SAĞLAMLIQ

KƏSKİN XOLESİSTİTLİ XƏSTƏLƏRDƏ LAPAROSKOPİK XOLESİSTEKTOMİYA

25-04-2016

     Kəskin xolesistit kəskin qarın ağrıları ilə hospitalizasiya olunan pasiyentlərin təxminən 5%-də rast gəlinir [5,7,11]. Etiopatogenezinə görə öd kisəsinin kəskin iltihabi daşlı və daşsız xolesistit olmaqla iki qrupa bölünür [1, 2]. Daşlı kəskin xolesistitin payına bütün xolesistitlərin təxminən 5%-i düşür [2]. Xəstəliyin  diaqnozu klinik, labarotor və görüntülü müayinələrin və ilk növbədə ultrasonoqrafiyanın nəticələri əsasında qoyulur. Kəskin xolesistitin radikal müalicəsi xolesistektomiyadan ibarətdir. Hal-hazırda xolesistektomiya üç üsulla-laparotomik, minilaparotomik və laparoskopik yolla yerinə yetirilir. Keçən əsrin 80-ci illərindən klinikaya daxil olmuş laparoskopik xolesistektomiya (LXE)  xroniki daşlı xolesistit və simptomatik öddaşı xəstəliyinin müalicəsində seçim əməliyyat üsuluna çevrilmişdir. Endoskopik əməliyyatın populyarlığı onun azinvazivliyi, postoperasion fəsadlaşmaların və ilk növbədə irinli-septik ağırlaşmaların azlığı, kosmetik effekti, xəstəxanada qalma günlərinin qısalığı ilə bağlıdır. Lakin kəskin xolesistit laparoskopik xolesistektomiya üçün çətin klinik situasiyalardan sayılır [3]. Bu xəstəlikdə öd kisəsi və kisəətrafı sahələrdə rast gəlinən bitişmələr, iltihabi infiltrsiya endoskopik işləmələr üçün çətinlik törədərək intraoperasion fəsadlaşma və xüsusən də ümumi öd axarının zədələnməsi riskini artırır [4]. Kəskin xolesistitdə icra edilən laparoskopik xolesistektomiyalarda açıq əməliyyat üsuluna keçid tezliyi 8-31% təşkil edir [5,6].

İşin məqsədi: Təqdim olunan kəskin xolesistitdə laparoskopik xolesistektomiyanın məqsədə uyğunluğu və təhlükəsizliyinin qiymətləndirilməsidir.

Material və metodlar: Tədqiqat işi 2008-2014-cü illər ərzində Azərbaycan Tibb Universitetinin 2-ci cərrahi xəstəliklər kafedrasının Bakı şəhər 5 saylı xəstəxanasındakı klinikasında, “Leyla Şıxlınskaya”, “Oksigen”, “City Hospital” özəl xəstəxanalarında kəskin xolesistitə görə əməliyyata məruz qalmış 604 xəstənin göstəricilərinin təhlilinə əsaslanmışdır. Pasiyentlərin 422-si qadın (69,8%), 182-si isə kişidir (30,2%). Xəstələrin yaşı 15-89 arasında olub, orta yaş həddi 41,5-dir. Yaşı 60-dan çox olan pasiyentlərin sayı 157 nəfərdir (26 %). Yanaşı xəstəliklər 195 pasiyentdə (32,3 %) qeyd edilmişdir. Əməliyyat üsulundan asılı olaraq xəstələr 2 qrupa bölünmüşlər: birinci qrupa laparoskopik xolesistektomiya(LXE) olunmuş 378 xəstə ikinci qrupa isə açıq xolesistentomiya(AXE) keçirmiş 226 pasiyent daxil edilmişlər. Endoskopik üsulla əməliyyat olunanların 57-si, açıq xolesistekto-miyaya məruz qalanların isə 51-i əvəllər qarın boşluğunda müxtəlif  əməliyyat keçirmiş xəstələrdən ibarətdir. Tədqiqata daxil edilmiş bütün xəstələr eyni cərrah və onun köməkçiləri tərəfindən əməliyyat olunmuşlar. Tədqiqat nəticələrinin işlənməsində  göstəricilərin hesablanması əsasında baza statistika metodundan istifadə olunmuşdur. Qruplar arasında fərq dürüstlüyünün qiymətləndirilməsində Styudentin əmsal nişanəsindən istifadə olunmuşdur. Əhəmiyyətli fərq P˂0,05 göstəricisində qəbul edilmişdir.Kəskin xolesistitin diaqnozu klinik, labarator, fizikal müayinə və ultrasonoqrafiyanın nəticələri əsasında qoyulmuş, yekun diaqnoz isə əməliyyat daxili tapıntı və histoloji tədqiqatın nəticələrinə əsaslan-mışdır.
     Kəskin xolesistitin klinik əlamətlərindən olan sağ qabırğaaltı nahiyyədə şiddətli ağrılar xəstələrin 90,4%-də, dispepsik əlamətlər 81,2%-də, meteorizm 67,8%-də rast gəlinmişdir. Bədən hərarətinin 38°C-dən yuxarı qalxması 65,8%-də qeyd edilmişdir. Kəskin xolesistitin əsas fizikal əlamətlərindən olan qarının sağ yuxarı kvadrantında əzələ gərginliyi və ağırlıq 524 xəstədə (80,9 %), sonoqrafik Merfi simptomu 368 (61%) pasiyentdə qeydə alınmışdır. Sağ qabırğaaltı nahiyyədə əllənən kisə dibi 162 xəstədə (26,8 %), infiltrat 125 pasiyentdə (20,7 %) qeyd edilmişdir. Labarotor göstəricilərdən leykositoz (10.500-dən 29600-ə qədər) 503 xəstədə (84,9 %) tapılmışdır. Xəstələrin 134-də (22,7 %) sarılıq qeydə alınmışdır.Bunlarda ümumi bilirubinin qan zərdabında səviyyəsi 29.4 ilə 132 mkmol/l arasında olmuşdur. Kəskin xolesistitin diaqnostikasında əsas görüntülü müayinə kimi ultrasonoqrafiya xəstələrin klinikaya daxil olduğu ilk 2-17 saat ərzində icra olunmuşdur. Öd kisəsinin boylama ölçüsünün 100 mm-dən, köndələn ölçüsünün 40 mm-dən çox olması 209 xəstədə (34,2%) qeyd edilmişdir. Qalan xəstələrdə öd kisəsinin ölçülərinin mötədil dərəcədə artması [201 xəstə (33,5 %)] və ya normaya yaxın və ya ondan az olması [194 pasiyent (32,3%)] qeyd edilmişdir. USM-də qalınlaşmış kisə divarı 457 xəstədə (75,6 %) qeydə alınmış kisə divarında ən çox qalınlaşma (10-18 mm) və ikikonturlu divar görüntüsü fleqmonoz xolesistitlərə uyğun olmuşdur.
      Bu müayinədə xolesistolitiaz 585 xəstədə (96,8 %) daşın kisə boynu və ya kisə axarında yerləşməsi 442 pasiyentdə (73,2 %) rast gəlinmişdir. Öd kisəsi ətrafında lokal maye görüntüsü (kisə ətrafı abses) 103 xəstədə (17,05 %) qeyd edilmişdir.
      Xolesistolitiazın diaqnostikasında USM-nin həssaslığı 98,3 %, spesifikliyi 95,7%, dəqiqliyi isə 94,5 % olmuşdur. Kəskin xolesistitdə Maqnit rezonans tomoqrafiyası 178 pasiyentdə aparılmışdır. Xoledoxolitiaz 7 xəstədə, ümumi öd axarında çöküntü 4, onun səbəbsiz dilatasiyası 16, xoledoxun terminal hissəsinin darlığı 6 pasiyentdə tapılmışdır.
     Kəskin xolesistitin diaqnostikasında, onun ağırlıq dərəcəsinin qiymətlən-dirilməsində “Tokio rəhbərlik prinsipləri” (TG 13) adlandırılmış klassifikasiyadan olan istifadə edilmişdir [7]. Tokio prinsiplərinə görə kəskin xolesistitin birinci dərəcəsi 263, ikinci dərəcəsi 321, üçücü dərəcəsi isə 20 xəstədə qeydə alınmışdır. Laparoskopik xolesistektomiya icra edilmiş 378 xəstədən 182-də (48,1%) birinci dərəcəli xolesistit, 184-də (40,8 %) ikinci dərəcəli, 12-də (3,1 %) üçüncü dərəcəli xolesistit qeyd edilmişdir. Açıq xolesistektomiya olunanların 85-də (37,6 %) birinci dərəcəli, 118-də (52,2 %) ikinci, 23-də (10,2%) isə üçüncü dərəcəli kəskin xolesistit rast gəlinmişdir.
      Laparoskopik xolesistektomiya amerikan üslubunda standart dörd portlu texnika ilə icra olunmuşdur. Kəskin xolesistitdə endoskopik xolesistektomiya üsulu bir sıra özünəməxsus cəhətləri ilə səciyyələnir. Öd kisəsindəki iltihabı dəyişikliklər, kisə ətrafı bitişmələr, infiltrasiya kisə boynu, Kalot üçbucağı bölgələrində işləmələri, anatomik strukturların identifikasiyasını çətinləşdirir,  əməliyyatı icra edən cərrahdan böyük diqqət və ehtiyat tələb edir. Laparoskopik və açıq əməliyyatların nəticələrinə görə öd kisəsindəki dəyişiklik kataral xolesistit kimi 191 xəstədə, fleqmonoz xolesistit kimi 259, qanqrenoz xolesistit kimi 54 pasiyentdə qeydiyyata alınmışdır. Qaraciyəraltı abseslər 62 xəstədə (10,3 %) yerli öd və ya seroz peritonit 41 pasiyentdə (6,8 %) rast gəlinmişdir.
     Xəstəliyin başlanğıcından keçən ilk 72  saat ərzində laparoskopik xolesistektomiya 214 xəstədə yerinə yetirilmişdir. Erkən əməliyyat kimi qiymətləndirilən bu müdaxilələrin davamiyyəti 27 dəqiqə ilə 88 dəqiqə arasında olmuş və orta hesabla 42 ± 6,8 dəqiqə çəkmişdir. Açıq üsula konversiya 7 xəstədə (3,2%) baş vermişdir. Kəskin xolesistitin başlanğıcından keçən 4-5-ci günlərdə laparoskopik xolesistektomiya 79 xəstədə icra edilmişdir. Əməliyyatın davamiyyəti orta hesabla 64±8,7 dəq. (39 dəq ilə 186 dəq arası) çəkmişdir. Laparotom üsuluna keçid 12 nəfərdə (15,2%) baş tutmuşdur.
      Xəstəliyin ilk simptomlarının göründüyü andan keçmiş 6-cı və sonrakı günlərdə laparoskopik xolesistektomiya 85 xəstədə icra edilmişdir. Bu qrupda endoskopik əməliyyatın orta davamiyyət müddəti 80±9,8 dəq (diapazon 42 dəq ilə 210 dəq arasına) olmuşdur. Açıq üsula keçid 16 nəfərdə (18,8%)  baş vermişdir.
     Endoskopik əməliyyatın texnikası ilə əlaqəli müxtəlif dərəcəli intraoperasion fəsadlaşma 70 xəstədə (20,1%) qeydə alınmışdır: ümumi öd axarının zədələnməsi bir xəstədə, nazik bağırsağın deşilməsi-bir, kisə arteriyasından qanaxma-2, kisə yatağından intensiv qanaxma-6, qaraciyərin alt kənarından qanaxma-2, digər sahələrdən az əhəmiyyətli qansızmalar 57 xəstədə.
     Bizim təcrübəmizdə endoskopik əməliyyatdan açıq üsula keçid 35 xəstədə (9,26%) baş vermişdir. Açıq üsula konversiyanın səbəbi 23 xəstədə kisə boynu və ya Kalot üçbucağı bölgəsində disseksiyaları çətinləşdirən və ya mümkünsüz edən sərt bitişmələr və ya infiltrat, bir xəstədə ümumi öd axarının zədələnməsi, 2 xəstədə kisə arteriyasından güclü qanaxma, 3 xəstədə kisə yatağından intensiv qansızma, bir xəstədə öd kisəsi-yoğun bağırsaq fistulu, 2 xəstədə intraoperasion xolangioqrafiyada aşkarlanan xoledoxolitiaz və 2 xəstədə endoskopik qurğunun nasazlığı olmuşdur. Laparoskopik xolesistektomiyadan sonra erkən postoperasion fəsadlaşma 40 xəstəd (10,6 %) qeydə alınmışdır. Paraumblical trokakar yarasının hematoması, seroması və ya irinləməsi 31 pasiyentdə, drenaj borudan qansızma üç, ödsızma-iki, nazik bağırsaq möhtəviyyatının xaric olması-bir, xoledoxolitiz sancısı-üç pasiyentə rast gəlinmişdir. Laparoskopik xolesistektomiya ilə açıq xolesistektomiyanın əsas göstəricilərinin müqayisəvi analizində əhəmiyyətli fərq yalnız xəstələrin xəstəxanada qalma günlərində tapılmışdır (müvafiq olaraq 2,4±1,2 və 7,4±2,1 gün (p˂0,05). Endoskopik əməliyyatda narkozun fəsadlaşmasından bir, ağız xolesistektomiyada da qəfləti ürək dayanmasından bir ölüm hadisəsi qeydə alınmışdır.

Müzakirə: Xronik daşlı xolesistitin müalicəsində laparoskopik xolesisektomiya qızıl standart sayılsada onun kəskin xolesistin müalicəsində istifadəsinə əzəldən çox ehtiyyatla yanaşılmışdır və hətta öd kisəsinin kəskin iltihabı endoskopik üsula əks göstəriş sayılmışdır [3, 4]. Lakin sonralar toplanan təcrübə, artan ixtisaslaşma LXE-nın kəskin xolesistitdə uğurla  icra oluna bilməsini göstərdi [8, 9]. Bu sahədə diskussiya doğuran məsələ endoskopik üsulun kəskin xolesistitdə nə zaman aparılmasının məqsədə uyğunluğu ətrafındadır. Mütəxəssislərin bir qismi [10, 11] erkən yəni xəstəliyin başlanğıcından gec ən ilk 24-48-72 saatlarda aparılmasının daha təhlükəsiz olduğunu vurğulayır. Digərləri isə [12, 13] əməliyyatın bir neçə həftə sonra-kəskin xolesistiti “soyudub” icra etdikdə daha effektiv olduğunu söyləyir.
     Bizim tədqiqatlar kəskin xolesistitdə erkən (ilk 72 saatda) əməliyyatların “gecikmiş” (6 gün və sonra) müdaxilələrə nisbətən daha təhlükəsiz və uğurlu olduğunu göstərdi. Belə ki, erkən LXE-da intraoperasion fəsadlaşma 17 xəstədə (12,2 %), açıq üsula konversiya 7 pasiyentdə (3,2%) baş verdiyi halda “gecikmiş” əməliyyatlarda analoji göstəricillər müvafiq olaraq 26 pasiyent (29,4%) və 16 xəstə (18,8 %) təşkil etmişdir. Təcrübə göstərir ki, kəskin xolesistitin tutmaları nə qədər davamiyyətli olarsa, endoskopik əməliyyatın çətinliyi və uğursuzluğu da o qədər çox olacaqdır. Laparoskopik xolesitektomiyanın ən ciddi fəsadlarından olan ümumi öd axarının zədələnməsi 0,1-1 % hallarda rast gəlinir [14]. Bizim müşahidələrdə belə fəsadlaşma LXE-də bir xəstədə (0,26%) açıq  xolesistektomiyada da bir pasiyentdə (0,44%) baş vermişdir. Bu fəsad kəskin xolesistitli kişi xəstədə xəstəliyin başlanğıcından keçən 10-cu gün icra olunan müdaxilədə baş vermişdir. Zədələnmə endoskopik əməliyyatın gedişindəcə aşkarlanmış, laparoskopiyaya keçid alınaraq hepatikoyeyunoanastomoz  qoyulmuşdur. Həmin xəstə 3 il sonra anastomozun daralmasına görə təkrarı əməliyyata məruz qalmışdır. LXE-nın digər ciddi fəsadı-endoskopik yolla dayandırıla bilinməyən qanaxma  8 xəstədə (2, %) rast gəlinmişdir. Qanaxmanın mənbəyi 2 xəstədə isə qaraciyərin alt kənarından bitişmələrin qopması, bir xəstədə də sağ qaraciyər arteriyasının yan zədəsi olmuşdur. Laparoskopik xolesistektomiyada qanaxmalar orta hesabla 10 % halda  baş verir [15].
     Laparoskopik xolesistektomiyada açıq üsula keçid 35 xəstədə baş vermişdir  (0,26%). Konversiyanın səbəbləri içərisində öd kisəsi ətrafı infiltrativ və adheziv dəyişikliklər üstünlük (65,7%) təşkil etmişdir. Ədəbiyyat məlumatlarında kəskin xolesistitdə rast gəlinən  intraoperasion çətinliklər və fəsadlarla bağlı laparoskopiyadan açıq üsula keçid tezliyi 8-31% arasında göstərilir [5, 6]. Endoskopik üsuldan laparotomiyaya keçid riski amillərinə böyük  yaş həddi, kişi cinsi, patoloji piylənmə, xolesistitin tez-tez kəskinləşməsi, qarın boşluğunda qabaqlar keçirilmiş əməliyyat və s. aid edilmişdir [16, 17]. Kəskin xolesistitdə laparoskopik xolesistektomiya ilə ənənəvi xolesistiektomiya əməliyyatlarının nəticələrinin müqayisəvi təhlili ədəbiyyatda müzakirə mənbəyi kimi qalmaqdadır. Tədqiqatların bir qismində [18] endoskopik üsulun bir sıra göstəricilərə görə (xəstəxanada qalma günləri, yara problemi, ölüm faizi) açıq üsuldan üstün olduğu vurğulansa da digərlərində [19] üsullar arasında yalnız xəstəxanada qalma günlərinə görə laparoskopik yanaşmanın üstünlüyü göstərilir.
     Bizim müayinələrdə də laparoskopik və laparotomik xolesistektomiyaların əsas göstəricilərə görə əhəmiyyətli dərəcə də dərqlənmədiyi qeyd edilmişdir.

Nəticələr:

1. Kəskin xolesistitin cərrahı müalicəsində erkən icra edilən laparoskopik xolosistektomiya effektli  və təhlükəsiz  əməliyyatdır.

2. Açıq xolesistektomiya ağır və davamiyyətli gedişli kəskin xolesistitdə ilkin əməliyyat kimi və endoskopik əməliyyatın gedişində baş verən ciddi fəsadlaşmalarda ehtiyat müdaxilə kimi öz əhəmiyyətini saxlayır.

ЯДЯБИЙЙАТ: 

1.Sharp K.W. Acute cholecystitis. Surg Clin North Am 1988, 68; 269-79.
2.Friedman A.D. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. //Am I Surg. 1993; 165:399-404 [Pubmed].
3.Rather D.W; Fergusson C, Warshaw A I. factors associated with successful Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.
4.Cuscheri A, Bercia, Mc Sherry C.K. Laparoscopik cholecystectomy. //Am.I Surg 1990; 159, 273 .
5.Lohansson M. Thune A, Blomquist A et all. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era:  resuets of a prospective randomuzed clinical trial. //I.gastrointest Surg 2003; 7:642-5
6.Ballal M, david A, Willmoot S et all. Conversion after laparoscopic cholecystectomy in England. //Surg Endosc. 2009; 23: 2338-44
7.Yokoe M, Takada T, Strasberg smetol TG 13 diaqnostik criteria and severity grading of acute cholecystitis. //I Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20(1):35-46 [Pubmed].
8.Kiviluoto T, Siren I, Luukonen P, Kivilaauso E. Randomized triol of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and ganqreous cholecystitis. //Lancet 1998; 351: 321-5.
9.Serralta AS, Bueno IL, Planells MR, Rodero D. Prospective avalmatio of emergency versus laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis. //Surg LaparoscEndosc Percutan Tech 2003; 13; 71-5
10. Lai PB, Kwong KH, Leung K.L et all. Randomized triol of early versus delayed Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. //Br I. Surg 1998; 85: 764-7
11.Madan AK, Aligadi-Wahle S, Tesid et all. How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystites? //Amm I.Surg 2002; 183: 232-6 ern
12.Chandler A.F. Lane I.S, Ferguson P et all. Prospective evalmation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis //Am Surg 2000; 66; 896-900.
13.Pessaux P, Tuech IY, Regenet N et all. Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Prospective nonrandomized study. //Gastroenterol Clin Biol 2000; 24: 400-3
14.Nuzzo A, Giblante F, Giovannini I et all. Bile duct injury during laparoscopic Cholecystectomy: rezults of an Italian National Survery on 56591. Cholecystectomies. //Arch of Surg.2005, vol 140  10 986-992
15.Phillips PA, Amarol YF. Abdominal ecces complications in laparoscopic surgery. //I Am Coll Surg 2001; 192: 525-36
16.Botaitis S, Pitikandis M, Perente S. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: An analysis of the risk factors  SAYS 2012, v 50 N3
17.Ibrahim S, Tay KH, Lim SH et all. Risk factors of conversion to open Surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. //World I Surf 2006; 30: 1968-1704
18.Kama NA, Kologlu M, Doganay M et all. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy //Amm I Sury 2001; 181: 520-5
19.Teixeira I.A. Riveiroc. Moreira L.M et all. Laproscopic cholecystectomy and open cholecystectomy in Acute Cholecystitis: Critical  Analysis of 520 Cases. Acta Med Port 2014 27(6) 685-  691
20.Галлингер Ю. И Карпенкова  В.М. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. //Анн. Хирург гепатол. 2000 Т5-№2-С 103-104.