберкулез легких, предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство.

Актуальность: Последние десятилетия достигнутые успехи в области фтизиатрии позволили добиться определенных сдвигов и снизить распростра-ненность легочного туберкулеза.  При этом большое значение имеют мероприятия, имеющие целью уменьшение  числа больных с хроническими деструктивными формами легочного туберкулеза, так как именно эта категория больных составляют основную часть резервуара инфекции [1, 6, 7].

В то же время отмечен рост числа больных прогрессирующими формами процесса, выделяющих резистентные штаммы микробактерий туберкулеза. В ряде случаев единствен-ной возможностью остановить упорное прогрессирование специфического процесса является хирургический метод [1, 2, 3, 4, 5, 7].

Следует отметить, что благодаря современным достижениям легочной хирургии, анестезиологии и реаниматологии стало возможным оперировать тех больных, кому хирургическое вмешательство раньше считалось противопоказанным [1, 2, 6, 7].

Цель исследования. Оптимизация предоперационной подготовки и улучшение результатов хирургического лечения тяжелого контингента больных лекарственно-устойчивым прогрессирующим туберкулезом легких.

Материал и методы. За период 2011-2015 гг. в легочно-хирургическом отделении Научно-Исследовательского Института легочных заболеваний Министерства Здраво-охранения Азербайджана под наблюдением находились 104 больных с прогрессирующим туберкулезом легких, которые выделяли устойчивые штаммы микробактерий.

При госпитализации у всех больных отмечалось прогрессирование туберкулезного процесса с выраженными  симптомами интоксикации.

Обследование больных включало общеклинический, биохимический, иммунологи-ческий, бактериологический  и бронхологический методы. Обследования начинали по схеме обязательного диагностического минимума, затем использовались дополнительные методы обследования, включая компьютерную томографию.

Среди наблюдаемых больных с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада было 17 (16,5 %), фиброзно-каверзным – 75 (72%), казеозным пневмонией – 12 (11,5%) больных. Мужчин было 81 (78%), женщин- 23 (22%). Возраст больных колебался от 21 до 58 лет. Для сравнения контрольную ( вторую) группу составили 42 больных с лекарственной устойчивостью лишь к некоторым противотуберкулезным препаратам. Мужчин было 31 (73 %), женщин 11 (26%) в возрасте от 26 до 54 лет. В данной группе также преобладали больные  фиброзно-каверзным туберкулезом -30 (71%) больных.  По распространенности легочного процесса указанным больным I  группы было показано хирургическое лечение, причем патология в пределах доли легкого было у 14 (13,5%) больных, у остальных деструктивный процесс выходил за пределы доли.

Предоперационную подготовку проводили до стойкого улучшения состояния. Критериями готовности больного к операции были стабилизация туберкулезного процесса, заметное рассасывание очагово-инфильтративных изменений, нормализация или улучшение показателей крови  и данных биохимического обследования.

Основу предоперационной подготовки составляло применение 5-ти противотубер-кулезных препаратов в максимально переносимых дозировках.

Кроме того, с учетом микробиологических данных, мы использовали фторхинолоны и аминогликозиды. При показаниях проводились санационные бронхоскопии, а также иммунокоррекция. Обязательным считалась дезинтоксикационная терапия. Особое внимание мы уделяли предоперационной подготовке больных деструктивным туберкулезом легких с наличием вентиляционных нарушений и  с преобладанием обструктионного компонента, т.к. эти изменения являются факторами развития очень серьезных послеоперационных осложнений. У этой категории больных выявляли тип и степень вентиляционных нарушений. В качестве базисного препарата использовался бронхолитик антихолинер-гического действия атровент, а при наличии выраженной обструкции – беротек или беродуал. Дополнительно этим больным назначались муколитики, лечебные ингаляции, дыхательная гимнастика.

Результаты. Эффективность проведенной подготовки контролировалась обще-клиническими, биохимическими, рентгенологическими, иммунологическими, спирогра-фическими, бактериологическими, бронхологическими данными.

Проведенная в течение 1,5 - 2 месяцев комплексная предоперационная подготовка позволила добиться стабилизации легочного процесса и улучшения состояния у 84 (81%) больных. У остальных 20 больных стабилизации достичь не удалось и ввиду их состояния, дальнейшего прогрессирования и распространенности легочного процесса оперативное вмешательство им не проводилось.

У вышеуказанных 84 больных мы провели следующие виды оперативных вмешательств: резекция доли легкого выполнена в 12 (14%) случаях, резекция с коррегирующей торакопластикой – в 20 (31%), торопластика – в 39 (46%) ( 3 больным торопластика произведена в 2 этапа), пульмонэктомия – в 10 (12%) случаях. Оперативные вмешательства во 2 группе были почти идентичны произведенным в I группе.

Преобладающее количество коллапсохирургических вмешательств объясняется  тем, что при сложившейся ситуации во фтизиатрии есть обоснованная необходимость в их широком использовании, так как имеется категория больных фиброзно-кавернозном туберкулезом, у которых резекция легкого противопоказана и им целесообразно применение той или иной разновидности торакопластики. При всех случаях резекции мы применяем раздельную обработку корня удаляемого органа, а также френикотрипсию, что позволяло уменьшить объем гемиторикса соответственно объему сохраненной легочной ткани. Кроме того у 36 (43%) больных при несоответствии объема оставшейся части резецированного легкого с плевральной полостью после завершения операции мы применяли пневмоперитонеум непосредственно на операционном столе или в первые сутки после операции. Пневмоперитонеум поддерживался в течение послеоперационного периода вплоть до выписки из стационара. Тем самым предупреждались такие послеоперационные осложнения как недорасправление оперированного легкого, формирование остаточной  плевральной полости и, в дальнейшем, эмпиема.

Проводимое ранее антибактериальное лечение было продолжено и в после-операционном периоде. При этом у 69 (82%) больных I группы было отмечено неосложненное послеоперационное течение, в остальных 15 (18%) случаях у 4 больных отмечена неспецифическая пневмония, у 1 – ателектаз оперированного легкого, у 5 – нагноение послеоперационной раны.

Отмеченные осложнения ликвидированы общепринятыми методами: антибиоти-котерапией, сульфаниламидами, макролидами, санационными бронхоскопиями и т.д.

Послеоперационная летальность отмечена в 5 случаях, причиной смерти являлась тромбоэмболия легочной артерии.

В группе контроля неосложненное течение отмечено у 34 (81%) больных, в остальных 8 (19%) случаях  замедленное расправление легкого и формирование остаточной плевральной полости отмечено у 1 больного, неспецифическая пневмония – у 2, ателектаз оперированного легкого - у 1, нагноение послеоперационной раны – у 2 больных.

Послеоперационная летальность отмечена в 2-х случаях.

При сравнении эффективности хирургического лечения в I и II группах (соответственно 82 % и 81 %) заметных статистически достоверных различий не выявлено (р=0,05).

Таким образом, проведение целенаправленной комплексной подготовки позволяет приостановить прогрессирование туберкулезного процесса у больных устойчивым туберкулезом легких и произвести  успешное оперативное вмешательство.

Выводы:

1)Число больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких растет и не имеет тенденции к уменьшению.

2) Рациональная комбинированная предоперационная подготовка позволяет добиться стабилизации легочного процесса.

3) Хирургические вмешательства у больных устойчивым туберкулезом легких могут быть успешно выполнены.

4) Использование рациональной химиотерапии как в пред-, так и в послеоперацион-ном периодах, а также коллапсотерапии предупреждает возникновение специфических послеоперационных осложнений у больных устойчивым туберкулезом легких.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Москва, «Медицина», 1979, 296 с.
2.Гиллер Д.Б. Эффективность частичных резекций легких у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008, № 5, с. 6-10.
3.Капков З.М. Почему больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью становится больше? //Туберкулез и болезни легких, 2014. № 11, с. 12-18.
4.Ловачева О.В. Новые возможности нехирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких,// Туберкулез и болезни легких 2014, № 4, с.12-16.
5.Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А., Эффективность лечения туберкулеза легких вызванного микробактериями с множественной устойчивостью// Проблемы туберкулеза, 2002, № 12, с.18-23.
6.Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. Москва, Медицина. 1980. 575 с.
7.Шулутко.М.Л. Хирургическое лечение туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза,  2001, № 2, с. 25-27q