UZUN MÜDDƏT HEMODİALİZLƏ MÜALİCƏ OLUNAN XƏSTƏLƏRİN MÜALİCƏSİNDƏ SEÇİMLİ YANAŞMA

15-12-2016

Açar sözlər:hemodializ, həyat keyfiyyəti .

Key words: hemodialysis , quality of life .

          Xroniki uremiyalı xəstələrdə həm uremiyanın, həm də hemodializ zamanı ürək ritminə, onun dəqiqəlik artımına uyğun olmayan süni böyrək aparatlarında ekskorporal qan dövranının nasos hesabına aparılması, qan-damar sistemində çox böyük dəyişikliklərə səbəb olur. Bu dəyişikliklər də xəstəliyin proqnozunda və gedişində həll edici rol oynayır. Uzun müddət hemodializlə müalicə olunan xəstələrdə kardiomiopatiya, mədəciklərin əzələ kütləsinin artması hesabına qapaqlara nisbətən nisbi çatışmazlıq, magistral damarlardakı dəyişikliklər, metabolik pozuntular, maye rejimi ilə əlaqədar ultrafiltrasiyanın hemodializ seanslarında tətbiqi, hipertenziya hemodinamik fəsadların yaranmasına, xəstələrin yaşama müddətinə təsir edən, sonunda isə ölümün səbəblərindən biri olaraq, xəstələrin taleyində aparıcı rol oynayır (1). Onu da qeyd etmək lazımdır ki, hemodializlə müalicə olunan xəstələrdə ölümün 50-60 % -ni ürək qan damar sisteminin pozuntuları təşkil edir.

          Uzun müddət hemodializlə müalicə olunan xəstələrdə ürək qan damar sisteminin dözümlülüyü, seans arası müddətdə xəstənin maye hesabına çəkisinin artması hesabına ürək qan damar çatışmazlığı əlamətlərinin yaranması, davamlı hipertenziyanın qoşulması, hemodializ seansı zamanı ultrafiltrasiya ilə əlaqədar arterial qan təzyiqinin enməsi ilə müşahidə olunan kollaptoid vəziyyətlərlə tam asılılıq hemodializlə yaşam müddətinə və keyfiyyətinə təsir edən amillərdən biridir. Hüceyrə arası maye hərəkətini istiqamətləndirən faktorlardan damar endotelinin aktivliyi, damar divarının keçiriciliyinin rolu böyükdür. Belə ki, Robert F.Furchgott və həmfikirləri homeostazda, damarların tonusunda, hipertenziyanın yaranmasında, lipid dəyişikliyində əsas faktorlardan biri kimi endotelin funksiyasına üstünlük verirlər (4, 5). Eyni zamanda arterial və prekapilyar sahələrin vəziyyəti filtrasiya və reabsorbsiya mayenin damar divarından mübadiləsində iştirakı olan faktorlardır (2). Uzun müddət hemodializlə müalicə olunan xəstələrdə hüceyrə arası maye hərəkətinin aktivliyi ya damar daxili sahənin hemodializ zamanı maye ilə təmin edərək arterial qan təzyiqinin normal gedişini, ya da kollaptoid vəziyyətinə səbəb olur. Bu məqsədlə Mak-Klür-Oldriç  sınağından istifadə edərək prekapilyar və arterial sahələrin maye keçiriciliyini öyrənməklə, bilavasitə ultrafiltrasiya zamanı ürək qan damar sisteminə qiymət vermək istəmişik və bununla yanaşı müalicə seçimini etmişik (3). Aparılan tədqiqatlarda sabit maqnit sahəsinin hemodializ seanslarında tətbiqi, eritrosit kütləsini elektriklə yükləməklə hemodializ seansı zamanı uremik toksinlərin klirensinin artırması ilə yanaşı, özülülüyünün azaltması məlumatı, uzun müddət hemodializ müalicə olunan xəstələrdə sabit  maqnit sahəsinin tətbiqinə maraq oyatdı. Əldə etdiyimiz ədəbiyyat məlumatlarında uzun müddət hemodializlə müalicə olunan xəstələrdə damar daxili və damar xarici bölmələr arasında maye keçiriciliyinin fərqindən asılı olaraq, hemodializ rejiminin seçiminin və davamlı arterial təzyiqi olan xəstələrdə sabit maqnit sahəsinin tətbiqi öz əksini tapmadığına görə  mayenin sorulma zamanından asılı olaraq ultrafiltrasiya proqramını seçməklə və davamlı yüksək arterial qan təzyiqi olan hemodializə dözümsüzlük göstərən xəstələrə sabit maqnit sahəsi tətbiq etməklə hemodializ seansları aparılmağı qarşımıza qoymuşuq.

          Kliniki Tibbi Mərkəzin Hemodializ şöbəsində uzun müddət hemodializlə müalicə alan 45 xəstədə seans zamanı Mak-Klür-Oldriç sınağı və sabit maqnit sahəsi tətbiq edilmişdir. Xəstələr  20-60 yaş arasında (28 kişi, 17 qadın), 11 xəstədə diabetik nefroskleroz, 16 xəstə xroniki qlomerulonefrit, 8 xəstə xroniki pielonefrit, 7 xəstə böyrək daşı xəstəliyi, 3 xəstə böyrəklərin polikistozu xəstəliyi xroniki böyrək xəstəliyinin etioloji faktoru olmuşdur. Hemodializ seansları həftədə 12 saat olmaqla “Fresenius 4008S”  aparatında aparılmışdır. Fresenius 4008S aparatında fasiləli ultrafiltrasiya sistemi mövcuddur: ya növbəli saatla, ya da 1-2 saat ultrafiltrasiya tətbiq edib, sonradan dayandırmaq, və yaxud da 1-2 saat ultrafilrasiyasız, sonra isə ultrafiltrasiyanı tətbiq etmək.17 xəstədə diurez saxlanılmış, 9 xəstədə diurez 500-600 ml arasında , 19 xəstədə diurez olmamışdır. Xəstələr tam kliniki-laborator müayinələrdən, exo-kardioqrafiyadan, damarların doplerindən keçirilmişdir. Mak-Klür-Oldriç sınağı saidin aşağı üçdə birinin ön hissəsində 0,5 ml dəri daxili, 2,0 ml dəri altına 0,9%-li NaCl məhlulu yeritməklə aparılmışdır.  Elektromaqnit dializatorun arterial girişinə qoşulur. Reostat vasitəsilə qanın hərəkətinə köndələn istiqamətdə yönəldilən maqnit sahəsinin gərginliyi tənzimlənərək  VSA-4 A düzləndirici  ilə daimi bir səviyyədə maqnit sahəsi yaradır. Daimi maqnit sahəsinin təsirinin qiymətləndirilməsi hemodializdən əvvəl və sonra qanda kreatininin, sidik cövhərinin və laxtalanma sistemini öyrənməklə  aparılır. Təzə 18 xəstədə Mak-Klür-Oldriç  sınağı dəri içərisinə və dəri altına yeridilən fizioloji məhlulun 1-ci saatda yarısı sorulmuş, 2-ci saatda isə tam sorulma müşahidə olunmuşdur. Bu qrup xəstələrin də xroniki böyrək xəstəliyinin etioloji faktoru kimi xroniki pielonefrit 5 xəstə, böyrəklərin polikistozu 4 xəstə, böyrək daşı xəstəliyi 6 xəstə, diabetik nefroskleroz 3 xəstə olmaqla arterial qan təzyiqi sistolik 140-160 mm/c.süt., diastolik 90-110 mm/c.süt., qanda ümumi zülalın miqdarı, hemoqlobin və hemotokrit norma daxilində, lipid mübadiləsində isə minimal triqliseridlərin artımı müşahidə edilmişdir. Bu xəstələrdə diurezin saxlanması 15 xəstədə, azalması 3 xəstədə müşahidə edilmişdir. Ultrafiltrasiyanın miqdarı çox zaman minimal olaraq  500-800 ml arasında olmuşdur. Ürək qan damar sistemində ürək qapaqlarında sklerotik, sol mədəciyin hiperrofiyası, qan qovma fraksiyasının saxlanması müşahidə olunmuşdur.

          24 xəstədə dəri içərisinə və dəri altına vurulan fizioloji məhlul 2-ci və 3-cü saatlarda sorulmağa başlamış və bu xəstələrdə 36 saat ərzində yığılan mayenin miqdarı 1000-1500 ml arasında olmaqla müşahidə edilmişdir. Bu xəstələrdə ultrafiltrasiya proqramını 1-3 saat ərzində tətbiq etməklə ürək qan damar sistemində dəyişikliklər (sol mədəciyin hipertrofiyası, qapaqların qalınlaşması, miokard kütləsinin artması) müşahidə edilməmişdir. Yalnız  5 xəstədə 55-70 yaşlarında arterial qan təzyiqinin 20-40 mm/c.süt. enməsi seansın sonunda aşkarlanıb. Bu qrup xəstələrdə xroniki böyrək xəstəliyinin etioloji səbəbi kimi diabetik nefrokleroz (əsasən şəkərli diabet 2-ci tip), xroniki qlomerulonefrit, hipertoniya hipertoniya isə fəsadlaşan  xroniki pielonefrit və böyrək daşı xəstəliyi olmuşdur. Kliniki olaraq albuminin miqdarı qanda 60-64 q/l, triqliseridlərin və xolesterinin miqdarının  6,2-7,4  mmol/l artması müşahidə edilmişdir. Bu qrup xəstələrdə Mak-Klür-Oldriç sınağı dəri içərisinə vurulan qrupda sorulma gecikərək 2-3 saata, dəri altına vurulan fizioloji məhlulun sorulması isə 3-4-cü saatlarda təsadüf edərək ultrafiltrasiyanın miqdarı 1,250-1,600 litr arasında olmuşdur. Ürək qan damar sisteminin dayanaqlığı 4 xəstədə aşkarlanmışdır ki, bunu da biz ultrafiltrasiyanın fasilələrlə tətbiqi ilə əlaqələndiririk. 2 xəstədə arterial qan təzyiqinin enməsi dayanıqlı olduğundan vena daxilinə poliqlükin və fizioloji məhlulların, həmçinin kardiotoniklərin yeridilməsi hesabına bərpa olunmuşdur. 8 xəstədə Mak-Klür-Oldriç sınağı dəri içərisinə və dəri altına yeridilən fizioloji məhlulun 4-cü və sonrakı saatlarda sorulmaması kliniki olaraq bu qrup xəstələrdə aşağı ətraflarda ödemlərin, bəzən döş qəfəsinin aşağı hissələrində mayenin olması ilə müşahidə olaraq, ultrafiltrasiyanın tətbiqi zamanı ürək qan damar sistemində dayanaqlılığın zəifliyi hesabına kollaptoid vəziyyətin tez-tez baş verməsi qeydə alınmışdır. Bu qrup xəstələrdə xolesterinin (4,3±1,2 mmol/l), triqliseridlərin  (1,3±1,1) və albuminin (32,1±1,5 q/l) azalması müşahidə edilmişdir. Ona görə bu qrup xəstələrdə ultrafiltrasiya hemodializ seansının sonuna yaxın tətbiq edilmişdir. Hemodializ seansının əvvəlində vena daxilinə albumin və miokardın fəaliyyətini yaxşılaşdıran dərman preparatları istifadə edilmişdir.

          Uzun müddət hemodializlə müalicə olunan xəstələrin bir qrupuna davamlı hipertoniya, metabolizmi yüksək olan və seansların müddətinə, dözümsüzlük göstərən xəstələrə sabit maqnit sahəsi tətbiq edilmişdir. Bunun üçün dializatora daxil olan magistralın arterial və dializat məhlulunun girəcəklərinə sabit maqnit sahəsi qoşaraq 4 saat ərzində arterial qan təzyiqi və xəstələrin əhvalının durumu nəzarətdə olmuşdur. Belə ki, 8 xəstədə davamlı hipertenziya (200-220 mm/c.süt.) mülayim hipertenziya ilə əvəz olunmuşdur. Bu zaman istifadə olunan hipotenziv dərman preparatları öz effektivliyini tez biruzə vermişdir. Halbuki, bu xəstələrdə müştərək istifadə olunan hipotenziv dərman preparatları öz effektivliyini göstərmədiyindən, xəstələr tam hemodializ seansını ala bilmədiklərindən, uremik toksinlərin konsentrasiyasının artması hesabına, həm uremiyanın  klinikı, həm də kardiomiopatiyanın əlamətlərinin artıraraq  xəstələrin həyat keyfiyyətinə mənfi təsir edir, ürək qan damar sistemində gedən dəyişiklikləri dərinləşdirərək, ürək damar çatışmazlığının daha da artmasına və sonda ömrün azalmasına gətirib çıxarır. Bu qrup xəstələrdə sabit maqnit sahəsi tətbiq olunmayanlara nisbətən kreatininin konsentrasiyası 25-30% daha çox təmizlənməsi müşahidə edilmişdir. Bununla yanaşı, yaşı 68-73 olan 7 xəstədə 4 saat hemodializ seansına dözümlülük qeyd  edildiyindən sabit maqnit sahəsi tətbiq edildikdən 4 saatlıq seansı rahat keçirməsi müşahidə edilmişdir. Elektriklə yüklənmiş eritrosit kütləsinin damar endotelinə və damar divarının tonusuna müsbət təsiri istər yaşlı, istərsə də arterial təzyiqin enməsinə meylli, vegeto-damar mənşəli pozğunluqlu xəstələrdə hemodializ seanslarının müsbət effektivliyini ozümüzün apardığımız tədqiqatlarda müşahidə etmişik.

          Həyata nikbin baxışlı 11 xəstədə (4 nəfər 20-24 yaş arasında, 7 nəfər 65-73 yaş) sabit maqnit sahəsinin tətbiqi onlarda əhval ruhiyyənin yüksəlməsinə, həyata marağın artmasına, iştahanın artmasına meyllik yaranmış, kreatininin miqdarı isə o biri seanslara nisbətən azalması qeyd edilmişdir. Məlum olduğu kimi hemodializ seansı zamanı maye-elektrolit balansının tənzimlənməsi, uremik toksinlərin azalması hesabına qanın özüllülüyünü artırır, bu da eritrositlərin bi-birinə olan qarşılıqlı münasibətinin yaxşılaşdırır. Qanın özüllülüyünü hemodializ seansından əvvəl və sonra öyrənilməsi, hemodinamikanın yaxşılaşmasına sübutdur. Belə ki, 25% xəstədə qanın özüllülüyü 19-37% artmış, 30% xəstədə 7-19% azalmış, 45% xəstədə isə praktiki olaraq dəyişilməmişdir. Deməli sabit maqnit sahəsi tətbiq edilməyən xəstələrdə 25% effektiv, 30% effektsiz , 45% isə neytral vəziyyətdə qeyd edilmişdir. Sabit maqnit sahəsi tətbiq edildikdə isə qanın özüllülüyü 15-25% azalmışdır, bu da 100% effektli hemodializ seansının aparıldığına sübutdur. Sabit maqnit sahəsinin eritrositlərin elektrolit balansının yüklənməsi, tənzimlənməsi hesabına qanın özüllüyünün azalması hemodializ seansı zamanı istifadə olunan antikoaqulyantların dozalarının az istifadəsinə səbəb olur. Apadığımız tədqiqatlar zamanı heparındən 2-3 dəfə az dozada istifadə edilmişdir.

          Beləliklə, uzun müddət hemodializlə müalicə olunan xəstələrdə yaşama müddətinə damar daxili və damar xarici sektorlar arasında transkapilyar mübadilədən asılı olaraq, ürək-damar sisteminin fəaliyyətinə tənzimləyici təsir edən digər müalicə tədbirləri ilə yanaşı, ultrafiltrasiyanın tətbiqinin seçim forması müsbət təsir edir. Yaşlı xəstələrdə, hemodializ seanslarına dözümsüzlük yaranan və davamlı hipertenziyalı xəstələrdə sabit maqnit sahəsinin tətbiqi öz effektivliyini nəzərə çarpdırır. Eyni zamanda sabit maqnit sahəsinin tətbiqi hemodializ seansları zamanı uremik toksinlərin klirensini artırmaqla, damar endotelinə, divarına müsbət təsir etməklə yanaşı reoloji xüsusiyyətlərini də yaxşılaşdırır.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1)Агаев М.М. «Нарушения системы кровообращения при ХПН». Автореферат, дис.док.мед.наук, 1986., 38с.
2)Ойвин И.А. «Нарушение сосудистой проницаемости». Многотомное руководство по папологической физиологии. М.1966 г,3,с.220-232.
3)Мирзадан-заде А.Х., Джавадзаде М.Д., Мамедзаде А.М.,  и др., «Действие магнитного поля на клиренс уремических токсинов» Аз.Мед. журнал 1994,4-6,7-10.
4)Ройтверг Г.Е. «Метаболический синдром» МЕД-пресс-информ.М.2007.
5)Langsdorf  L.J., Zydney A.L.,“ Effect of uremia on the membrane transport characteristics of red blood cells”./Blood.1993,-1,p.820-827.