2-Cİ TİP ŞƏKƏRLİ DİABETLİ XƏSTƏLƏRDƏ ƏSAS RİSK FAKTORLARI, İRSİ MEYLLİK VƏ HƏYAT KEYFİYYƏTİNİN XÜSUSİYYƏTLƏRİ

02-12-2016

Açar sözlər꞉ 2-ci tip şəkərli diabet, risk faktorları, irsi meyllik

2-ci tip şəkərli diabet (2TŞD) XXI əsrin ciddi tibbi və sosial-iqtisadi problemlərindən biri hesab edilir. Xəstəliyin diaqnostikası və müalicəsinə çəkilən xərclərin hər il artmasına baxmayaraq, mikro- və makrovaskulyar ağırlaşmalardan əlillik və ölüm halları da artmaqda davam edir [1]. Azərbaycanda şəkərli diabetli (ŞD) xəstələrin sayının 200 min nəfərdən çox olmasını nəzərə alsaq, xəstəliyin birincili profilaktikasına dair ciddi tədbirlərin aparılmasının vacibliyi şübhə doğurmur.

Aparılmış tədqiqatlar sübut etmişdir ki, xəstələrin yaşı, sosial–demoqrafik statusu, davranış faktorları, irsi meyllik və s. 2TŞD-nin gedişinin ağırlaşmasında və fəsadların əmələ gəlməsində mühüm rol oynayır [1,2]. Odur ki, periodik olaraq ŞD-nin hər bir bölgə üçün xarakterik olan müxtəlif ağırlaşmalarının baş verməsində rol oynayan risk faktorlarının hər birinin xüsusi çəkisinin təyin edilməsinə və müalicə-profilaktika tədbirlərinə tələbatın öyrənilməsi üçün tədqiqatlar aparılmalıdır.

Təqdim olunan tədqiqatın məqsədi 2TŞD-li xəstələrdə modifikasiya olunan və olunmayan əsas risk faktorlarının rolunu aydınlaşdırmaqdan ibarət olmuşdur.

Tədqiqatın material və metodları.1 momentli kliniki-epidemioloji tədqiqata (cross-sectional study) 35-69 yaşlı (54,1±0,3 il) 2TŞD-li 528 xəstə (161 kişi və 367 qadın) cəlb edilmiş, onların 1,9±0,6%-i 30-39 yaş, 25,0±1,9%-i 40-49, 49,8±2,2%-i 50-59, 23,3±1,8%-i isə 60-60 yaş intervalında olmuşlar. Xəstələr ilk növbədə kliniki-epidemioloji tədqiqatların aparılması zamanı geniş istifadə edilən "ARİC" sorğu anketindəki suallara cavab vermişlər. Bədən kütlə indeksi (BKİ) aşağıdakı kimi qiymətləndirilmişdir꞉

Karbohidrat, yağ və duz mübadiləsi pozulması növlərindən biri yüngül (1-1,9 bal), qidalanma pozulmasının 2 növü-orta (2-2,9 bal), hər 3 pozulmanın olması isə ağır dərəcəli (≥3 bal) qidalanma pozulması, 0-0,9 bal isə sağlam qidalanma kimi qeyd edilmişdir.

Həyəcan və depressiyanın hospital şkalasına görə, 0-7 bal -norma, 8-10 bal- subklinik təzahürlü həyəcan və depressiya, ≥11 bal- klinik əlamətli həyəcan və depressiya kimi, 1-1,9 bal- ağır dərəcəli, 2-2,9 bal-orta, 3-3,9 bal-yüngül dərəcəli stres vəziyyəti, 0-0,9 bal isə stres vəziyyətinin olmaması kimi qiymətləndirilmişdir.

Gün ərzində müntəzəm olaraq 1 siqaret (papiros) çəkənlər siqaret çəkən kimi götürülmüşdür.

Əşər xəstə həftə ərzində 5 dəfə və daha çox tezlikdə 7 şüşə və daha çox pivə və/ və yaxud 700 qr. və daha çox tünd çaxır və/və yaxud 1 litr və daha çox çaxır və/və ya 300 qram və daha artıq araq və digər tünd içki qəbul etmişsə, o alkoqoldan izafi istifadə edən, qəbul edilən spirtli içkinin miqdarı bu göstəricilərdən az olduqda isə, alkoqoldan az və yaxud orta dərəcədə istifadə edən kimi dəyərləndirilmişdir.

Gün ərzində 5 saatdan az oturan və gün ərzində 30 dəqiqədən az olmamaqla gəzən və/və yaxud həftədə 2 saatdan az olmamaqla fiziki hərəkət edən şəxslər normal, bu göstəricilərdən az hərəkətdə olanlar isə az fiziki aktivlikli hesab edilmişlər.

Xəstələr eyni zamanda valideynlərində ürək-damar xəstəlikləri (ÜDX), piylənmə və yaxın qohumlarında 1 yaxud 2TŞD-nin olmasına dair suallara cavab vermişlər. Həyat keyfiyyəti göstəriciləri isə EQ-5D sorğusuna (European Quality of Life İnstrument) görə dəyərləndirilmiş və onların hərəkət, özünə qulluq, gündəlik aktivlik, ağrı, diskomfort, həyəcan, depressiyaya dair vəziyyəti qiymətləndirilmişdir.

Alınmış məlumatların statistik təhlili variasiya və diskriminant analiz üsulları ilə MS EXCEL-2010 elektron cədvəlində aparılmışdır.

Tədqiqatın nəticələri.1 saylı cədvəldən göründüyü kimi, xəstələrin BKİ-nin  orta göstəricisi I dərəcəli piylənməyə uyğun gəlmişdir. Diabetli xəstələrin əksəriyyətində (93,7±2,0%) BKİ>25 kg/m² olmuşdur ki, onların təxminən ¼-i artıq bədən çəkisi, 2/3-i (66,8±5,1%) isə müxtəlif dərəcəli piylənmədən əziyyət çəkmişlər. Xəstələrdə daha çox I dərəcəli piylənmə (xəstələrin 1/3-də) aşkar edilmiş, bu patologiyanın ağırlıq dərəcəsi artdıqca, onun rast gəlmə tezliyi azalmışdır (şək. 1).

Cədvəl  № 1.

2TŞD-li xəstələrdə risk faktorlarının göstəriciləri (n=528)

 

ATP III-ə görə xəstələrin 83,9±1,6%-də, İDF-ə görə isə 95,1±0,9%-də abdominal piylənmə qeyd edilmişdir.

Qidalanma pozulmasının orta göstəricisi isə yüngül dərəcəyə uygun gəlmişdir (bax꞉ cədvəl 1). Diabetli xəstələrin ümumilikdə ¾-də (74,8±1,9%) qidalanma pozulması müşahidə edilmiş, onların 38,8±2,1%-də yüngül, 30,5±2,0%-də orta, 5,5±1,0%-də isə ağır dərəcəli qidalanma pozulması olmuşdur.

Sorğu zamanı xəstələrin əksəriyyəti həyəcan (77,3±1,8%) və 67,0±2,0%-i isə depressiya hiss etdiklərini bildirmişlər ki, onların 32,8±2,0%-də subklinik təzahürlü həyəcan, 34,5±2,1%-də subklinik depressiya, 44,5±2,2%-də klinik əlamətli həyəcan və 32,6±2,0%-də isə klinik təzahürlü depressiya qeyd edilmişdir. Stresin orta göstəricisi isə orta dərəcəyə uyğun olmuş, xəstələrin demək olar ki, hamısında (99,8±0,2%) gündəlik həyatda stres vəziyyətləri müşahidə edilmişdir. Onların çox hissəsi ağır (48,5±2,2%) və orta (47,7±2,2%), az hissəsi (3,6±0,8%) isə yüngül dərəcəli stresdən əziyyət çəkdiklərini söyləmişlər.

2TŞD-li xəstələrin təhsil səviyyələrinin araşdırılmasından məlum olmuşdur ki, yalnız 4 nəfərin (0,8%) ümumiyyətlə təhsili olmamış, onların 1/3-i ali, 1/5-i orta ixtisas (peşə) təhsilli, 2/5-i orta və təxminən 1/10-i isə natamam orta təhsilli olmuşdur (cədvəl 2).

Şəkil. 1. Bədən kütlə indeksinin (BKİ) rast gəlmə tezliyi

 

ATP III-ə görə xəstələrin 83,9±1,6%-də, İDF-ə görə isə 95,1±0,9%-də abdominal piylənmə qeyd edilmişdir.

Qidalanma pozulmasının orta göstəricisi isə yüngül dərəcəyə uygun gəlmişdir (bax꞉ cədvəl 1). Diabetli xəstələrin ümumilikdə ¾-də (74,8±1,9%) qidalanma pozulması müşahidə edilmiş, onların 38,8±2,1%-də yüngül, 30,5±2,0%-də orta, 5,5±1,0%-də isə ağır dərəcəli qidalanma pozulması olmuşdur.

Sorğu zamanı xəstələrin əksəriyyəti həyəcan (77,3±1,8%) və 67,0±2,0%-i isə depressiya hiss etdiklərini bildirmişlər ki, onların 32,8±2,0%-də subklinik təzahürlü həyəcan, 34,5±2,1%-də subklinik depressiya, 44,5±2,2%-də klinik əlamətli həyəcan və 32,6±2,0%-də isə klinik təzahürlü depressiya qeyd edilmişdir. Stresin orta göstəricisi isə orta dərəcəyə uyğun olmuş, xəstələrin demək olar ki, hamısında (99,8±0,2%) gündəlik həyatda stres vəziyyətləri müşahidə edilmişdir. Onların çox hissəsi ağır (48,5±2,2%) və orta (47,7±2,2%), az hissəsi (3,6±0,8%) isə yüngül dərəcəli stresdən əziyyət çəkdiklərini söyləmişlər.

2 TŞD-li xəstələrin təhsil səviyyələrinin araşdırılmasından məlum olmuşdur ki, yalnız 4 nəfərin (0,8%) ümumiyyətlə təhsili olmamış, onların 1/3-i ali, 1/5-i orta ixtisas (peşə) təhsilli, 2/5-i orta və təxminən 1/10-i isə natamam orta təhsilli olmuşdur (cədvəl 2). Diabetli xəstələrin yalnız 1/3 hissəsi işlədiklərini bildirmiş, sorğu zamanı xəstələrin 4/5-ü evli, təxminən 1/20-i boşanmış, 1/5-i isə dul olmuşdur.

Hər 10 xəstədən 1-i siqaret çəkdiklərini bildirmişlər. Siqaret çəkmənin əksinə olaraq, xəstələrin daha çox hissəsi (¾-ü) spirtli içkilərdən istifadə etdiklərini qeyd etmişlər ki, onlardan 3/5-ü spirtli içkiləri az və orta səviyyədə, 1/10-i izafi istifadə etdiklərini söyləmişlər. Sorğu zamanı xəstələrin yarısında fiziki aktivliyin aşağı olması aşkar edilmişdir.

Diabetli xəstələrin valideynlərinin 5,8±0,9%-nin stenokardiya, 29,6±1,9%-nin arterial hipertenziya (AH), 71,8±1,9%-nin piylənmədən əziyyət çəkdikləri, 7,9±1,1%-nin miokard infarktı (Mİ), 6,4±1,0%-nin isə baş beyin insultu keçirdiyi məlum olmuşdur (cədvəl 3).

 

Cədvəl  № 1.

Sosial-davranış risk faktorlarının yayılma tezliyi (%)

Sosial-davranış risk faktorları	Qradasiya	n	%
Təhsilin səviyyəsi	Ali	165	31,3±2,0%
	İxtisas (peşə)	112	21,2±1,8%
	Orta	211	40,0±2,1%
	Natamam orta	36	6,8±1,1%
	Yox	4	0,8±0,4%
Məşğulluq statusu	İşləyir	181	34,3±2,1%
	İşləmir	347	65,7±2,1%
Ailə vəziyyəti	Subay	14	2,7±0,7%
	Ailəli	420	79,5±1,8%
	Boşanmış	14	2,7±0,7%
	Dul	80	15,2±1,6%
Siqaret çəkmə	Çəkir	66	12,5±1,4%
	Çəkmir	462	87,5±1,4%
Alkoqol	İstifadə etmir	129	24,4±1,9%
	Az (orta) miqdarda	332	62,9±2,1%
	Çox miqdarda	67	12,7±1,4%
Aşağı fiziki aktivlik	Yox	245	46,4±2,2%
	Var	283	53,6±2,2%

 

 

Cədvəl  № 2.

Diabetli xəstələrin valideynlərində kardio-metabolik xəstəliklərin rast gəlmə tezliyi (%)

 

Xəstələrin atalarında anaları ilə müqayisədə stenokardiya təxminən 7 dəfə, Mİ təxminən 2 dəfə çox, ana valideynlərində isə AH təxminən 2 dəfə, baş beyin insultu və piylənmə isə nisbətən çox aşkar edilmişdir. Sorğu zamanı 73,5±1,9% (n=388) xəstə ana, 84,8±1,6%-i (n=448) isə atalarının öldüyünü qeyd etmişlər. 52,8±2,2% (n=279) xəstə yaxın qohumlarında, o cümlədən 9,8±1,3%-i (n=52) baba və nənəsində, 41,3±2,1%-i (n=218) xala, bibi, əmi və dayısında, 30,5±2,0%-i (n=161) əmi, dayı, bibi və xala uşaqlarında, 43,2±2,2%-i (n=228) valideynlərində, 46,0±2,2%-i (n=243) qardaş və bacısında 4,2±0,9%-i (n=22) isə öz övladlarında ŞD-nin olmasını bildirmişlər.

  2TŞD-li xəstələrin hamısında hərəkət, özünə qulluq, gündəlik aktivlik, ağrı və diskomfort, həyəcan və depressiya ilə əlaqədar problemləri olmuşdur.  Onların 23,3±1,8%-i (n=123) hərəkət, 59,8±2,1%-i (n=316) özünə qulluq, 45,1±2,2%-i (n=238) gündəlik işlərin yerinə yetirilməsi zamanı problemin olmadığını, 15,3±1,6% (n=81) xəstə ağrı, diskomfort, 54±2,2%-i (n=285) isə həyəcan, depressiya hiss etmədiklərini bildirmişlər. 75,8±1,9% (n=400) xəstə hərəkət zamanı, 36,7±2,1%-i (n=194) yuyunarkən və geyinərkən, 47,3±2,2%-i (n=250) gündəlik işlərin yerinə yetirilməsi zamanı bəzi problemlərin olduğunu, 53,8±2,2% (n=284) xəstə bir qədər ağrı yaxud diskomfort, 36,7±2,1%-i (n=194) sorğu zamanı həyəcan yaxud depressiya hiss etdiklərini, 0,9±0,4%-i (n=5) isə yataq xəstəsi olduğunu, 3,4±0,8%-i (n=18) sərbəst yuyunub-geyinə, 7,6±1,2%-i (n=40) gündəlik işləri yerinə yetirə bilmədiyini, 30,9±2,0%-i (n=163) ağrı yaxud diskomfortun ona əziyyət verdiyini, 9,3±1,3%-i (n=49) isə ciddi həyəcan yaxud depressiyanın olduğunu qeyd etmişlər. Xəstələrin yalnız 13,1±1,5%-nin (n=69) sağlamlıq vəziyyəti son 1 ildə əvvəlki illərlə müqayisədə yaxşılaşmış, 17,8±1,7%-də (n=94) dəyişməmiş, 69,1±2,0%-də (n=365) isə pisləşmə aşkar edilmişdir. 

Tədqiqatın nəticələrinin müzakirəsi. Məlum olduğu kimi, yaş artdıqca 2TŞD-nin rast gəlmə tezliyi də artır [3]. Tədqiqatımızda iştirak edən xəstələrin də təxminən yarısı (49,8%) 50-59, ¼-i (23,3%) isə 60-69 yaş intervalında olmuşlar. Bu faktı yaşlı dövrdə insanların fiziki aktivliyinin azalması, bədən çəkilərinin artması, AH-nin formalaşması və s. amillərlə əlaqələndirmək olar ki, bunların da metabolik dəyişikliklərin, o cümlədən 2TŞD-nin əmələ gəlməsində rolu sübut olunmuşdur.

Piylənmə də ŞD-nin baş verməsinə və gedişinin ağırlaşmasına şərait yaradan faktorlardan hesab edilir və araşdırmalarda 2TŞD-li xəstələrdə BKİ-nin  yüksək göstəricilərinə daha çox rast gəlinməsi sübut olunmuşdur [2,4]. Öyrəndiyimiz populyasiyada da piylənmə göstəriciləri kifayət qədər yüksək (66,8%) olmuşdur. Bu  Koreyadakı analoji göstəricidən (8%) 8,3 dəfə pis olmasına baxmayaraq, Böyük Britaniya kimi inkişaf etmiş ölkə göstəricisinə (56%) nisbətən yaxın, ABŞ-la müqayisədə (72%) isə bir qədər yaxşı olmuşdur [4]. Bel dairəsinin az olması diabet riskini azaldır, abdominal piylənmə BKİ-nin nəzarətindən asılı olmayaraq, bu riski artırıır [5]. Bizim populyasi-yada da xəstələr arasında abdominal piylənmənin yayılması yüksək olmuş, bu rəqəm diabetli xəstələrin 8/10 (ATP III) və 9/10-da (İDF) müəyyən edilmişdir.

Tədqiqatda iştirak edən  xəstələrdə  orta və ağır dərəcəli qidalanma pozulmasının yüksək tezlikdə (36%) rast gəlməsini xəstəliyin gedişini ağırlaşdıran faktor hesab etmək olar.

Psixososial faktorlar, o cümlədən depressiya 2TŞD-nin gedişini ağırlaşdıran və ÜDX-nin yaranmasına təkan verən ciddi risk faktorlarından hesab edilir. Depressiyanın Efiopiyada diabetli xəstələr arasında yayılması 44,7% təşkil etdiyi halda [6], bu patologiyanın bizim xəstələr arasında rast gəlmə tezliyi daha yüksək (67%) olmuşdur. Diabetik fəsadların, ailənin maddi vəziyyətinin aşağı olması, diabetik nefropatiyanın, neqativ həyat hadisələrinin və sosial müdafiənin pis olması bu qrup xəstələrdə depressiyanın baş verməsinə təsir göstərən faktorlar hesab edilmiş, yanaşı xəstəliklərlə birlikdə olan diabetli xəstələrdə depressiya daha yüksək tezlikdə rast gəlmiş və xəstəliyin ağırlaşmalarının əmələ gəlməsini sürətləndirmişdir. Odur ki, 2TŞD-li xəstələrdə depressiv vəziyyətlər erkən aşkar edilməli və adekvat korreksiya olunmalıdır [6].

Sübut edilmişdir ki, təhsil səviyyəsinin aşağı olması diabetin yayılmasının artması ilə əhəmiyyətli dərəcədə əlaqəli olmuşdur [2,7]. Bizim populyasiyada da xəstələrin çox hissəsi (68,3%) peşə, orta və natamam orta təhsilli olmuşlar ki, bunu da təhsil səviyyəsi aşağı olan xəstələrin ŞD haqqında məlumatlarının az olması və birincili profilaktika tədbirlərinə adekvat əməl etməmələri ilə izah etmək olar.

Diabetli xəstələrin işləməsi və qazanclarının çox olması müsbət sosial-iqtisadi indikator hesab olunur [2]. Məlumdur ki, işləməyənlərdə 2TŞD-nin olması və xəstəliyin ağırlaşmalarının artması ehtimalı işləyənlərə nisbətən çox müşahidə edilir [7]. Bizim xəstələrin isə 2/3-i sorğu zamanı işləmədiklərini bildirmişlər ki, bu da onların psixoloji durumuna, bədən çəkisinin artmasına, AH-nin formalaşmasına və s. risk faktorlarının əmələ gəlməsinə şərait yarada bilər ki, nəticədə 2TŞD-nin gedişinin pisləşməsi və orqan zədələnmələrinin baş verməsi ehtimalı daha da arta bilər.

Sübut edilmişdir ki, müntəzəm siqaret çəkmək diabetin əmələ gəlməsi, gedişinin ağırlaş-ması və fəsadların baş verməsinə şərait yaradır [8]. Schipf S. et al. görə isə, ŞD-li alman xəstələri arasında siqaret çəkənlərin tezliyi (17,3%) diabeti olmayanlara (38,0%) nisbətən az olmuşdur [9]. Bizim populyasiyada da analoji nəticə (12,5%) alınmışdır. Bunu da diabetli xəstələrin siqaretin zərərli təsiri haqında məlumatlarının çox olması və onun neqativ təsirini daha yaxşı başa düşmələri ilə izah etmək olar.

Fiziki aktivliyin az olması da ŞD-nin gedişinin proqressivləşməsində mühüm rol oynayan faktorlardan hesab edilir [3]. Bizim tədqiqata cəlb olunan xəstələrin da əksəriyyətinin (53,6%) az hərəkətli həyat tərzi keçirməsi aşkar olunmuşdur ki, bunun da aradan qaldırılması üçün tədbirlər planının hazırlanmasına və həyata keçirilməsinə ehtiyac vardır.

Tədqiqata cəlb edilmiş xəstələrin yaxın qohumlarında ŞD-nin rast gəlmə tezliyi yüksək olmuşdur. Sübut edilmişdir ki, irsi meyllik xəstəliyin daha geniş yayılmasına, gedişinin ağırlaş-masına və müxtəlif fəsadların yaranmasına əlverişli şərait yarada bilər. Bu sahədə profilaktik tədbir-lərin görülməsi, mütəxəssislərin və xəstələrin bilik səviyyələrinin fasiləsiz təkmilləşdirilməsi xəstəliin proqnozunun yaxşılaşdırılmasında əhəmiyyətli rol oynaya bilər [10].

Beləliklə, təsadüfi seçilmiş 2TŞD-li Azərbaycan populyasiyasında əsasən piylənmə, qidalanma və psixososial pozulmalar, məşğulluq səviyyəsinin aşağı olması, spirtli içkilərdən çox istifadə edilməsi, aşağı fiziki aktivlik kimi risk faktorları üstünlük təşkil etmişdir. Diabetli xəstələrin yaxın qohumlarında ŞD-nin, xəstələrin valideynlərində piylənmə və AH-nin rast gəlmə tezliyinin kifayət qədər yüksək olması və aşkar edilmiş risk faktorları xəstəliyin gedişini proqressivləşdirən və mikro- makroangiopatiyaların baş verməsinə əlverişli şərait yaradan hallar hesab edilir. Müəyyən edilmiş bu neqativ vəziyyət xəstələrin həyat keyfiyyətini pisləşdirmişdir ki,  bunların da qarşısını almaq üçün 2TŞD-nin birincili və ikincili profilaktika tədbirlərini daha da gücləndirmək lazımdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1. Katibeh M., Hosseini S., Soleimanizad R. et al. Prevalence and risk factors of diabetes mellitus in a central district in Islamic Republic of Iran: a population-based study on adults aged 40-80 years. East Mediterr. //Health J.2015;8:21(6);412-9.

2. Asadi-Lari M., Khosravi A., Nedjat S. et al. Socio-economic status and prevalence of self-reported diabetes among adults in Tehran: results from a large population-based cross-sectional study (Urban HEART-2). //J.Endocrin. Invest.2015 Sep.10. [Epub ahead of print].

3. Nguven CT., Pham NM., Lee AH., Binns CW. Prevalence of and risk factors for type 2 diabetes mellitus in Vietnam: A systematic review. Asia Pac. //J.Public Health, 2015; 27(6):588-600.

4. Lee DH., Jung KY., Park KS. et al. Characterization of patients with type 2 diabetes according to body mass index: Korea National Health and Nutrition Examination Survey from 2007 to 2011. //Endocrin. Metab. (Seoul), 2015 Sep.10 [Epub. ahead of print].

5. Chen F., Guo Z., Wu M. et al. Impact of dynamic changes of waist circumference and body mass index on type 2 diabetes mellitus risk. Zhoughua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2015 Dec:49(12): 1092-7.

6. Habtewold TD., Alemu SM., Haile YG. Sociodemographic, clinical and psychosocial factors associated with depression among type 2 diabetic outpatients in Black Lion General Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia: a cross-sectional study. BMC Psychiatry. 2016 Apr 15:16(1):103. doi: 10.1186/s12888-016-0809-6.

7. Hwang J., Shon C. Relationship between socioeconomic status and type 2 diabetes: results from Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) 2010-2012. BMJ Open. 2014 Aug 19;4(8):e005710.

8. Willi C, Bodenmann P, GhaliWA, et. al., Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;298:2654–2664.

9. Schipf S., Schmidt CO., Alte D. et al. Smoking prevalence in type 2 diabetes: results of the study of Health in Pomerania (SHIP) and the German National Health Interview and Examination Survey (GNHIES). Diabet Med. 2009 Aug;26(8):791-7.

10. Bener A., Al-Hamaq AO. Predictions burden of diabetes and economics cost: contributing risk factors of changing disease prevalence and its pandemic impact to Qatar. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2016 Mar 29. [Epub ahead of print].