СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

11-04-2017

Гипертензивные нарушения во время беременности являются важной причиной тяжелой заболеваемости, длительной инвалидности и смертности как среди матерей, так и среди их детей. В Африке и Азии почти одна десятая часть всех случаев смерти матерей связана с гипертензивными нарушениями во время беременности, в то время как в Латинской Америке с такими осложнениями связана одна четвертая часть случаев смерти матерей [1]. Частота гипертензивных расстройств в США составляет 12-22% [2], в Российской Федерации – 3-16%, в Турции – 5-15%  от общего числа беременных. Этот показатель в Азербайджанской Республике в последние годы находится в пределах 13-16%.  Среди гипертензивных нарушений, осложняющих беременность, преэклампсия и эклампсия выделяются в качестве основных причин материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Большинство случаев смерти в результате преэклампсии и эклампсии можно избежать благодаря своевременному предоставлению эффективной помощи женщинам с такими осложнениями. Оптимизация медицинской помощи для профилактики гипертензивных нарушений и лечения женщин с такими нарушениями является необходимым шагом на пути к достижению Целей тысячелетия в области развития.

Профилактика гипертензивных расстройств при беременности является основной задачей врача акушер-гинеколога женской консультации. Данные о патогенезе преэклампсии свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуляции и не позволяют возлагать большие надежды на эффективность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелую преэклампсию практически невозможно. И только своевременное родоразрешение (удаление плода и плаценты как основной причины развития патологии), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщине и ее ребенку. Если лечение преэклампсии практически неэффективно, то профилактика дает хорошие результаты. Одно из основных профилактических мероприятий - раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию преэклампсии. Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесооб­разно проводить с 14-16 недель, когда происходит большая часть физиологической трансформации спиральных артерий матки, вплоть до срока родоразрешения. Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующие адекватного кровоснабжения и опти­мального энергетического обеспечения. У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности. Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК, а также морфологические нарушения в плаценте. Такое раннее вмешательство имеет наибольшее значение для снижения ранних форм преэклампсии.

Исследования, проведенные как в Соединенных Штатах, так и других странах мира показали, что у женщин с низким суточным потреблением кальция был значительно повышен риск развития гестационной гипертензии [3]. Рядом других исследований было установлено, что использование препаратов кальция не дает благоприятного эффекта, если у женщин изначально не отмечается дефицит кальция [4]. Кардиопротективные жирные кислоты, найденные в некоторых видах жирных рыб, в изобилии содержатся в рационе скандинавов и американских эскимосов. Предполагалось, что добавки этих жирных кислот и витамин Д могут предотвратить развитие преэклампсии. К сожалению, рандомизиро-ванные испытания, которые проводились в разных странах, так и не смогли доказать это предположение [5]. Мочегонная терапия стала популярной с появлением хлортиазида в 1957. В своем недавнем мета-анализе, Черчилль и  коллеги (2007) обобщили девять рандомизированных исследований, которые включали более 7000 беременных женщин. Они обнаружили, что среди женщин, получавших диуретики, была снижена частота отеков и гипертензии, но не преэклампсии. Так как женщины с хронической гипертензией имеют высокий риск преэклампсии, было проведено несколько рандомизированных исследований, чтобы оценить эффективность  различных гипотензивных препаратов для снижения риска преэклампсии, осложняющей ХГ. Клинический анализ этих исследований не выявил такого снижения [6]. Имеются данные, что дисбаланс между оксидантамии антиоксидантами может играть важную роль в патогенезе преэклампсии. Два антиоксиданта естественного происхождения -витамины С и Е - могут уменьшить процессы окисления. Более того, было установлено снижение уровня этих двух витаминов в плазме женщин с развившейся впоследствии преэклампсией. Таким образом, пищевые добавки были предложены в качестве способа повышения окислительного потенциала у женщин с высоким риском преэклампсии. На данный момент имеется целый ряд рандомизированных исследований, подтверждающих верность данного предположения для женщин с высоким риском преэклампсии. Недавно Робертс (2010) предоставил данные исследования, которое включало почти 10 000 первородящих с низким уровнем риска. В результате исследования авторы  не выявили снижения риска преэклампсии у женщин, получавших витамины-антиоксиданты, по сравнению с теми, кто получал плацебо [8]. Низкие дозы аспирина - в дозе 50-150 мг/сут per os - эффективно подавляют биосинтез тромбоцитарного тромбоксана A2 с минимальным влиянием на образование сосудистого простациклина [7]. Но результаты клинических исследований показали его ограниченную выгоду. Парижская коллаборативная группа провела мета-анализ эффективности и безопасности антиагрегантов для профилактики преэклампсии [9]. Он включал 31 рандомизированное исследование с участием 32 217 женщин. Для женщин, принимавших антиагреганты, относительный риск преэклампсии был значительно снижен - на 10 процентов – для преэклампсии, в том числе осложняющей ХГ, преждевременных родов или других неблагоприятных исходов беременности. Число нуждающихся в лечении (number-needed-to-treat, NNT), однако, было высоко. В связи с этим является разумным индивидуализировать использование низких доз аспирина для предотвращения рекуррентной преэклампсии.Ниже приводятся разработанные американс-кими и европейскими обществами акушер-гинекологов и ВОЗ рекомендации по профилак-тике преэклампсии у женщин с низким и высоким риском этой патологии, основанными на многочисленных рандомизированных исследованиях[1,2,3].

Предотвращение преэклампсии и ее осложнений у женщин с низким риском.

Рекомендации:

1. Препараты кальция (1г/сут, внутрь) рекомендуются женщинам с низким содержанием кальция в еде (

2.  Во время беременности рекомендуется: воздержание от алкоголя, упражнения  [10], прием мультивитаминов с фолиевой кислотой и отказ от курения.

3.  Не рекомендуются для профилактики преэклампсии, но могут быть полезны для предупреждения других осложнений беременности: прекурсоры простагландина или добавки с магнием или цинком.

4. Не рекомендуется: ​​ограничение соли во время беременности, ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом, низкие дозы аспирина, витамины С и Е или тиазидные диуретики.

5. Нет достаточных доказательств для вынесения рекомендаций о нижеследующем: кардио-диета, ограничение стресса и нагрузок (включая постельный режим), добавки с железом с/без фолиевой кислоты, витамин D, пиридоксин или пища, богатая флавоноидами [11].

Предотвращение преэклампсии и ее осложнений у женщин с повышенным риском.

Рекомендации:

1. Рекомендуются для профилактики преэклампсии: низкие дозы аспирина и препараты кальция (по крайней мере, 1 г/сут) для женщин с низким потреблением кальция [12].

2. Аспирин: назначается в низкой дозе (75-162 мг/сут), принимается перед сном, прием начинается со времени установления факта беременности, но до 16 недели, и продолжается вплоть до родов.

3. Профилактические дозы НМГ могут назначаться женщинам с плацентарными осложнениями (в том числе, преэклампсией) в анамнезе, чтобы не допустить повторения тяжелой преэклампсии или преэклампсии с ранним началом, преждевременных родов, и/или рождения маленьких для гестационного возраста младенцев.

4. Следующее может быть полезно: L-аргинин, увеличение домашнего отдыха в третьем триместре,  уменьшение нагрузки и стресса.

5. Следующее может быть полезно для предупреждения других осложнений беременности: прекурсоры простагландина, добавки магния, и гепарин для предотвращения венозной тромбоэмболической болезни.

6. Следующее рекомендуется  во время беременности: воздержание от алкоголя, прием мультивитаминов с фолиевой кислотой [13] и отказ от курения.

7. Следующее не рекомендуется: ​​ограничение калорий у полных женщин во время беременности, контроль за сохранением веса у тучных женщин во время беременности, антигипертензивная терапия с целью предотвращения преэклампсии, витамины С и Е.

8. Нет достаточных доказательств для вынесения рекомендаций о нижеследующем:  кардио-диета, упражнения, селен, чеснок, препараты цинка, железа (с/без фолиевой кислоты), пиридоксин, витамин D или поливитамины с/без микроэлементов.

Несмотря на большое количество рекомендаций по профилактике гипертензивных расстройств, индуцированных беременностью, частота этой патологии не имеет тенденции к снижению. Поэтому работы по выявлению эффективных методов профилактики преэкламп-сии до сих пор продолжаются во всем мире.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии . Женева, Швейцария: Департамент ВОЗ здоровья матери и ребенка, 2014.
2.Hypertensive Disorders in Pregnancy (HDP) Guideline Summary, NY State Department of Health, May 2013 https://www.health.ny.gov/ professionals/ protocols_and_guidelines/hypertensive_disorders/2013_hdp_guideline_summary.pdf
3.Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health Volume 4, Issue 2 , Pages 105-145, April 2014, «Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy» http://www. Pregnancyhyper-tension.org/article/S2210-7789(14)00004-X/fulltext
4.Roberts J.M, Myatt L. Витамины С и Е, чтобы предотвратить осложнения ассоциированной с беременностью гипертонии. Журнал медицины Новой Англии. 2010; 362 . (14) :1282-1291.
5.Rossi AC, Mullin PM. Предупреждение преэклампсии с низкими дозами аспирина или витаминов С и Е у женщин с высоким или низким риском: систематический обзор с мета-анализа. Европейский журнал акушерства гинекологии и репродуктивной биологии . 2011;158 (1) :9-16.
6.Askie Л.М., Duley L, Henderson-Smart DJ. Дезагреганты для профилактики преэклампсии: мета-анализ индивидуальных данных пациента. Lancet . 2007; 369(9575):1791-1798.
7.Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2):CD005939.
8.Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, (2): CD004659.
9.Li Z, Ye R, Zhang L, et al.,   Folic acid supplementation during early pregnancy and the risk of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension. 2013 Apr;61(4):873-9. Institute of Reproductive and Child Health/Ministry of Health Key Laboratory of Reproductive Health, Peking University Health Science Center, Beijing, China.
10.Hofmeyr G.J., Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (8):CD001059.
11.De Regil LM, Palacios C, Ansary A, et al., supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011.
12.Sibai BM, Stella CL.  Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia  //Am J Obstet Gynecol  2009, 200(5):481.
13.Kasawara K.T., do Nascimento SL., Costa ML., Surita FG., e Siolva JL. Exercise and physical activity in the prevention of pre-eclampsia: systematic review. Asta Obstet Gynecol Scand. 2012 Oct; 91(10) Department of Obstetrics and Gynecology, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, Brazil.