SAĞLAMLIQ

DİSPLASTİK KOKSARTROZUN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ

19-01-2016

Açar sözlər: Bud-çanaq oynağı (BÇO), displastik koksartroz (DK)   

Aktuallıq: XX əsrin ən çox yayılmış patologiyalardan biri də oynaqların degenerativ-distrofik prosesləridir. Bu göstərilən patologiyanın oynaqlar arasında yayılmasına görə bud-çanaq oynağının zədələnməsi 50% təşkil edir (2). Bu oynağın osteoartrozunun əmələ gəlməsinin demək olar ki, əsas səbəblərindən biri bud-çanaq oynağının displaziyasıdır (1). Qeyd etmək lazımdır ki, bud-çanaq oynağının degenerativ-distrofik prosesinin əmələ gəlmə səbəbinin 79%-i displastik koksar-trozdur, o cümlədən 19% -dən çoxu qabarıq formada olur.
     Bu gün belə patologiyanın problərini həll etmək üçün bir neçə variantlar vardır. Bud-çanaq oynağının degenerativ-distrofik patologiyasının rekonstruktiv cərrahi əməliyyatlarının aparılması, bu oynağın normal anatomik quruluşunun saxlanmasına yönəldilməsi bu sümüyünün proksimal hissəsində edilən müxtəlif osteotomiyalar və.s koksartrozun erkən mərhələlərində, yəni I-II dərəcəli formalarında edilir, lakin bu əməliyyatların effektliliyi 5-10 il arasında çəkir, tam prosesin həllini başa çatdırmır (3). Belə olduğu halda xəstələrə daha effektli metodların tətbiqinə başladılar, yeganə üsul kimi endoprotezlərin tətbiq edilməsi öz yerini tapdı. Bu metodun tətbiqi nəticəsində bud-çanaq oynağında olan ağrıların tam aradan götürülməsinə nail olunur, oynağın funksiyasını bərpa edir, xəstə aktiv həyata qoşulur. Amerikalı alim S. Kruz 2002-ci ildə ölkəsində bud-çanaq oynağının degeneratif-distrofik prosesinə görə 193000 xəstəyə birincili endoprotezin tətbiq edildiyini qeyd etmişdir, 2006-cı ildə Rusiyada isə cəmi 15000 endoprotezləşdirmə əməliyyatı icra olunmuşdur (4).
      Müalicənin aparılması: Endoprotezlərin tətbiqi zamanı biz əsasən dörd variantdan istifadə etmişik:

- İmplantın hər iki komponentinin sementsiz tətbiqi (38 xəstə)

- hər iki komponentin sementlə tətbiqi (9 xəstə)

-Sirkə kasasına sementsiz fiksasiya, budun fiksasiyası sementlə (19 xəstə)

- Sirkə kasasına sementlə fiksasiya, bud sümüyünün sementsiz fiksasiyası (12 xəstə)

Bir kliniki müşahidəmizi nəzərinizə çatdırırıq:

      Xəstə Cavadova Fərqanə 30 yaş x/t № 1993/14 , 21.10.2014 - cü il tarixdə  klinikamıza bud-çanaq oynağındakı ağrılarla müraciət etmişdir. Müayinə zamanı aşkar olundu ki, xəstənin sağ aşağı ətrafında 7 sm qısalıq vardır və xəstə axsamaqla gəzir. Xəstə pəncənin ön hissəsinə istinad edir,  əgər xəstə pəncəni tam yerə qoyaraq istinad etsə bu zaman digər ətrafda diz oynağı 160 dərəcə bükülü vəziyyət alır, ona görə xəstə yeriyərkən bədəni kompensasiya etmək üçün yalnız pəncənin ön hissəsinə istinad edir. Belə olan halda bel fəqərələrinin  yanlara deformasiyası başlayır. Xəstənin ətraflarına baxış keçirərkən vizual olaraq əzələlərin atrofiyası ilə əlaqədar olaraq 3 sm fərqin olmasını qeyd etdik. Rentgenoloji müayinə zamanı xəstədə anadangəlmə bud çıxığına bağlı koksartro-zun olması aşkar olundu (Şəkil 1) və anamnezində uşaq vaxtı buna bağlı hər hansı müalicə almadığını qeyd edir. Sağ tərəfdə yüksək bud çıxığı qeyd olunur (Crowe IV) və bud sümüyünün başı tamamilə deformasiya olunub, distrofik-degeneratif prosesə məruz qalaraq tam formalaşmayıb. Sol tərəfdə displaziya əlamətləri qeyd olunur, çıxıq yoxdur, lakin bu oynaqda da degenerativ prosesin başlandığı nəzərə çarpır. Xəstədə dözülməz ağrı və hərəkətin məhdudluğu onun əmək qabiliyyətinin və eləcə də adi həyat tərzinin pozulmasına səbəb olur. Bu da xəstəliyin həm də sosial bir problem olduğunu göstərir. Kliniki təhlildən sonra xəstəyə subtroxanterik femoral rezeksiya ilə bud-çanaq oynağının total artroplastikası əməliyyatı qərarı verildi.
      Əməliyyatdan öncə rentgenoloji müayinə vasitəsilə əməliyyat zamanı olunacaq  subtroxanterik sümük rezeksiyasının 3 sm olacağı müəyyən olundu. Gerçək asetabulumun yeri KT yardımı ilə müəyyən olundu. Xüsusi şablonlar (tamplates) ilə öncədən qoyulacaq protezlərin ölçüləri bəlli oldu.
       22.10.2014-cü il tarixdə  ümumi narkoz altında xəstə lateral vəziyyətdə əməliyyat masasına yatırıldı. Lateral modifikasiya olunmuş Hardinge kəsiyi ilə  dəri, dərialtı toxumalar qat-qat mobilizə edildi. Yüksək bud çıxıqları zamanı bud-çanaq oynağının anatomiyası  tam dəyişdiyi üçün gerçək asetabulumun tapılması texniki cəhətdən çətinlik törədir. Bunun üçün oynaq kapsulu orientir olaraq istifadə edilir. Bud sümüyünün boyunu böyük burma səviyyəsindən başla bərabər rezeksiya olunaraq xaric edildi. Gerçək asetabulumun yeri bəlli olduqdan sonra uyğun reamerlərlə sirkə kasası formalaşdırıldı. İmplantın asetabulyar komponenti sementsiz olaraq yerləşdirildi və iki ədəd vint vasitəsilə asetabulumun yuxarı bayır və yuxarı iç damına fiksasiya edildi.  Asetabulyar liner yerləşdirildi.  Femoral kanal uyğun reamerlərlə oyuldu. Troxanter minor altından 3 sm sümük rezeksiyası edildi. Femoral stem sementsiz olaraq yerləşdirildi. İki ədəd tel vasitəsilə osteotomiya yeri bərkidildi. Əməliyyat zamanı kontrol rentgen olunaraq qənaətbəxş hesab edildi (Şəkil 2). Yara qat-qat tikildi, əməliyyat başa çatdı. Əməliyyatdan sonra birinci gündə izometrik passiv hərəkətlərə başlanıldı. İkinci gündə ekstansion və abduksion hərəkətlərinə başlanıldı və əməliyyat olunan tərəfə yük verilmədən xəstə volker ilə yeriməyə başladı. Xəstə əməliyyatdan sonra 6-cı gün evə yazıldı.  

 

                       şəkil 1                                                                                  şəkil 2

əməliyyatdan öncə                                         əməliyyatdan sonra

             Nəticə: Cərrahi əməliyyatlardan sonra bu xəstələr dispanser müşahidədə olurlar. Onların sonrakı etaplarda aparılacaq bütün reabilitasion tədbirləri bizim nəzarətimizdə olur. Əməliyyat olunan tərəfə yük yalnız rentgenoloji müayinədə  korteksə konsolidasiya təspit olunduqdan sonra icazə verilir. İdman hərəkərləri ilə abduktor əzələ güclərinin 4/5 olması gözlənilir. Əgər tam konsolidasiya qeyd olunursa əməliyyat olunan tərəfə tam yük verilməsinə icazə verilir.
      Kontrol müayinə zamanı xəstələrin 87.1 % -də ağrıların tam aradan götürülməsi müşahidə olundu və funsiyaların qənaətbəxş olduğu görüldü. Antaljik yeriş və ətrafda olan qısalıq aradan qaldırıldı. Subtroxanterik seqmental femoral osteotomiya ilə silindrik olaraq rezeksiya edilən femur seqmenti həm çətin olan reduksiyanı asanlaşdırır, həm də irəli dərəcədə gərilmiş oturaq sinirini rahatladır. Bu mərhələdə subtroxanterik seqmental femoral osteotomiyanın nə dərəcədə önəmli olduğu anlaşılır. Femur başının əsl yerinə endirilməsi də asetabuluma bir çox biomexanik üstünlüklər qazandırır. Asetabulyar komponentin sümük yatağı ilə daha tez və keyfiyyətli örtülməsi endoprotezin daha uzun ömürlü olmasına şərait yaradır.
      Qeyd etmək lazımdır ki, bu əməliyyat xüsusiləşmiş şöbələrdə yüksək ixtisaslı ortopedlər tərəfindən icra edilməlidir. Displastik koksartrozları olan xəstələrin patologiyasının dərəcəsindən asılı olaraq yuxarıda göstərdiyimiz 4 tip əməliyyatların düzgün seçimini etməli və onun icrası dəqiq patologiyaya uyğun edilməlidir.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1.  Андреева Т.М -   Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние травматолого-ортопедической помощи в Росии (2006 г) М.Статистика, 2007- 56 стр

2. Артемьев Э.В - Хирургическое лечение диспластического коксартроза. Дис.кан.Мед.наук, С. Петербург, 2001 г.

3. Шапиро К.И - Частота поражений крупных суставов у взрослых. Сборник 1991, стр 3-5. Москва ЦИТО

4. Katz J.N - Assosiation between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of  total hip replacement in the United States medicare population. J. Bone Joint Surg.-2001, Vol. 83-A-P, 1622-1629

5. Kurtz S.- Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in the -from 1990 through 2002 (Kurtz et.al) J. Bone Joint Surg -2005-Vol 87-A. 1478-1497.