AĞCİYƏR VƏRƏMİNİN RESİDİVİ OLAN XƏSTƏLƏR ARASINDA DƏRMANLARA REZİSTENTLİK

18-12-2016

Açar sözlər: ağciyər vərəmi, dərmanlara rezistentlik

Tədqiqatın aktuallığı: Hal-hazırda dünyanın bir çox ölkələrində vərəmin dərmanlara rezistent formalarının artması  səhiyyənin qlobal problemlərindən biridir (1,2). Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST)  məlumatına əsasən dünyada hər il təxminən 490 mindən çox insan  dərmanlara rezistent formalı vərəmlə xəstələnir ki, onların da 110 min nəfəri bu xəstəlikdən dünyasını dəyişir (3). Vərəm mikobakteriyalarının dərmanlara rezistent ştamları bu xəstəliyin yayılmasına səbəb olmaqla yanaşı onunla mübarizəni də çətinləşdirir (4). Xüsusilə kompleks müalicəyə və profilaktik tədbirlərə əməl etməyən dərmanlara rezistent ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr epidemioloji təhlükəli olub, infeksiyanın əsas rezervuarı kimi yeni birincili dərmanlara rezistent vərəmlə yoluxma və xəstələnmə hallarının yaranmasına səbəb olur. 

Tədqiqatın məqsədison illər ağciyər vərəminin residivi və ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında dərmanlara rezistentliyin rast gəlmə tezliyi və rezistentliyin strukturunun müqayisəli  öyrənilməsidir.

Tədqiqatın material və metodları: Qarşıya qoyulan vəzifələri icra etmək üçün 2012-2015 – ci illər ərzində Milli İstinad Laboratoriyasında bəlğəm nümunələri  müayınə olunan ağciyər vərəminin residivi və ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında dərmanlara rezistentliyin rast gəlmə tezliyi və rezistentliyin strukturu müqayisəli araşdırılmışdır. Vərəm mikobakteriyalarının təyini və vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq bəlğəm nümunələrinin Levenşteyn-Yensen qidalı mühitində əkilməsi və GeneXpert MTB/RIF müayinəsi  nəticəsində əldə edilmişdir.

Tədqiqatın nəticələri və onların müzakirəsi: Tədqiqat nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, 2012-ci ildə Milli İstinad Laboratoriyasında 1228 nəfər ağciyər vərəminin residivi olmuş VMB+ ağciyər vərəmi olan xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi  zamanı  bu qrupdan olan xəstələrin 495 nəfərində (40,3%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 563 nəfərdə isə (45,9%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Cari ildə ağciyər vərəminin residivi olan 170 nəfər (13,8%)  xəstədə isə vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq müəyyən edilməmişdir. Müqayisə üçün qeyd etmək istəyirəm ki, həmin ildə Milli İstinad Laboratoriyasında 2244 nəfər ilkin aşkar olunmuş VMB+ ağciyər vərəmi olan xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi  zamanı  bu qrupdan olan xəstələrin 418 nəfərində (18,6%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 269 nəfərdə (12%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı birincili rezistentlik müəyyən edilmişdir (şəkil 1). Tədqiqat müddətində  residiv olan dərmanlara rezistent ağciyər vərəmi olan xəstələrdə rezistentliyin strukturuna görə 109 nəfər xəstədə (19,4%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 176 xəstədə (31,3%) polirezistentlik aşkar edilmişdir. Polirezistent formalı ağciyər vərəminin residivi  olan xəstələrin 147 nəfərində (83,5%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 29 nəfərdə (16,5%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Cari ildə ilkin aşkar edilmiş dərmanlara rezistent ağciyər vərəmi olan xəstələrdə isə rezistentliyin strukturuna görə 81 nəfər xəstədə (30,1%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 101 xəstədə (37,5%) polirezistentlik aşkar edilmişdir. Polirezistent formalı ilkin aşkar edilən ağciyər vərəmi olan xəstələrin 92 nəfərində (91%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 9 nəfərdə (19%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir.  Dərmanlara rezistent ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrin 267 nəfərində (47,4%) multirezistentlik (MDR) aşkar edilmiş, yəni ən güclü vərəm əleyhinə effektə malik olan hər iki preparat – izoniazid və rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik müəyyən edilmişdir. 11 nəfər (1,9%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD) aşkar edilmişdir. Belə ki, bu xəstələrdə izoniazid və rifampisinlə yanaşı kanamisin və yaxud amikasinə, həm də ofloksasinə qarşı rezistentlik müəyyən edilmişdir. Qeyd edilən müddətdə dərmanlara rezistent olan ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələrin isə 86 nəfərində (32%) multirezistentlik (MDR) aşkar edilmiş, yəni ən güclü vərəm əleyhinə effektə malik olan hər iki preparat – izoniazid və rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik müəyyən edilmişdir.  1 nəfər (0,4%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD) aşkar edilmişdir. Belə ki, bu xəstələrdə izoniazid və rifampisinlə yanaşı kanamisin və yaxud amikasinə, həm də ofloksasinə qarşı rezistentlik müəyyən edilmişdir. 

2013-cü ildə 1087 nəfər VMB+ ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi zamanı məlum olmuşdur ki, bu qrupdan olan xəstələrin 222 nəfərində (20,4%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 249 nəfərdə isə (22,9%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı  rezistentlik müəyyən edilmişdir (şəkil 1). Cari ildə 616 nəfər (56,7%) ağciyər vərəminin residivi olan xəstədə isə vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq müəyyən edilməmişdir. Qeyd edilən müddətdə 2539 nəfər ilkin aşkar olunmuş VMB+ ağciyər vərəmi olan xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi zamanı isə məlum olmuşdur ki, bu qrupdan olan xəstələrin 718 nəfərində (28,3%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 512 nəfərdə isə (20,2%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı birincili rezistentlik müəyyən edilmişdir. Cari ildə aşkar edilmiş 1309 nəfər (51,5%) ağciyər vərəmi olan xəstədə isə vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq müəyyən edilməmişdir. Tədqiqat müddətində ağciyər vərəminin residivi olan dərmanlara rezistent  xəstələrdə rezistentliyin strukturuna görə 47 nəfər xəstədə (18,9%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 60 xəstədə (24,1%) polirezistentlik aşkar edilmişdir. Polirezistent formalı ağciyər vərəminin residivi olan  xəstələrin 49 nəfərində (81,7%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 11 nəfərdə (18,3%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Cari müddətdə ilkin aşkar edilmiş dərmanlara rezistent ağciyər vərəmi olan xəstələrdə isə rezistentliyin strukturuna görə 134 nəfər xəstədə (26,2%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 191 xəstədə (37,3%) polirezistentlik aşkar edilmişdir. Polirezistent formalı ilkin aşkar edilən ağciyər vərəmi olan xəstələrin 161 nəfərində (84,3%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 30 nəfərdə (15,7%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Dərmanlara rezistent ağciyər vərəminin residivi olan  xəstələrin 108 nəfərində (43,4%) multirezistentlik (MDR) aşkar edilmişdir. 34 nəfər (13,6%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD) aşkar edilmişdir. Cari ildə dərmanlara rezistent olan ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələrin isə 182 nəfərində (35,5%) multirezistentlik (MDR) aşkar edilmişdir. 5 nəfər (1%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD) aşkar edilmişdir. 

2014-cü ildə  1019 nəfər VMB+ ağciyər vərəminin residivi olan  xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi  zamanı məlum olmuşdur ki, bu qrupdan olan xəstələrin 377 nəfərində (37%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 468 nəfərdə isə (45,9%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı rezistentlik müəyyən edilmişdir (şəkil 1). Cari ildə ağciyər vərəminin residivi olan 174 nəfər (17,1%) ağciyər vərəmi olan xəstədə isə vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq müəyyən edilməmişdir. Qeyd edilən ildə 2177 nəfər ilkin aşkar olunmuş VMB+ ağciyər vərəmi olan xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi  zamanı isə məlum olmuşdur ki, bu qrupdan olan xəstələrin 718 nəfərində (33%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 346 nəfərdə (15,9%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı birincili rezistentlik müəyyən edilmişdir. Cari ildə aşkar edilmiş 1113 nəfər (51,1%) ağciyər vərəmi olan xəstədə isə vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq müəyyən edilməmişdir. Tədqiqat müddətində ağciyər vərəminin residivi olan  dərmanlara rezistent ağciyər vərəmi xəstələrində rezistentliyin strukturuna görə 37 nəfər xəstədə (8%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 199 xəstədə (42,5%) polirezistentlik aşkar edilmişdir.

 

Şəkil 1.  Ağciyər vərəminin residivi və ilkin aşkar edilən ağciyər vərəmi olan xəstələr  arasında  dərmanlara  rezistentliyin  strukturu

Polirezistent formalı ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrin 140 nəfərində (70,4%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 59 nəfərdə (29,6%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Qeyd edilən dövrdə ilkin aşkar edilmiş dərmanlara rezistent ağciyər vərəmi olan xəstələrdə rezistentliyin strukturuna görə isə 57 nəfər xəstədə (16,5%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 141 xəstədə (40,8%) polirezistentlik aşkar edilmişdir. Polirezistent formalı ilkin aşkar edilən ağciyər vərəmi olan xəstələrin 121 nəfərində (85,8%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 20 nəfərdə (14,2%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Dərmanlara rezistent ağciyər vərəminin residivi olan   xəstələrin 208 nəfərində (44,4%) multirezistentlik (MDR) aşkar edilmişdir. 24 nəfər (5,1%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD) aşkar edilmişdir. Cari dövrdə dərmanlara rezistent olan ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələrin 142 nəfərində (41%) multirezistentlik (MDR) aşkar edilmişdir. 6 nəfər (1,7%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD)  təyin edilmişdir.  

2015-ci ildə 1085 nəfər VMB+ ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi zamanı məlum olmuşdur ki, bu qrupdan olan xəstələrin 667 nəfərində (61,5%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 282 nəfərdə isə (26%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı  rezistentlik müəyyən edilmişdir (şəkil 1). Cari ildə  136 nəfər (12,5%) ağciyər vərəminin residivi olan xəstədə isə vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq müəyyən edilməmişdir. Həmin müddətddə 1903 nəfər ilkin aşkar olunmuş VMB+ ağciyər vərəmi olan xəstələrin bəlğəm nümunələrinin tədqiqi  zamanı isə məlum olmuşdur ki, bu qrupdan olan xəstələrin 802 nəfərində (42,1%) bütün vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq qorunmuş, 452 nəfərdə isə (23,8%) isə bu və ya digər vərəm əleyhinə preparata qarşı birincili rezistentlik müəyyən edilmişdir (şəkil 1). Cari ildə aşkar edilmiş 649 nəfər (34,1%) ağciyər vərəmi olan xəstədə isə vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı həssaslıq müəyyən edilməmişdir. Tədqiqat müddətində dərmanlara rezistent ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrdə rezistentliyin strukturuna görə 38 nəfər xəstədə (13,5%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 141 xəstədə (50%) polirezistentlik aşkar edilmişdir. Polirezistent formalı ağciyər vərəminin residivi olan  xəstələrin 75 nəfərində (53,2%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 66 nəfərdə (46,8%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Cari dövrdə ilkin aşkar edilmiş dərmanlara rezistent ağciyər vərəmi olan xəstələrdə rezistentliyin strukturuna görə isə 85 nəfər xəstədə (18,8%) streptomisinə qarşı monorezistentlik, 159 xəstədə (35,2%) polirezistentlik aşkar edilmişdir. Polirezistent formalı ilkin aşkar edilən ağciyər vərəmi olan xəstələrin 117 nəfərində (73,6%) vərəm əleyhinə ən güclü təsirə malik dərmanlardan biri olan izoniazidlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik, 42 nəfərdə (26,4%) isə digər vərəm əleyhinə ən güclü effektə malik olan rifampisinlə yanaşı streptomisin və etambutola qarşı rezistentlik aşkar edilmişdir. Dərmanlara rezistent ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrin 95 nəfərində (33,7%) multirezis-tentlik (MDR) aşkar edilmişdir. 8 nəfər (2,8%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD) aşkar edilmişdir. Cari dövrdə dərmanlara rezistent olan ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələrin 195 nəfərində (43,1%) multirezistentlik (MDR) aşkar edilmişdir. 13 nəfər (2,9%) xəstədə isə vərəm əleyhinə preparatlara qarşı genişləndirilmiş rezistentlik (GDD) aşkar edilmişdir.

Aparılan tədqiqat nəticəsində son illər ağciyər vərəminin residivi və  ilkin aşkar edilən ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında dərmanlara rezistentliyin rastgəlmə tezliyi ilə onun strukturu  müqayisəli formada təhlil edilmişdir (şəkil 1). Göründüyü kimi son illər istər ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi, istərsə də ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr arasında vərəm əleyhinə dərmanlara qarşı rezistentlik daha çox müşahidə edilir. Xüsusilə ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr arasında dərmanlara rezistentliyin rast gəlmə tezliyi daha yüksəkdir. Belə ki, şəkil 1.-dən göründüyü kimi əgər 2012-ci ildə ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında rezistentlik 12% təşkil etdiyi halda, cari ildə ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr arasında bu göstərici 45,9% olmuşdur. Eyni zamanda rezistent formalı ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında multirezistentliyin çox aşkar edilməsi diqqəti cəlb edir. Bu göstərici də ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr arasında daha yüksəkdir. Yəni, 2012-ci ildə ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında multirezistentlik rezistent formaların 32%-ni təşkil etdiyi halda, cari ildə ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr arasında bu göstərici 47,4% olmuşdur. Qeyd edilən göstərici müvafiq olaraq 2013 və 2014-cü illərdə ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında 35,5% və 41%, ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr arasında isə 43,4% və 44,4% təşkil etmişdir. Göründüyü kimi həm ilbəil multirezistent formalı ağciyər vərəminin rast gəlmə tezliyinin artması, həm də ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələrə nisbətən ağciyər vərəminin residivi olan xəstələr arasında multirezistentliyin daha çox aşkar edilməsi müşahidə olunur. Amma 2015-ci ildə ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrə nisbətən  multirezistenlik daha çox müəyyən edilmişdir (müvafiq olaraq 43,1% və 33,7%). Bu isə ağciyər vərəminin residivi və yaxud müalicənin natamam olmasına səbəb olan digər faktorların müşahidə edildiyi dərmanlara rezistent ağciyər vərəmi olan xəstələrin epidemioloji olaraq daha təhlükəli olduğunu əks etdirir. Çünki belə xəstələrdən sağlam insanların yoluxması nəticəsində yeni dərmanlara rezistent vərəm halları, yəni birincili rezistent ağciyər vərəmi inkişaf edir. Buna görə də,  ağciyər vərəminin residivi olan xəstələrin aşkar olunaraq kompleks müalicəyə cəlb edilməsi epidemioloji vəziyyətin yaxşılaşmasına və ilkin aşkar edilmiş ağciyər vərəmi olan xəstələr arasında dərmanlara rezistentliyin rast gəlmə tezliyinin azalmasına səbəb olar. 

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Винокурова М.К. Эффективность лечения и диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью // Фундаментальные исследования. - №7.-2013. - С. 286-290.
2.Корецкая Н.М. Динамика первичной лекарственной резистентности микобактерий при инфильтративном туберкулезе легких / Н.М. Корецкая, А.А. Чушкина. А.Н. Наркевич // Сибирское медицинское обозрение.- 2013.- №1.- С. 66-69.
3.Word Health Organization Global tuberculosis report, 2013.
4.Acosta C.D., Dadu A., Ramsay A., Dara M. Drug-resistant tuberculosis in Eastern Europe:  challenges and ways forward // Intern. Union Against Tuberculosis and Lung Disease. – 2014. – Vol. 4, supp. 2 – P. 3-12.