DESFLORAN VƏ AMBULATOR XƏSTƏLƏRƏ TƏTBİQİNİN NƏTİCƏLƏRİ.

28-12-2016

Diz oynağının artroskopik cərrahi əməliyyatlarında spinal anesteziyanın (SA) geniş yer tutmasına baxmayaraq onun aparılmasına hər hansı əks göstərişlərin olması umumi anesteziyanın istifadəsi zərurətini yaradır. Bu məqsədlə Desfloranla ümumi anesteziya aparılmasının nəticələrinin öyrənilməsini məqsədə uyqun hesab etdik.

Desfloranınkimyəvi adı 1.2.2.2 tetrafloroetil diflorometilefirdir 1992-ci ildən klinikada istifadə olunur.(1). Оnun verilməsi, xüsusi hazırlanmış vaporizatorlar vasitəsilə həyata keçirilir (2). Dərmanın qan və toxumalarda zəif həll olması çox sürətlə toxumaların saturasiyasını və desaturasiyasını yaradır. İnhalyasiya konsentrasiyasında olan dəyişiklərə sürətlə cavab verərək sürətlə oyanmaya səbəb olur. Təsiri 1-2 dəqiqə ərzində başlayır (3). Anesteiyanın əsas hissəsində tək istifadə olunduğunda 6-8% sıxlıq lazım olur (4).

 Oyanmanın müddəti dərmanın həll olmasından daha çox əməliyyatın müddəti ilə əlaqəlidir (5). Anesteziyadan çıxma müddətini dərmanın kəsildiyi anında olan qan konsentrasiyası təyin edir (3). Desfloranla yatızdırılmış sağlam xəstələrdə 2 saatlık əməliyyat üçün əmrlərə tabe olma təxminən 11-18 dəqiqəyə olduğu halda 8 saatlıq anesteziya üçün bu müddət 14-28 dəqiqə çəkir (6). Digər sedativ dərmanlar olmadığında anesteziyadan çıxış 5-10 dəqiqəni keçmir (7).

Material və metodlar:Tədqiqatlar diz artroskopiyası əməliyyatı aparılan xəstələrin, ASA I-II qrupuna aid, 18 yaşdan-65 yaşa qədər olan 25 xəstənin ambulator cərrahi və anestezioloji kartalarına əsaslanaraq aparıldı. Piylənməsi çox olan, narkotik və ya benzodiazepan istifadə edənlər, aşağı ətraflarında  ciddi nevroloji problemləri olanlar tədqiqata daxil edilmədi. Aparılan anesteziya üsulu ilə əlaqəsi inkar olunan, evə göndərilmə müddətinə təsir etməsi baxımından, perioperativ dövrdə cərrahi fəsad yaranmış xəstələr də tədqiqata daxil edilmədi.

Tədqiqata propofol ilə ümumi anesteziya induksiyası aparılmış və anesteziyanın əsas hissəsində desfloran istifadə olunan xəstələr götürüldü. Bu xəstələrdən larengeal maska qoyulan xəstələr tədqiqata daxil edildi, orotraxeal intubasiya olunan xəstələr tədqiqata daxil olunmadı. Xəstələrə 2-3 mg/kg propofol (kirpik refleksi itənə qədər), 0,5-1 µg/kg remifentanil (60 saniyə ərzində), 0,1 mg/kg atrakurium ilə standart indüksiya aparıldıqdan sonra, xəstələrin hamısına  laringeal maska yerləşdirildi və əsas anesteziyada O₂ 40%+N₂O 60% qarışığın tərkibində 3% desfloran verilməyə başlandı. Xəstələrə əməliyyat ərzində 0,05 µg/kg/dk dozada remifentanil infuziyası aparıldı. Nəfəsvermə sonunda olan karbondioksid konsentrasiyası  32-36 mmHg olacaq şəkildə tənəffüsə, mexanik ventilyasiya ilə nəzarət edildi. Bədən temperaturu sabit saxlanıldı. BİS dəyərləri 60 saniyə ərzində 50-dən aşağı olarsa və ya 70-dən yuxarı olarsa desfloranın konsentrasiyası 50% nisbətində artırılır və ya azaldılır. Hipertoniya və taxikardiya təməl dəyərlərin 50%-dən çox olduqda, bunu əsas anesteziya dərmanının dozasını artırmaqla nəzarət altına almaq mümkün olmazsa, remifentanilin dozası 50% nisbətində artırılır. Ehtiyyac olduqda 0,1mg/kg atrakurium ilə əzələ relaksasiyası davam etdirilir. Artroskop xəstədən uzaqlaşdırıldıqdan sonra əsas anesteziyada istifadə olunan dərmanlar tamamilə dayandırılıdı, sonra ventilyasiya 100% O₂ ilə aparıldı. Ekstubasiydan dərhal sonra, səslənməklə göz açma vaxtı, olduğu yeri təyin etmə vaxtı, vaxtı təyin etmə vaxtı, evə göndərilməyə uyğun olma vaxtı White-Song bal verilmə sisteminə görə oyanma dərəcəsinin ≥12 çatması vaxtı qeyd edildi.

Xəstələrin əməliyyata hazır olma müddəti yəni, əməliyyat üçün cərrahi briqadaya təhvil verilmə müddəti  dəyərləndirildi. Fəsadların profilaktikası məqsədilə efedrin və atropinə ehtiyac olub olmadığına baxıldı. Xəstələrin 1-ci mərhələdə ASQŞ-də (PACU) qalması müddətləri və oyanmanı dəyərləndirən 14 ballı dərəcələnməyə görə 12< olması üçün lazım olan müddət həmişə anesteziya kartalarına qeyd olunduğuna görə bu qeydlər də dəyərlənirmə üçün götürüldü. Xəstələrin evə yazılma müddətinə təsir göstərən amillər araşdırıldı.

Nəticə:Xəstələr arasında yaş, cins, bədən kütləsi, boy və əməliyyat müddətləri ilə əlaqədar mənalı statistik fərq müşahidə olunmadı (cədvəl 1). Xəstələrin oyanma dövründə göz açmasını, larengeal maskanın çıxarıldığı vaxtı, harada olduğunu təyin etmə müddəti, fərdi tanıma müddəti, vaxtı bilmə müddəti cədvəl 2-də göstərilmişdir.

Xəstələrin cərrahi əməliyyata hazır olma müddətinə baxdığımızda, bu müddət  xəstələrdə 9±4,8 dəqiqə olaraq məlum oldu. Əməliyyatdan sonra oyanma üçün lazım olan müddət (ən uzun müddət qəbul edildi; bu müddət vaxtı təyin edə bilmə vaxtı) xəstələrdə olan 7,8±2,6 dəqiqə olduğu aşkar edildi. Anesteziyaya aid cəmlənmiş müddətə baxdığımızda xəstələrdə bu müddət 15,5±6 dəqiqə olaraq bilindi.

Xəstələrin əməliyyatxanadan oyanma otağına çıxdığı yeddi parametrli White-Song oyanma balları araşdırdıldığında  xəstələrin oyanma balı 10,5 ±1,1  olduğu müəyyən edildi.

Oyanma otağında aparılan müşahidəmizdə White-Song oyanma balına baxıldığında xəstələrin oyanma ballarını 12 xal və daha yüksək olması üçün lazım olan müddət 12,6±5,2 dəqiqə olaraq məlum oldu.

Xəstələrin evə göndərilməyə hazır olma vaxtları araşdırıldığında xəstələrin 114±34 dəqiqədə evə göndərilməyə hazır olduqları bilindi.

Təqib edilən oyanma parametrlərinə aid göstəricilər Cədvəl 3-da göstərilmişdir.

Xəstələrin evə göndərilməyə hazır olma vaxtları və gecikmə səbəbləri araşdırıldığında xəstələrin 3 nəfərində (12%) əməliyyatdan sonra olan dəvamlı ürəkbulanma və qusma səbəbindən erkən evə göndərilməsi mümkün olmadı.

Cədvəl  № 1.

Yaş, cins, əməliyyat müddətləri, çəkisi, və boy göstəriciləri

 

Cədvəl  № 2.

Xəstələrin oyanma dövründə göz açması, LMA-nın çıxarılma vaxtı, yeri təyin edə bilmə vaxtı, fərdi təyin edə bilmə vaxtı, vaxtı təyin edə bilmə vaxtı:

 

 

Cədvəl  № 3.

Anesteziyaya hazırlıq və oyanma müddətləri, əməliyyatxanadan çıxma vaxtının oyanma balı, oyanma ballarının ≥12 xal  olması üçün lazım olan müddət və xəstələrin evə göndərmək üçün hazır olma vaxtları.

Müzakirə: Birgünlük stasio-nar xəstələrində propofol ilə desflo-ranın istifadəsini qarşılaşdırdıqda, desfloran ‘fast-tracking’ üçün daha yaxşı üstünlüklər yaratdığı və erkən oyanma parametrələri baxımından propofoldan üstün olduğu sübut olun-muşdur. Desfloran ilə ümumi anesteziya aparılan xəstələrdə müdaxilədən 60 dəq sonra mobilizasiya olunduqları məlum olmuşdur. Anesteziya aparılmış xəstələrdə  101 dəqiqə (faz I PACU’da 73 ± 16, faz II PACU’da 28 ± 7) oldu.

Birgünlük cərrahi stasionar xəstələrində desfloran ümumi anesteiyası aparılan və anestetik maddənin titrlənməsi üçün BİS istifadə olunan iki tədqiqatda evə yazılma müddətləri 101 (ortalama dəyər) və 129 dəqiqə (orta dəyər) olaraq bəlli oldu və bu dəyərlər bizim desflyuranla anesteziya apardığımız  xəstələrin evə göndərilmə  müddətlərinə oxşadı.

Təsirinin tez başlaması və tez oyanma yaratması xüsusiyyətlərinə görə birgünlük cərrahiyyədə olduqca geniş istifadə olunur.(8,9). İzofloranla verilmiş anesteziyaya görə desfloranla verilmiş anesteziyadan oyanma daha tez olmaqla bərabər anesteziyanın sonunda izoflorandan desflorana keçilməsi anesteziyadan sonrakı baxım bölümündən çıxışı nəzərəçarpacaq dərəcədə sürətləndirmir. İzofloranla müqayisə olunduğunda desfloranla aparılan anesteziyadan oyanma daha sürətli şüuru funksiyaların itirilməsi çox azdır. Desfloran və propofolla aparılmış induksiya və əsas narkoz  müqayisə olunduğunda psixomotor oyanma desfloranda daha sürətli olmaqla bərabər ürəkbulanma və qusmanın rastgəlmə tezliyi propofol qrupunda daha azdır. Sevofluranla müqayisə olunduğunda əhəmiyətli bir fərq tapilmasada desfluranın oyanma müddəti daha tez olmuşdur. Ve PACU ya çıkarılma zamanı digər məqalələrdə alınan nəticələr bizim nəticəyə yaxın olubsevofluranla olan nəticə arasında anlamlı fərq görülür. (10)

Nəticə olaraq Desfloranın Propofola və İzoflorana görə birgünlük cərrahilərdə dah üstün olduğu, lakin Sevofloranla anlamlı bir fərq olmadığı  qənaətinə  gəlinmişdir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.O’Keeffe N Volatil anesthetics. Healy TEJ, Knight PR(ed): Wylie and Churchill-Davidson's A Practice of Anesthesia. 7th edition. Arnold Publication  2003; 523-543.
2.Smith TC. Anaesthetic gases and vapours.  Pinnock C, Lin T,  Smith T, Jones R: Fundamentals of Anaesthesia. 2nd  edition. Greenwich medical media ltd. 2003; 587-600.
3.Donnelly AJ, Baughman VL, Gonzales JP, et al.  Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook. 6thedition. Lexi Comp Inc.  2005: 322-323.
4.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP.   Inhalational anesthetics .  Clinical Anesthesiology. 3^rd edition  Appleton and Lange. 2002; 123-146.
5.Evers AS, Koblin DD. Inhalational anesthetics. Evers AS, Maze M: Anesthetic  Pharmacology Physiologic Principles & Clinical Practice. Churchill  Livingstone.  2004; 369-395.
6.Eger EI 2nd, Gong D, Koblin DD, et al.  The effect of anesthetic duration on kinetic and recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane, and on the kinetic characteristics of compound A, in volunteers. Anesth Analg. 1998; 86 (2): 414-421
7.Smiley RM, Ornstein E, Pantuck EJ, et al. Metabolism of desflurane and isoflurane to fluoride ion in surgical patients. Can J Anaesth. 1991; 38 (8): 965-968.
8.Evers AS, Crowder CM. General anesthetics. Brunton LL(ed): Goodman  & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11^th edition   McGraw- Hill Medical publising division. 2006: 341-369.
9.Kayhan Z İnhalasyon anestezikleri. Klinik anestezi. 3 baskı. Logos  yayıncılık: 2004; 84-97.
10.Werner JG, Castellon-Larios K, Thongrong C, et al. Desflurane Allows for a Faster Emergence When Compared to Sevoflurane without Affecting the Baseline Cognitive Recovery Time. Front Med (Lausanne). 2015 Oct 28;2:75