СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, КАК ВОЗМОЖНЫЙ ФАКТОР РИСКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

15-01-2017

      Внематочная беременность продолжает оставаться одной из серьёзных и актуальных проблем гинекологии, несмотря на все достижения современной медицины ко второму десятилетию двадцать первого века. Согласно эпидемиологическим выкладкам, приводимым различными источниками по всему миру, данная патология выявляется в 2-4 % случаев от общего числа беременностей и частота её неуклонно растёт (2). При этом указывается, что это - одна из частых причин материнской смертности (2). Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 20-30 % женщин она может наблюдаться повторно, а в 60-80 % случаев развивается бесплодие (2, 14).

      Так как этиология внематочной беременности до конца не выяснена, считается целесообразным фокусировать внимание на факторах, потенциально способствующих ее возникновению. Традиционно полагают, что наиболее опасными являются патология маточных труб, включая перенесенные хирургические вмешательства на них. Тазовой инфекция и нарушениям фертильности приписывают умеренный риск в этой связи. Операции на органах брюшной полости и малого таза, не затрагивающие маточные трубы, по мнению ряда авторов не повышают вероятность внематочной беременности в последующем (2, 5, 6, 11, 12).

Материалы и методы  Нами были изучены истории болезни, данные журнала операции и видеозаписи операций 132 больных, оперированных по поводу внематочной беременности в гинекологическом отделении Центра клинической медицины (г. Баку) с 2013 по 2015 годы. Из них 22 женщины имели в анамнезе одно и более кесаревых сечений. Все они были оперированы из лапароскопического доступа. Для количественной оценки спаечного процесса в брюшной  полости и полости малого таза были классификации. Характер спаечного процесса в малом тазу оценивался по бальной системе предложенной T. Tulandi и D.J. Lyell (2013) (16) и по J. Hulka и соавт. (1998; 2000) (9,10). Для оценки степени повреждения маточных труб  использовалась классификация ‘HullandRutherford’ (H&R) (2004) (3). В целом количество пораженных сращениями областей  и их выраженность подсчитывались на основании перитонеального спаечного индекса (peritonealadhesionsindex –PAI) (2014) (4) .

РезультатыУ женщин с наличием кесаревого сечения в анамнезе в основном наблюдался спаечный процесс легкой и умеренной выраженности, 59,1+10,5 и 36,4+10,3, соответственно. Учитывая специфику внематочной беременности вполне естественно, что в основном это были женщины в возрастной группе до 30 лет. Взаимосвязи тяжести спаечного процесса с возрастом выявлено не было. Более того, единственный случай выраженного спаечного процесса был обнаружен в самой молодой возрастной группе. (табл. 1).

      Обнаруженные сращения в большинстве случаев имели множественный характер (59,1%) с преимущественной локализацией в центральной (передиматочной) и нижних боковых частях полости малого таза. В 87,5% случаев они имели достаточно плотный характер, и требовали острого рассечения. В 4,2% случаев обнаруживались очень прочные васкулизированные спайки (табл. 2).

Таблица  №1

Возрастная характеристика в группах обследуемых cтрубной беременностьюc различной степенью выраженностью спаечного процессе

Таблица  №2

Локализация спаек во время трубнойбременности по индексу перитонеальных спаек после кесареа сечения

 

      Чаще всего в спаечный процесс вовлекались матка, мочевой пузырь и сальник. У трети больных отмечались сращения сальника с передней брюшной стенкой. Протяженность сращений у большинства больных не превышала 6 см. Отдельно следует отметить, что приблизительно у 15% пациенток в результате образовавшихся спаек наблюдалось нарушение анатомии маточных труб, которые могли бы быть причиной нарушения пассажа по ним (табл. 3).

      После первого КС чаще встречались сращения легкой степени. Распределение легких и умеренно выраженных спаек у пациенток с двумя и более операциями кесарева сечения в анамнезе было одинаковым. При этом тяжелый спаечный процесс с резким нарушением взаиморасположения анатомических структур в полости малого таза был описан у единственной больной с одним кесаревым сечением в анамнезе (табл.4).

 

Таблица  №3

Локализация сращений по классификации интра-абдоминальных

 спаек после кесарева сечения  по  Т.Туланди

Таблица  №4

Характеристика обследованных по выполненным операциям КС

Нами не было выявлено зависимости спаечного процесса от индекса массы тела (табл.5).

Таблица  №5

Показатель ИМТ и тяжесть спаечного процесса после операции кесарева сечения

 

Обсуждение  Несмотря на то, что целый список патологических состояний относят к факторам риска в нематочной беременности, ни одно из них не обнаруживается у половины больных (2, 6, 11, 12). В работе Barnhartetal, было выявлено, что женщины, однажды перенесшие внематочную беременность, с высокой долей вероятности могут иметь те же проблемы в последующем (5). Ими же было установлено, что возможность наступления трубной беременности гораздо ниже у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (5). В сообщениях из, так называемых, третьих стран, как например, на основании исследования, проводившемся в Папуа Новой Гвинеи, наоборот, было показано, что чаще всего трубная беременность наблюдается у женщин с заболеваниями передающимися половым путем (8).

Гипотетически любое вмешательство в малом тазу, особенно в непосредственной близости от придатков, чревато образованием сращений, приводящих к нарушению проходимости маточных труб (4, 11, 12). Отдельного внимания, в этой связи, заслуживает тема влияния кесарева сечения в анамнезе на вероятность возникновения внематочной беременности, в отдельности, и репродуктивной функции женщины в последующем, в целом (7, 13-15, 17). С одной стороны, частота абдоминальногородоразрешения в современном акушерстве, если даже не растет, то остается достаточно высокой, с другой стороны ее влияние на гинекологическое здоровье мало изучено (1, 13-15, 17).

По мнению некоторых авторов, так как, оперативное действие не затрагивает маточные трубы, то оно, вообще может не рассматриваться в качестве предрасполагающей причины к внематочной беременности (5,11,12).  Однако в одной из последних турецких статей, посвященных данному явлению, были изучены такие этиологические моменты как возраст, использование внутриматочных спиралей, кесарево сечение и внематочная беременность в анамнезе (15). Оказалось, что у 40% больных обратившихся с внематочной беременностью в неотложное отделение было кесарево сечение в анамнезе, и это был наиболее часто встречающийся параметр из изучаемых (15).

Наши результаты, в определенной степени перекликаются с данными турецких коллег. Тем не менее, доказать что, риск возникновения внематочной беременности после кесарева сечения выше, чем при естественных родах, не удаётся (7,13-15,17).

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı üzrə klinik protokol. – 2013. – 24 səh.
2.Хитров М.В., Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. Внематочная беременностьЯрославль: ЯГМУ, 2003.-  23 с.
3.Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, et. al., Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. FertilSteril. 2006;86:36-43.
4.Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et. al., Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a largecase-control, population-based study in France. //Am J Epidemiol. 2003 Feb1;157(3):185-94.
5.Akande VA, Cahill DJ, Wardle PG, et. al.,The predictivevalue of the "Hull & Rutherford" classification for tubal damage. BJOG. 2004Nov;111(11):1236-41.
6.Awonuga AO, Fletcher NM, Saed GM, Diamond MP. Postoperative adhesiondevelopment following cesarean and open intra-abdominal gynecological operations:a review. ReprodSci. 2011 Dec;18(12):1166-85
7.Bowman ZS, Smith KR, Silver RM. Cesarean Delivery and Risk for SubsequentEctopic Pregnancy. Am J Perinatol. 2015 Jul;32(9):815-20.
8.Hamura NN, Bolnga JW, Wangnapi R, et. al.,The impact of tubal ectopic pregnancy in Papua New Guinea-a retrospective case review. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; Apr 4;13:86.
9.Hulka, J. F., Reich, H. Text book of laparoscopy Philadelphia: W. B. Sounders1998; 548 p.
10.Johnson NP, Watson A. Cochrane review: post-operative procedures forimprovingfertility following pelvic reproductive surgery. Hum Reprod Update. 2000May-Jun;6(3):259-67.
11.Li C, Meng CX, Zhao WH, et. al.,Risk factors for ectopicpregnancy in women with planned pregnancy: a case-control study. //Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Oct;181:176-82.
12.Moini A, Hosseini R, Jahangiri N, et. al.,Risk factors forectopic pregnancy: A case-control study. J Res Med Sci. 2014 Sep; 19 (9) : 844-9.
13.O'Neill SM, Khashan AS, Kenny LC, et. al.,Caesarean section and subsequent ectopic pregnancy: a systematicreview and meta-analysis. //BJOG. 2013 May;120(6):671-80
14.O'Neill SM, Agerbo E, Kenny LC, et. al.,Cesarean section and rate of subsequent stillbirth, miscarriage, and ectopic pregnancy: a Danish register-based cohort study. PLoSMed. 2014 Jul1;11(7):e1001670
15.Simsek Y., Ay M.O. Analysis of ectopic pregnancies admitted to emergency department Turkish Journal of Emergency Medicine 15 (2015) 151-154
16.Tulandi T., Lyell D.J. Classification of intra-abdominal adhesions after cesarean delivery Gynecol Surg 2013 10:25–29
17.Tutuncu L, Mungen E, et.al., Does Previous Cesarean Delivery Increase the Risk of Ectopic Pregnancy? //Perinatal  Journal.  2005 June; Vol: 13, Issue: 2:105-109.