SAĞLAMLIQ

QARACİYƏR XƏRÇƏNGİ VƏ MÜALİCƏ MƏQSƏDİLƏ QARACİYƏR VƏ QEYRİ-QARACİYƏR MƏNŞƏLİ KÖK HÜCEYRƏLƏRLƏ APARILAN İN VİVO VƏ İN VİTRO TƏTQİQATLAR

12-11-2015

Açar sözlər: qaraciyər xərçəngi, hepatosellülyar karsinoma, kök hüceyrələr, in vivo və in vitro tətqiqatlar, transplantasiya

     Dünya üzərində ildən-ilə xərçəngli xəstələrin sayı artmaqdadır. Hər il təqribən 10,9 milyon xərçəngə tutulma halı və 6,7 milyon xərçəng səbəbindən ölüm halı qeydə alınır. Ən çox diaqnoz olunan xərçəng növlərinə ağciyərlərin, süd vəzisinin və kolorektal xərçəng aid olunur. Xərçəng səbəbindən ölüm sayına görə isə ağciyər, mədə və qaraciyər xərçəngi liderlik edir. Qaraciyər xərçəngi özlüyündə hər il təqribən 749.000 yeni tutulma halı ilə bütün xərçəng tipləri arasında 6-cı yeri tutur. Qaraciyər xərçəngi səbəbindən olan ölüm hallarının sayı isə il ərzində təqribən 692.000 nəfərə çataraq, xərçəng səbəbindən bütün ölüm hallarının 7%-ni təşkil edir (1).
     Hepatosellülyar karsinoma bütün ilkin qaraciyər şişlərinin 90%-ni təşkil edir və müasir biotibb elmi qarşısında duran ən böyük problemlərdən biri olaraq öz aktuallığını qoruyur. İlkin qaraciyər xərçəngini bir neçə histoloji fərqli növlərə bölmək olar. Bunlara əsasən hepatosellülyar karsinoma, xolangiokarsinoma, hepatoblastoma və hemangiomalar aid edilir (2).  Hepatosellülyar karsinomanın yayılma tezliyi çox sürətlə inkişaf edir. Bu məsələdə yaş və cins faktoru xüsusi qeyd edilməlidir. Belə ki, Çin və Afrikanın qaradərili xalqları arasında bu xəstəliyə tutulma yaşı Yaponiyaya nəzərən çox aşağıdır. Yaponiyada bu rəqəm 70-79 yaşdır. Bundan əlavə kişilərin bu xəstəliyə tutulma tezliyi qadınlara nisbətdə 2.4 dəfə çoxdur (1,3,4). Bu tendensiya özünü xərçəng növünün yayılma arealında da diqqəti cəlb edir. Maraqlıdır ki, bu xəstəlik ən çox Şərqi Asiyada, Afrika və Melaneziyada yayılmışdır və dünyada bu xəstəliyə tutulma hallarının 85%-i bu ərazilərdə müşahidə olunur (1). Avropaya nəzər yetirsək bu rəqəmlər nəzərəçarpacaq dərəcədə azdır. Amma Avropa daxilində də fərqlər özünü göstərməkdədir. Müəyyən olunmuşdur ki, bu xəstəliyə tutulma sayı cənubi Avropada Avropanın digər regionlara nəzərən daha çoxdur (5). Ümumilikdə götürdükdə illər keçdikcə hepatosellülyar karsinomalı xəstələrin sayı və bu səbəbdən ölüm halları getdikcə artmaqdadır. Belə proqnoz olunur ki, əgər 2008-ci ildə Avropada hepatosellülyar karsinomaya yeni tutulma halı  21.000 və ABŞ-da bu rəqəm 18.400 idisə, 2020-ci ildə bu rəqəm artıq uyğun olaraq 48.000 və 27.000 olacaqdır (1). Maraqlı bir faktı qeyd etmək lazımdır ki, ABŞ-da 1990-2004-cü illərdə hepatosellülyar karsinomaya tutulma halı 40% artsa da, bu xəstəlikdən ölüm halları 18% azalmışdır (6).
     Hepatosellülyar karsinomanın risk faktorlarına əsasən xroniki virus hepatitləri, alkoqol və aflotoksinin təsiri aid edilir. Bu risk faktorları ümumi risk faktorlarının 80%-ni təşkil edir. Afrika və Asiya ölkələrində əsas risk faktoru  Hepatit B virusu (60%) hesab olunur. İnkişaf etmiş qərb dünyasında isə əksinə olaraq Hepatit C virusu əsas risk faktoru hesab olunur. Hepatit B virusu qərb ölkələrində risk faktoru kimi yalnız 20% təşkil edir (7). Dünya üzərində ümumilikdə Hepatit B virusu risk faktorları arasında ortalama 54% təşkil edir, hansı ki rəqəmlərlə bu virus dünya üzərində 400 milyon insanda aşkar olunmuşdur. Hepatosellülyar karsinomanın risk faktorları arasında 31%-lə növbəti yeri Hepatit C virusu tutur. Dünyada Hepatit C-yə yoluxma sayı 170 milyon nəfərdir. Sirroz hepatosellülyar karsinoma zamanı önəmli risk faktoru sayılır. Ümumilikdə hər 3 sirrozlu xəstədən birində hepatosellülyar karsinoma inkişaf edir (8). Müəyyən olunmuşdur ki, Hepatit B virusu antigen seropozitivliyi, yüksək virus yükü və genotip C hepatosellülyar karsinomanın inkişafının proqnozlaşdırılması üçün kriteriya sayıla bilər. Son zamanlar Hepatit B genotip 1B zamanı hepatosellülyar karsinomaın inkişaf riski yüksək hesab olunur (9,10). Risk faktorları kimi pylənmə, diabet və qaraciyər piylənməsini də qeyd etmək olar (11,12).
     Qaraciyər xərçənginin müalicəsində ən optimal vasitə sayılan cərrahi müdaxilə olsa da, lakin cərrahi müdaxilədən sonra residiv və ya metastaz vermə ehtimalı çox yüksək sayılır. Cərrahi müdaxilədən 5 il sonra sağqalma faizi yalnız 30-40% kimi qiymətləndirilir (13). Cərrahi müdaxilələrə qaraciyərin zədələnmiş pay və ya seqmentlərin rezeksiyası aid olunur. Bundan başqa, kateterlə damardaxili müalicə üsulları, termodestruksiya və kriodestruksiya kimi lokal ablasiya üsulları da operabel xəstələrə tətbiq oluna bilər (14). Qaraciyər xərçəngi zamanı tətbiq olunan kimyəvi terapiayaya ən uğurlu misal kimi sorafenibi göstərmək olar. Sorafenib ABŞ-da qaraciyər xərçəngi üçün qəbul olunan yeganə dərman maddəsi sayılır. Lakin bu dərman maddəsi də xəstələrin sağqalma müddətinə nəzərəçarpacaq təsir göstərmədiyinə görə hal-hazırda qaraciyər xərçəngi zamanı kimyəvi terapiyanın effektivliyi çox aşağı sayılır (15).
     Müasir dövrdə bütün dünyada kliniki və labarator araşdırmaların əsas istiqaməti qaraciyər xərçəngi zamanı alternativ müalicə metodlarının öyrənilməsidir. Alternativ müalicə metodları arasında ən diqqəti cəlb edəni geniş imkanlara malik kök hüceyrələrin qaraciyərə transplantasiyasıdır. Bu yolla qaraciyər toxuması proliferasiya olunma və öz funksiyalarını bərpa etmək qabiliyyəti əldə edir.
     Qaraciyər orqanizmdə regenerasiya qabiliyyəti olan yeganə orqan sayılır. Hətta qaraciyərin 70%-nin rezeksiyasından sonra belə hepatosit, xolangiosit və makrofaq, endotel hüceyrələri kimi digər qaraciyər hüceyrələrinin proliferasiyası hesabına qaraciyər regenerasiya oluna bilər (16). Kök hüceyrələr və sümük iliyi hüceyrələri regenerasiya prosesində aktiv iştirak edirlər. Kök hüceyrələrin hepatositlərə və xolangiositlərə differensasiya etmək qabiliyyətinə malik olduqlarına görə onların bu prosesdə rolu çox vacibdir (17). Məlumat üçün qeyd etmək lazımdır ki, bugunə qədər bir sıra kök heceyrə tipləri sağlam və xəstə qaraciyər toxumasından izolə edilmişdir. Bu siyahıya insanla yanaşı gəmiricilər, itlər, donuzlar və meymun orqanizmləri də aid edilir. Axırıncı araşdırmaların birində insan qaraciyəri kök hüceyrələrinin siçanlarda qaraciyər parenximasının inkişafına təkan verdiyi görülmüşdür (18). Qaraciyərdə mövcud olan kök hüceyrə tipləri arasında ən yaxşı öyrəniləni qaraciyərin progenitor kök hüceyrələridir. Bu hüceyrələr həm sağlam, həm də hepatosellülyar nekrozlu, xroniki virus hepatitli və xroniki qaraciyər xəstəlikləri olan orqanizmlərdən əldə edilmişdir (19). Normal qaraciyərdə bu hüceyrələr öd axarında yerləşir (Herinq kanalı). Gəmiricilərdə bu hüceyrələrin nüvəsi oval formada olduğundan oval hüceyrələr adlandırılırlar (20). Oval hüceyrələr xəstə orqanizmdə hepatositlər artıq bölünmə qabiliyyətini itirdikdə proliferasiya edirlər. Bu xəstəlikərə alkoqola bağlı qaraciyər xəstəlikləri və Hepatit C virusunu aid etmək olar (21). Liu və kolleqalarının tətqiqatları bu sahədə maraqlı nəticələr vermişdir. Müəyyən edilmişdir ki, xəstə siçovulların qaraciyərindən izolə edilmiş epiteli mənşəli progenitor hüceyrələr kulturada bölünüb-çoxalmağa və spesifik markerlər ekspressiya etmək qabiliyyətinə malikdirlər. Mülahizə olunur ki, bu hüceyrələr zədələnmiş toxumalarda epitelial-mezenximal keçid həyata keçirərək hepatosit və ya xolangiositlərə çevrilirlər. Bu proses bir sıra insan xəstəliklərində müşahidə olunmuşdur (22).
     Yuxarıda qeyd edilən qaraciyər mənşəli kök hüceyrələrlə yanaşı orqanizmdə qeyri-qaraciyər mənşəli hüceyrələrində hepatositəbənzər hüceyrələrə differensasiya etmək qabiliyyəti aparılan araşdırmalar vasitəsilə müəyyən edilmişdir. Aşağıdaki paraqraflarda bu mənbələr və aparılan araşdırmalar müzakirə olunacaqdır:

Sümük iliyindən alınmış kök hüceyrələr

Mezenximal kök hüceyrələr multipotent olub, sümük iliyi aspiratından alınır. Bu hüceyrələr kulturada birbaşa olaraq çoxaldıla bilər və qaraciyər hüceyrələri də daxil olmaqla bir sıra hüceyrə tiplərinə başlanğıc vermək qabiliyyətinə malikdirlər (23). Labarator şəraitdə differensasiya olunan bu hüceyrələr hepatosit markerləri sekresiya etmək, hepatositlərə spesifik biokimyəvi aktiv maddələrdən olan albumin sekresiyası və qlikogen saxlanılması funksiyaları həyata keçirirlər (24). Sümük iliyindən alınmış bu hüceyrələr transplantasiya olunduqda orqanizmin yetkin hepatositlərinin genetik xüsusuiyyətlərinə uyğunlaşırlar və antiapoptoz-promitotik faktorlar sintez edərək qaraciyəri qoruyurlar (25). Bu haqda Lagasse və kolleqaları öz araşdırmalarında qeyd edərək bildirmişlər ki, mezenximal kök hüceyrələri in vivo şəraitdə hepatositlərə differensasiya etmək qabiliyyətinə malikdirlər. Bundan başqa qeyd olunmuşdur ki, transplantasiya olunan mezenximal kök hüceyrələri hepatit B virusuna yoluxdurulmuş siçanlarda qaraciyər funksiyalarını bərpa edirlər (26). Sümük iliyindən alınan digər bir tip hüceyrələrdə hematopoetik kök hüceyrələridir. Bu hüceyrələrdə öz növbəsində in vitro və in vivo şəraitdə qaraciyər hüceyrələrinə deifferensasiya etmək potensialına malikdirlər və qaraciyər regenerasiyasında iştirak edə bilərlər (27). Siçovullarda aparılmış araşdırmalar göstərmişdir ki, mezenximal kök hüceyrələrin hemotopoetik kök hüceyrələrə nəzərən hepatositlərə differensasiya etmək qabilliyyəti daha yüksəkdir (28).

Embrionik kök hüceyrələr

Embrionik kök hüceyrələr embrionun blastosit adlandırılan erkən mərhələsindən alınır (29). Bu hüceyrələr pluripotent olurlar və hüceyrə kulturasında uzun müddət öz çoxalma qabiliyyətlərini itimədən kultivasiya oluna bilərlər. Keçmiş illərdə aparılan təcrübələr siçan embrionundan alınan hüceyrələrin hepatositlərə differensasiya etmək qabiliyyəti olduğu artıq dərc edilmişdir (30). Son illər aparılan təcrübələr göstərmişdir ki, insan embrionik kök hüceyrələridə öz növbəsində qaraciyər hüceyrələrinə differensasiya olunmaq qabiliyyətinə malikdirlər. Bu təcrübələrə nümunə kimi Hay və kolleqalarının apardığı araşdırmaları göstərmək olar. Müəyyən olunmuşdur ki, xüsusi şəraitdə yetişdirilən insan embrionik kök hüceyrələri hepatositəbənzər hüceyrələrə differensasiya olunmuşlar (31). Lakin yuxarıda qeyd edildiyi kimi sümük iliyindən alınmış kök hüceyrələrdən fərqli olaraq etik prinsiplərlə əlaqədar embrionik kök hüceyrələrlə aparılan tətqiqatların sayı çox məhduddur.

Göbək ciyəsi və ciftdən alınan kök hüceyrələr

Göbək ciyəsi qanı özündə bir sıra pluripotent hüceyrələr populyasiyasını cəmləşdirir. Bu populyasiyaların hər biri qaraciyərin regenerasiyasında hepatosit mənbəyi kimi iştirak edə bilərlər. Misal olaraq, göbək ciyəsi qanından əldə edilmiş mezenximal stromal hüceyrələr xüsusi şəraitdə hüceyrə kulturasında hepatositəbənzər hüceyrələrə differensasiya edə bilirlər (32). Bu hüceyrələr həm də CK-18, AFP və albumin kimi spesifik maddə və markerlərin ekspressiya etmək qabiliyyətinə malik olurlar. Digər bir təcrübədə göbək ciyəsi qanından alınan insanın mononuklear hüceyrələri xəstə siçovul və ya karbon tetraxloridlə zədələnmiş siçan qaraciyərinə köçürüldükdə hepatositlərə differensasiya etdikləri müşahidə olunmuşdur (33).  

Ciftdən alınmış kök hüceyrələr digər bir potensial hepatosit mənbəyi hesab oluna bilər. Hüceyrə kulturasında bu hüceyrələr 20 müxtəlif populyasiyaya differensasiya oluna bilərlər (34). Chien və kolleqalarının apardığı təcrübələr nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, ciftdən alınan kök hüceyrələr hepatositlərə differensasiya edə bilirlər (35). Embrionik kök hüceyrələrlə müqayisədə ciftdən və göbək ciyəsindən kök hüceyrələrin alınmasımda heç bir etik məhdudiyyət yoxdur, çünki bu proses nə ana, nə də körpənin həyatına risk təşkil etmir.

İnduksiya olunmuş pluripotent kök hüceyrələr

Bu hüceyrələr epigenetik proqramlaşdırma vasitəsilə əldə olunan hüceyrə tipləridir. İlk dəfə bu prosesi Yamanaka və Takakashi siçan fibroblastlarında retrovirus vasitəsilə 4 transkripsiya faktorunu stimulə edərək (Oct3/4, Sox2, c-Myc, Klf4) nümayiş etdirmişlər (36). Daha sonralar Yamanaka və Yu öz tətqiqatlarında siçan və insan somatik hüceyrələrindən alınmış induksiya olunmuş pluripotent hüceyrələri nümayiş etdirmişlər (37). Son tətqiqatlardan birində Si-Tayeb və Song insan embrionik kök hüceyrələrindən alınan induksiya olunmuş pluripotent hüceyrələr vasutəsilə hepatositəbənzər hüceyrələr əldə etmişlər (38). Aoi və kolleqaları siçan qaraciyərindən pluripotent hüceyrələr əldə etmiş və bu hüceyrələrdə yuxarıda qeyd olunan 4 transkripsiya faktorunu ekspressiya etməklə siçan hepatositlərində induksiya olunmuş pluripotent hüceyrələr almışlar (39). Bütün bu araşdırmalar göstərir ki, hepatositlər və digər qaraciyər hüceyrələri kök hüceyrələr alınması məqsədilə proqlamlaşdırıla bilər.

Endotelial progenitor hüceyrələr

Bu hüceyrələr qan damarlarını əmələ gətirən endotel hüceyrələrinə differensasiya etmək qabiliyyətinə malik hüceyrələrdir. İlk dəfə bu hüceyrələr sümük iliyinin CD34+ periferik mononuklear qan hüceyrələrindən izolə olunmuşdur (40). Sümük iliyindən başqa bu hüceyrələr qan damarlarının divarlarından izolə edilmişdir (41). Endotelial progenitor hüceyrələrin hepatositlərə differensasiya etmək qabiliyyəti haqda məlumat artıq dərc edilmişdir (42).

Digər mənbələr

Piy toxuması özündə mezenximal kök hüceyrələr cəmləşdirmişdir ki, xüsusi şəraitdə bu hüceyrələr hepatositəbənzər hüceyrələrə differensasiya edə bilirlər. Son illərdə aparılan tətqiqatlar göstərmişdir ki, transplantasiyadan sonra bu hüceyrələr siçan qaraciyərinin parenximasına daxil olmuşlar və spesifik markerlər ekspressiya etmişlər (43). İkeda və kolleqalarının dərc etdiyi materialda piy toxumasından əldə edilən progenitor hüceyrələrin gəmiricilərdə karbon tetraxloridlə törədilmiş qaraciyər zədələnmələri zamanı qaraciyər fibrozunun qarşısının alınmasına və qaraciyərin funksiyalarının bərpa edilməsinə kömək ola biləcəyi haqda məlumat çap olunmuşdur (44). Artıq son illərdə sağlam siçovul qaraciyərindən progenitor hüceyrələr əldə edilmişdir (45). Bu mənbələr siayhısına həmçinin amniotik epiteli hüceyrələrini və çox kiçik embrionabənzər hüceyrələri də aid etmək olar (46).   

 ƏDƏBİYYAT-ЛИТЕРАТУРА-REFERENCES

1.Blum HE. Hepatocellular carcinoma: Therapy and prevention. //World J Gastroenterol. 2005;11:7391–7400.
2.Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. EASL Panel of Experts on HCC. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. //J Hepatol 2001;35:421–430.
3.Aravalli RN, Steer CJ, Cressman ENK. Molecular mechanisms of hepatocellular carcinoma. //Hepatology. 2008;48:2047–2063.
4.El-Serag H, Rudolph KL. Hepatocellular carcinoma: Epidemiology and molecular carcinogenesis. //Gastroenterology. 2007;132:2557–2576.
5.Piscaglia F, Bolondi L. Recent advances in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. //Hepatol Res. 2007;37:S178–S192.
6.Aravalli RN, Cressman ENK. Molecular signaling in hepatocellular carcinoma. //Cancer Chemother Rev. 2009;4:157–164.
7.Farazi PA, DePinho RA. Hepatocellular carcinoma pathogenesis: From genes to environment. //Nat Rev Cancer. 2006;6:674–687.
8.Thomas M, O’Beirne JP, Furuse J, et. al.,  Systemic therapy for hepatocellular carcinoma: Cytotoxic chemotherapy, targeted therapy and immunotherapy. //Ann Surg Oncol. 2008;15:1008–1014.
9.Hirata M, Amano K, Miyashita A, et. al.,  Establishment and characterization of hepatic stem-like cell lines from normal adult rat liver. //J Biochem. 2009;145:51–58.
10.SahinMB, Schwartz RE, Buckley SM, et al. Isolation and characterization of a novel population of progenitor cells from unmanipulated rat liver. //Liver Transpl. 2008;14:333–345.
11.Nowak G, Ericzon BG, Nava S, et al. Identification of expandable human hepatic progenitors which differentiate into mature hepatic cells in vivo. //Gut. 2005;54:972–979.
12.Ma S, Chan KW, Hu L, et al. Identification and characterization of tumorigenic liver cancer stem/progenitor cells. //Gastroenterology. 2007;132:2542–2556.
13.National Cancer Institute. PDQ_ levels of evidence for adult and pediatric cancer treatment studies. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Date last modified 26/August/2010. <http://cancer.gov/cancertopics/pdq/levelsevidence-adult-treatment/healthprofessional/>;2011 [accessed 01.03.11].
14.Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58:71–96.
15.Sangiovanni A, Prati GM, Fasani P, et al. The natural history of compensated cirrhosis due to hepatitis C virus: a 17-year cohort study of 214 patients. Hepatology 2006;43:1303–1310.
16.LokAS, Seeff LB, Morgan TR, et al. Incidence of hepatocellular carcinoma and associated risk factors in hepatitis C-related advanced liver disease. //Gastroenterology 2009;136:138–148.
17.Jung KS, Kim SU, Ahn SH, et al. Risk assessment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma development using liver stiffness measurement (FibroScan). //Hepatology 2011;53:885–894.
18.Clifford RJ, Zhang J, Meerzaman DM, et al. Genetic variations at loci involved in the immune response are risk factors for hepatocellular carcinoma. //Hepatology 2010;52:2034–2043.
19.Niederau C, Heintges T, Lange S, et al. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with interferon alfa for chronic hepatitis B. N //Engl J Med 1996;334:1422–1427.
20.Yuen MF, Sablon E, Hui CK, et. al.,  Factors associated with hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged lamivudine therapy. //Hepatology 2001;34:785–791.
21.El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. //N Engl J Med 2011;365:1118–1127.
22.Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. //CMAJ 1992;146:473–481.
23.Yoshida H, Shiratori Y, Moriyama M, et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular carcinoma: national surveillance program of cirrhotic and noncirrhotic patients with chronic hepatitis C in Japan. IHIT Study Group. Inhibition of hepatocarcinogenesis by interferon therapy. //Ann Intern Med 1999;131:174–181.
24.Sangiovanni A, Del Ninno E, Fasani P et al. Increased survival of cirrhotic patients with a hepatocellular carcinoma detected during surveillance. Gastroenterology 2004;126:1005–1014.
25.Trevisani F, Santi V, Gramenzi A, For the Italian Liver Cancer (ITA.LI.CA.) group. Surveillance for early diagnosis of hepatocellular carcinoma: is it effective in intermediate/advanced cirrhosis? //Am J Gastroenterol 2007;102:2448–2457.
26.Di Bisceglie AM. Issues in screening and surveillance for hepatocellular carcinoma. //Gastroenterology 2004;127:S104–S107.
27.Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. //J Hepatol 2008;48:335–352.
28.Sбnchez-Tapias JM, Costa J, Mas A  et al.,   Influence of hepatitis B virus genotype on the long-term outcome of chronic hepatitis B in western patients. //Gastroenterology 2002;123:1848–1856.
29.Bosch FX, Ribes J, Dнaz M, Clйries R. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. et al. Gastroenterology 2004;127:S5–S16.
30.Sung JJ, Tsoi KK, Wong VW, et al. Meta-analysis: treatment of hepatitis B infection reduces risk of hepatocellular carcinoma. //Aliment Pharmacol Ther 2008;28:1067–1077.
31.Singal A, Volk ML, Waljee A, et al. Metaanalysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. //Aliment Pharmacol Ther 2009;30:37–47.
32.Marrero JA, Su GL, Wei W, et al. Desgamma carboxyprothrombin can differentiate hepatocellular carcinoma from nonmalignant chronic liver disease in American patients. //Hepatology 2003;37:1114–1121.
33.Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. //N Engl J Med 1993;328:1797–1801.
34.Chen JG, Parkin DM, Chen QG, et al. Screening for liver cancer: results of a randomised controlled trial in Qidong, China. //J Med Screen 2003;10:204–209.
35.McMahon BJ, Bulkow L, et al. Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic hepatitis B: a 16-year population-based study. //Hepatology 2000;32:842–846.
36.Di Bisceglie AM, Sterling RK, Chung RT, et al. HALT-C Trial Group. Serum alpha-fetoprotein levels in patients with advanced hepatitis C: results from the HALT-C Trial. //J Hepatol 2005;43:434–441.
37.Villanueva A, Minguez B, Forner A, et al.  Hepatocellular carcinoma: novel molecular approaches for diagnosis, prognosis, and therapy. //Annu Rev Med 2010;61:317–328.
38.Trevisani F, D’Intino PE, Morselli-Labate AM, et al. Serum alpha-fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: influence of HbsAg and anti-HCV status. // J Hepatol 2001;34:570–575.
39.Koike Y, Shiratori Y, Sato S, Obi S, et al. Des-gammacarboxy prothrombin as a useful predisposing factor for the development of portal venous invasion in patients with hepatocellular carcinoma: a prospective analysis of 227 patients. //Cancer 2001;91:561–569.
40.Sterling RK, Jeffers L, Gordon F, et al. Clinical utility of AFP-L3% measurement in North American patients with HCV-related cirrhosis. //Am J Gastroenterol 2007;102:2196–2205.
41.Wang M, Long RE, Comunale MA, et al. Novel fucosylated biomarkers for the early detection of hepatocellular carcinoma. //Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:1914–1921.
42.Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. //J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417–422.
43.Barbara L, Benzi G, Gaiani S, et al. Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival. //Hepatology 1992;16:132–137.
44.Yu MW, Yeh SH, Chen PJ et al. Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma: a prospective study in men. //J Natl Cancer Inst 2005;97:265–272.
45.Makuuchi M, Kokudo N, Arii S, et al. Development of evidence-based clinical guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma in Japan. //Hepatol Res 2008;38:37–51.