SAĞLAMLIQ

YEGANƏ BÖYRƏYİN XƏRÇƏNGİ VƏ NEFROLİTİAZI: MÜALİCƏ TAKTİKASI HAQQINDA

16-05-2016

     Anadangəlmə və ya birtərəfli nefrektomiyadan sonra yeganə böyrəyin xəstəliklərinin müalicəsi bir sıra ciddi problemlərin həll edilməsini tələb edir. Bu cür xəstələr bir qayda olaraq cərrahi müalicəyə məruz qaldığında anuriya, kəskin böyrək çatışmazlığı və xroniki böyrək çatışmazlığı riski daşıyırlar. Bu cəhətdən böyrəyin anadangəlmə yeganə olması qazanılmış tək böyrəkliliyə nisbətən vikar hipertrofiya olduğuna görə müəyyən üstünlüklərə malikdir. Birtərəfli nefrektomiya əməliyyatı böyümə hormonu (somatotropin) və epidermal böyümə faktorunun təsir imkanı olan uşaqlıq dövründə həyata keçirilmiş olanlarda da vikar hipertrofiya  müşahidə edilər. Daha gec yaş dövründə (>20 yaş) həyata keçirilən nefrektomiya əməliyyatı digər böyrəkdə hipertrofiya ilə müşayiət olunmur və ona görə də bu qrup yeganə böyrəyə malik şəxslərdə böyrək toxumasının rezerv imkanları nisbətən məhdud olur. Digər tərəfdən nefrektomiya əməliyyatının hansı xəstəliyə görə (nefrolitiaz, hidronefroz, şiş xəstəliyi, böyrək travması) həyata keçirilmiş olması və solitar böyrəyin funksional vəziyyəti xəstənin həyatında yaşam standartlarına ciddi şəkildə təsir göstərir.
      Yeganə böyrəyin xəstəlikləri arasında nisbətən sıx rastlanan və müalicəsi ciddi problem təşkil edən xəstəliklərdən biri renal hüceyrəli karsinomadır. Bu qrup xəstələrin vaxtaşırı ultrasəs müayinəsi ilə dinamik izlənməsi karsinomanın klinik əlamətlər vermədən erkən dövrlərdə aşkar edilməsinə yardım edir ki, bu da öz növbəsində nefron qoruyucu əməliyyat imkanı yaradır. Parsial nefrektomiya əməliyyatları bir qayda olaraq böyrək arteriyası və ya böyrək ayaqcığının sıxılması ilə həyata keçirilir ki, bu zaman əsas məsələ renal toxumanın antiişemik qorunmasıdır. Bu problemin həlli xəstəni istər yaxın dövrdə anuriya və kəskin böyrək çatışmazlığı, uzaq dövrdə isə terminal böyrək çatışmazlığı və dializ təhlükəsindən qorumağa yönəlməlidir.
      Solitar böyrəyin digər sıx rastlanan xəstəliyi nefrolitiazdır. Bu qrupda nefrolitiazın müalicəsi böyrək toxumasının itirilməsinə yol vermədən və urodinamikanı bərpa edərək imkan daxilində az invaziv metodların tətbiqi ilə həyata keçirilməlidir.
     Bizim tədqim etdiyimiz klinik müşahidə xəstədə yeganə böyrəkdə şiş xəstəliyi və nefrolitiaz kimi iki mürəkkəb patologiyanın eyni zamanda rastlanması kimi ağır klinik situasiya və bu halda seçilən müalicə taktikası haqqındadır. Qeyd etməliyik ki, əldə etdiyimiz ədəbiyyatda hər iki patologiyanın yeganə böyrəkdə rastlanması haqqında saysız məqalələr olsa da, solitar böyrəkdə həm karsinoma, həm də nefrolitiaz haqqında klinik müşahidəyə rastlamadıq.
     Klinik müşahidəXəstə 56 yaşlı qadın uzun müddət nefrolitiaz və nefrogen hipertoniya diaqnozu ilə müşahidə altında olub. Klinikaya qəbul olunmazdan təxminən 1 il əvvəl xəstəyə Sumqayıt şəhər klinik xəstəxanasında sağtərəfli nefrolitiaz və nefroskleroz, nefrogen hipertoniya diaqnozu təyin edilərək sağtərəfli nefrektomiya əməliyyatı həyata keçirilib. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə növbəti klinik müayinələrin birində ultrasonoqrafiyada  xəstədə sol böyrəkdə nefrolitiaz və orta seqmentə yaxın lokalizasiyalı şiş aşkar edilib. Xəstədə orta ağırlıqda nefrogen hipertoniya aşkarlanıb (AT 160/110 mm c. st), qanın ümumi və biokimyəvi analizlərində klinik əhəmiyyətli  dəyişikliklər aşkar edilməzkən, sidiyin ümumi təhlilində xüsusi çəki 1014, pH 5.0, mötədil piuriya və mikrohemaruriya, uraturiya təyin edilib. Kompüter tomoqrafiyada sol böyrəyin orta seqmentində 2.3 X 2.1 sm ölçülü renal hüceyrəli karsinomaya bənzər törəmə və aşağı kasacıqda 6 mm ölçülü 453 HU sıxlığa malik daş kölgəliyi aşkar edilib.
      Xəstəyə sol yeganə böyrəyin blastoması və nefrolitiazı diaqnozu qoyuldu. Böyrək daşının az sıxlığa malik olması, sidik təhlilinin nəticəsi və daşın kiçik ölçülü olması nəzərə alınaraq ilk növbədə litolitik terapiya aparılmasına qərar verilib. 10 gün müddətində sitrat preparatları və natrium hidrokarbonat infuziyası ilə terapiyadan sonra təkrar ultrasonoqrafiyada kasacıq daşının tamamilə əridiyi təsbit edildi və xəstəyə sol böyrəyin orta seqmentinin pazvari rezeksiyası əməliyyatı planlandı. 3 günlük renal mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran (kurantil 25 mg; 1 t 4 dəfə) və antioksidant (E vitamini 400 mg 1 dəfə) müalicədən sonra xəstəyə anatrofik parsiyal nefrektomiya əməliyyatı həyata keçirildi.
      Böyrək və böyrək ayaqcığı disseksiya edildikdən sonra vena daxili 200 ml 10%-li mannitol infuziya edilərək böyrək ayaqcığı damar sıxıcısına alındı. Böyrəyin orta seqmentində aşkar edilən törəmə normal böyrək toxumasından 3-5 mm götürülməklə rezeksiya edildi, mənfəzi açılan 2 kasacığın tamlığı 3/0 xrom ketqutla bərpa edildi və böyrək parenximası fibroz və piy kapsulasından keçən 2/0 xrom ketqut tikişlərlə yaxınlaşdırıldı. 12 dəqiqəlik işemiya müddətindən sonra damar sıxıcısı açıldı və dərhal 40 mg laziks yeridilərək diurez stimulyasiya edildi. Urinar sistemin hermetikliyi və hemostazın yetərli dərəcədə təmin olunduğuna əmin olunaraq peritonarxası sahəyə 14 N-li drenaj yerləşdirildi və yara tikildi.
       Əməliyyatdan sonrakı yaxın dövrdə adekvat diurez müşahidə edildi, əlavə diuretiklərə göstəriş və ya hematuriya müşahidə edilmədi. Qanda kreatinin göstəricisinin maksimum 160 mkmol/l qədər yüksəlməsi görülürkən, konservativ müalicə fonunda bu göstərici 120 mkmol/l -ə qədər endi. Xəstə 7 gün sonra ambulator müalicəyə göndərildi, drenaj boru ilə ifrazat olmadı və 12-ci gün xaric edildi. Xəstə 9 ay müddətində klinik müşahidə altındadır, nefrogen hipertoniyaya görə və nefrolitiazın residivini önləyici müalicə davam etdirilir, 3 ay aralıqlarla ultrasəs müayinəsi aparılır.
      Patohistoloji müayinənin nəticəsi: Renal hüceyrəli karsinoma, şəffaf hüceyrəli variant; PT1aNxMx; Fuhrman G1.

Klinik müşahidənin müzakirəsi Yeganə böyrəyin xərçəngində parsiyal nefrektomiya əsas müalicə üsulu hesab edilir, hər iki böyrəyi olan xəstələrdən fərqli olaraq bu seçim mütləq göstərişlər əsasında həyata keçirilir (1). Bu cəhətdən müxtəlif səbəblərdən nefrektomiya əməliyyatına məruz qalmış xəstələrin nisbətən qısa intervallarla (6 ay) ultrasəslə müayinə olunması böyrək törəmələrinin vaxtında aşkar edılməsinə şərait yaradır və nefronqoruyucu əməliyyat imkanını artırır.
       Yeganə böyrəyin parsiyal nefrektomiyasında son illərdə müzakirə edilən əsas problemlərdən biri rezeksiya zamanı böyrəkdə qanaxmanı azaltmaq və qansız şəraitdə əməliyyatı həyata keçirmək üçün böyrək arteriyasının və ya böyrək ayaqcığının sıxılması məsələsidir. Anatrofik əməliyyatlarda işemiya növünün seçilməsi və antiişemik müalicə haqqında daha öncə klinik təcrübələrimizin yekun nəticələrini təsvir etmişik (2). Klinik nəticələrimiz böyrək ayaqcığının sıxılmasının renal arteriyanın sıxılmasına nisbətən qanitirməni azaltmağa, daha qansız mühitdə rezeksiya aparılmasına və kasacıq tamlığını bərpa edərək hemostatik yaxınlaşdırıcı tikişlərin qoyulmasına imkan verdiyinə və bu səbəbdən işemiya müddətini statistik anlamlı şəkildə azaltdığını göstərir. Bu klinik müşahidəmizdə də 12 dəqiqəlik işemiya müddəti böyrəyin orta seqmentində 2 kasacığın tamlığının bərpası, pazvari rezeksiyanı etibarlı şəkildə tamamlamaq üçün yetərli olmuşdur.
      Solitar böyrəyin parsiyal nefrektomiyası böyrək işemiyasına bağlı böyrək funksiyasının müvəqqəti və ya daimi pozulmasına yol aça bilər. Thompson RH və həmkarları 362 xəstədə yeganə böyrəyin şişinə görə anatrofik parsiyal nefrektomiya icra etmiş, 21 dəqiqəlik (4 dəqiqədən 55 dəqiqəyə qədər) orta işemiya müddətindən sonra 19% hallarda klinik kəskin böyrək çatışmazlığı əlamətləri (kəskin tubulyar nekroz), 2 % hallarda daimi hemodializ zərurəti yarandığını (kəskin kortikal nekroz) qeyd etmişlər (3). Bu məlumatlar normotermik işemiyada renal funksiyanın qorunması üçün antiişemik müalicənin nə dərəcədə zəruri olduğunu diqqətə çatdırır.
      Parsiyal nefrektomiya zamanı renal toxumanın antiişemik qorunması üsulları da əsas müzakirə mövzusudur. Bu məqsədlə preişemik dövrdə mannitol infuziyası, preişemik və postişemik dövrdə vena daxili furosemid inyeksiyası, böyrək ayaqcığı sıxılmadan həmən öncə kalsium antaqonistlərinin (verapamil) vena daxili yeridilməsi, əməliyyatdan öncəki 3 gün müddətində təbii antioksidant olan vitamin E qəbulu geniş kliniki tətbiqi olan üsullardır (4). Anatrofik əməliyyatlarda antiişemik qoruma metodlarını daha öncəki məqaləmizdə geniş müzakirə etmişik. Bu xəstəmizdə profilaktik Vitamin E, preişemik dövrdə mannitol və postişemik daha kiçik doza furosemid (40 mg vena daxili) tətbiq etdik və erkən postoperativ dövrdə böyrək funksiyasında ciddi geriləmə müşahidə etmədik.
      Yeganə böyrəyin nefrolitiazında əsas müalicə üsulu az invaziv endoskopik üsullarla litotripsiya və litoekstraksiyadan ibarətdir (5). Diqqət edilməsi gərəkən əsas xüsus əməliyyat zamanı renal parenximanın zədələnməməsi və əməliyyatdan sonrakı dövrdə urodinamikanın pozulmamasıdır. Bizim seçimimiz isə daşın ölçüsü və tərkibi nəzərə alınaraq heç bir risk daşımayan konservativ litolitik terapiya olmuşdur və qısamüddətli müalicədən effekt əldə edilmişdir.
      Nəticə etibarı ilə təqdim etdiyimiz müşahidə yeganə böyrəyi və ya yeganə funksiya edən böyrəyi olan xəstələrin ultrasəs müayinəsi ilə yaxından izlənməsinin zəruriliyi və bu cür izləmə zamanı həm nefrolitiazın, həm də böyrək törəmələrinin erkən aşkar edilərək uğurla müalicə edilə biləcəyini göstərir.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Fergany AF1, Saad IR, Woo L, Novick AC. Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney: experience with 400 cases. J Urol. 2006 May;175(5):1630-3; discussion 1633.
2.Bağırov A.M.; Binnətova E.Y. Anatrofik böyrək əməliyyatları: işemiya və antiişemik müalicə növünün seçilməsi haqqında. Cərrahiyyə, elmi-praktik jurnal, 2011, № 3(27), səh 78-83.
3.Pignot G, Boultere F, Patard JJ. Warm ischemia: The ultimate enemy for partial nephrectomy? European Urology 2010; V 58(3); 337-339.
4.Məmmədoğlu A.M. Böyrək köçürülməsi. Bakı, 1998.
5.Skolarikos AA, Papatsoris AG, Mitsogiannis IC, et al. Current status of ureteroscopic treatment for urolithiasis. Int J Urol.  2009; 16:713–7.