QALXANVARİ VƏZİN ULTRASƏS MÜAYİNƏSİNİN MÜASİR ASPEKTLƏRİ

10-10-2016

Qalxanvari vəzin düyünlü dəyişiklikləri geniş yayılmış klinik problemlərdən biri olub yod defisitli regionlarda daha çox müşahidə olunur [3, 4, 40, 45]. Son onilliklərdə tibbi praktikada müasir, geniş imkanlı ultrasəs müayinəsi (USM) cihazlarının tətbiqi qalxanvari vəz xəstəliklərinin, o cümlədən onun düyünlü  törəmələrinin daha çox aşkarlanmasına imkan yaratmışdır. Əksər hallarda düyünlü ur (zob) heç bir klinik və paraklinik əlamət vermir, palpasiya zamanı, yaxud  təsadüfən yuxu arteriyalarının USM, boyun nahiyəsinin  kompüter və ya maqnit rezonans tomoqrafiyası zamanı aşkar edilir.Palpasiya vasitəsilə qalxanvari vəzdə düyünlü törəmələri 5% hallarda müəyyən etmək mümkündürsə, şüa-diaqnostik müayinələrdə bu 20-70% təşkil edir [7, 21, 25, 28, 31]. Odur ki, Amerika tireoidoloji assosiasiyasının tövsiyyələrində düyünlü ur xəstələrinin müayinə protokoluna qalxanvari vəzin  USM-nin daxil edilməsi mütləq sayılır [13]. Müasir USM cihazları vasitəsi ilə aparılan müayinələr ucuz qeyri-invaziv metod kimi hər kəs üçün əlçatandır və ən kiçik törəmələri belə aşkar etməyə imkan verir [3, 5]. Aşkar edilən düyünlü törəmələrin əsasən xoşxassəli, yalnız 0,5-13% hallarda bədxassəli [7, 28] olmasına baxmayaraq həkimlər və pasientlər, haqlı olaraq, düyünlərdəki patoloji proseslərin tipini (bədxassəli, xoşxassəli), cərrahi əməliyyata ehtiyac olmasını aydınlaşdırmaqda maraqlıdırlar [1, 2, 7, 23, 26, 27, 40, 46]. Aparılan müayinə zamanı aşkar edilmiş düyünlü dəyişikliklərdə bədxassəlilik əlamətlərinin olub olmamasına cavab vermək üçün,düyünün ölçüləri, yerləşməsi, tərkibi, exogenliyi, vaskulyarizasiyası, kənar konturunun xarakteri, həlqə (halo) olması, böyük və kiçik kalsinatların mövcudluğu qiymətləndirilməlidir [12,42,48]. 

Hipoexogenlik, mikrokasinatlar, düyün konturlarının nahamarlığı quruluşunun şüngər-şəkilli olması, düyündaxili vaskulyarizasiyanın güclənməsi, düyünün hündürlük və en ölçüləri nisbətinin artması (şaquli ölçünün üfiqiyə nisbətən çoxalması) bədxassəlilik əlamətləri sayılır [5, 39].

Digər tərəfdən,bir sıra müəlliflər qeyd edirlər ki, USM və rəngli dopler görüntüləri qalxanvari vəz düyünlərində yalnız eyni zamanda bir neçə növ əlamətin aşkarlandığı halda bəd xassəliyin proqnozlaşdılılması mümkündür. Nazik iynəli aspirasiyadan (FNA-fine needle aspiration) fərqli olaraq,USM-nin qeyri-invaziv  olması və  görüntülərin dərhal təhlili imkanı USM-nin  üstünlüyü kimi qiymətləndirilir [10, 11, 32, 33].

Düyünlərin bəd və ya xoşxassəli olmasını müəyyənləşdirmək üçün onun ölçülərinin də əhəmiyyəti var. Odur ki, sonrakı dinamik qiymətləndirmə üçün düyünlərin ölçüləri mütləq protokola qeyd olunmalıdır. Qalxanvari vəzində xoşxassəli düyünlər aşkar edilmiş pasientlər mütləq dinamik müşahidəyə cəlb edilməli və mütəmadi olaraq düyünlərin böyüməsi və yeni düyünlərin əmələ gəlib gəlməməsi nəzarətdə saxlanılmalıdır[16,17]. Amma düyünlərin böyüməsi özü-özlüyündə, heç də onun bədxassəliyə keçməsi demək deyildir. Erdoğan M.F. və həmmüəlliflərin,eləcə də Gursoy A. Və həmmüəlliflərinin 5 illik müşahidələri göstərmişdir ki, xoşxassəli düyünlərin ⅓-də böyümə, ⅓ stabil dəyişiksiz qalma, ⅓-də isə ölçülərin kiçilməsi müşahidə olunmuşdur [16, 17, 20]. Müəlliflər qeyd edirlər ki, hər halda düyünlərin böyüməsi bədxassəliyə keçid riski olduğu üçün təkrar FNA aparılması məqsədəuyğundur. Amma böyümənin hansı həddində biopsiya aparılması indiyə qədər müəyyənləşdirilməmişdir. Cooper D.S. et al.,Moon HJ et al. hesab edirlər ki, ən azi 2 ölçüsünün 2 mm–dən çox  böyüməsi və düyünün diametrinin və ya düyünün həcminin 50% artması biopsiya üçün göstərişdir [13, 26, 27, 32, 33]. Düyünün həcmini ölçmək üçün onun eni, uzunluğu və qalınlığı nəzərə alınmaqla ellipsoidlik əmsalından istifadə olunur:

həcm = n/6 ( en x uzunluq x diametr)

          Strukturuna görə  qalxanvari vəzin  düyünlü törəmələri solid, qarışıq (solid –kistoz) və mayeli (kistoz) ola bilər. Həqiqi kistoz düyünlər az rast gəlinir və xoşxassəli olurlar [20]. Bəzi düyünlü  törəmələr 5mm-ə qədər anexogen zonaları olan, nazik arakəsmələrlə bölünmüş  qarışıq exogenliyə malik olurlar. Belə düyünlər süngərvari və ya hücrəli adlanırlar və çox nadir hallarda bədxassəli olurlar. Buna sübut olaraq, Frates M.C. və həmmüəllifləri (2005) müayinə etdikləri qalxanvari vəzin xərçəngi olan 360 xəstədən yalnız birində süngərvari düyün aşkar etdiklərini bildirirlər [18].

Düyünlərin exogenliyi yüksəlmiş, orta, zəifləmiş və  kəskin zəifləmiş ola bilər. Tədqiqatçı-ların böyük əksəriyyəti düyünün hipoexogen olmasını bədxassəlilik  əlaməti kimi qiymətləndirirlər. Lakin digər müəlliflərin müşahidəsi göstərir ki, hipoexogen düyünlərinin 50% xoşxassəlidir. Hesab olunur ki,bədxassəlilik üçün daha  spesifik meyar  düyünün exogenliyinin kəskin azalmasıdır [43]

Hipoexogen həlqə (halo) həm bəd-, həm də xoşxassəli düyünlərdə müşahidə olunur. Lakin,onların formasında ciddi fərq olur.Belə ki,həlqə perinodulyar damarların kompressiyası nəticəsində formalaşır. Odur ki,xoşxassəli düyünlər yavaş-yavaş  böyüdüyündən tədricən damarları periferiyaya doğru sıxır və hipoexogen həlqə əmələ gəlir. Xoşxassəli düyünlər üçün əsasən nazik sərhədli, bədxassəli düyünlər üçün isə qeyri – dəqiq sərhədli həlqə xarakterikdir  [18].

Bundan başqa bədxassəli düyünlər üçün kalsinatlarıngörüntülənməsinin ciddi diaqnostik əhəmiyyəti vardır [18]. Bunlar makro – (diametri 1mm-dən böyük) və mikro- (diametri 1mm-dən kiçik) kalsinatlar şəklində görüntülənir [18]. Kobud, iri, nahamar kalsinatlar keçirilmiş qansızma və nekroz haqqında məlumat verir  [32, 33]. 

İntranodulyar və perinodulyar qan təchizatının vəziyyətini qiymətləndirmək üçün ultrasəs dopleroqrafiya  üsulundan istifadə edilir. Əksər hallarda düyünlərin mərkəzində müşahidə olunan vaskulyarizasiya onun bədxassəli olmasından xəbər verir [28]. Lakin bir çox müəlliflər bu əlamətlərin spesifik olmadığını qeyd edirlər. Belə ki, karsinomaların 50%-də intranodulyar vaskulyarizasiya müşahidə olunması ilə yanaşı, xəstələrin 22%-də xoşxassəli törəmələr üçün xarakterik olan perinodulyar vaskulyarizasiya da qeyd olunmuşdur [44] .

Qalxanvari vəz düyünlərinin təsnifatı və bədxassəlik riskinin daha dəqiq müəyyənləş-dirilməsi məqsədilə 2011-ci ildə Kwak S.Y. və həmmüəllifləri  xüsusi proqram işləyib hazırlamışlar [26, 27]. TİRADS (thyroid imasing  reporting and data sistem)  adlandırılan bu proqram  bədxassəlik riskini faizlə qiymətləndirməyə imkan verir. Belə ki, TİRADS- 2 düyünün bədxassəli olması riskinin sıfıra bərabər olduğunu, TİRADS-3 – riskin 5%-dən az, TİRADS-4 riskn 5-80%, TİRADS-5 isə xərçəng riskinin 80%-dən yüksək olduğunu göstərir. Belə yanaşmanın gündəlik klinik praktikada əsas çatışmayan cəhəti təsnifatın subyektivliyi və onun həm müayinəni həyata keçirən həkimdən və həm də xəstənin müayinə olunduğu şəraitdən asılılı olmasıdır. Müxtəlif mütəxəs-sislərin fikrincə TIRADS proqramına görə düyünlü törəmələrin ultrasəs xüsusiyyətlərinin təsvir edilməsi və qiymətləndirilməsində ziddiyyət ehtimalının yüksək olmasına baxmayaraq, unifikasiya olunmuş bu proqramdan istifadə xəstələrin müayinəsinin aparılmasını yüngülləşdirir və qalxanvari vəzin bu və ya digər düyünlü törəməsinə aid daha optimal bir taktikanın (biopsiya, əməliyyat, müşahidə) seçilməsində həkimə yardımçı olur [32, 33, 36]. Əslində, ayrılıqda heç bir ultrasəs əlaməti və ya heç bir müayinə üsulu  xoş xassəli törəmələrin bəd xassəli törəmələrdən fərqləndirməyə imkan vermir. Belə ki, tədqiqatlardan birində müəyyən edilib ki, xoşxassəli düyünlü törəmələrin təxminən 2/3-də qalxanvari vəzin papilyar xərçənginin ən azı bir USM əlaməti,eləcə də qalxanvari vəzin papilyar xərçəngi olan xəstələrin 2/3-də xoşxassəli düyünlü törəmə üçün xarakterik olan azı bir ultrasəs əlaməti olmuşdur. Odur ki, məhz, bir neçə ultrasəs əlamətinin birlikdə qiymətləndirilməsi bəd xassəliyin yüksək riskinin aşkarlanmasına imkan verir [6, 15, 37, 38]. İki və ya daha çox şübhəli düyün aşkarlandığı halda, ilk növbədə şübhəli ultrasəs əlamətləri olan düyünlər punksiya olunmalıdır. Əgər düyünlərdən heç biri bədxassəliyin xarakterik əlamətlərinə malik deyilsə və eyni zamanda exoqrafik strukturları oxşar olan konqlomerat düyünlü törəmələr aşkarlanırsa, bədxassəlik ehtimalı azdır.Bu halda nisbətən böyük düyünlərin punksiya edilməsi məqsədəuyğundur, digər düyünlərin isə ancaq dinamik USM-nə ehtiyacı olacaqdır [13]. Digər tərəfdən,şübhəli hallarda diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün USM müayinə yalnız qalxanvari vəzlə məhdudlaşmamalıdr.Mütləq ətraf limfa düyünlərinin vəziyyəti də qiymətləndirilməlidir. Çünki, qalxanvari vəzin mikrokarsinomalarında 25%,T4 mərhələ şişlərində isə 50% - ə qədər hallarda regionar limfa düyünlərində metastazlar aşkar edilir [28].

2006-2007-ci illərdən etibarən orqan və ya toxumaların (əvvəl süd vəzi,sonra qlxanvari vəz) sərtliyini, strukturunu, tərkibini,eləcə də hətta əllə palpasiya olunmayan düyünlərin sərtliyini, xarakterini kəmiyyətcə qiymətləndirməyə imkan verən bir diaqnostik üsul kimi ultrasəs elastoqrafiya metodunun tibbdə tətbiq  olunmasına başlanmışdır[23, 30, 37]. Belə ki,ilk dəfə 2007-ci ildə Rago T. və həmmüəllifləri [38 ] USM elastoqrafiyanın real vaxt rejimində (RVR) qalxanvari vəzin müayinəsində effektivliyi haqqında  məlumat verərək,cərrahi  müdaxilə tövsiyyə olunmuş 92 xəstədə bu yeni müayinə üsulunun şişin ölçüsündən asılı olmayaraq 97% həssaslıq, 100% spesifiklik göstərdiyini qeyd etmişlər.2010-cu ildə isə onların apardıqları 8 tədqiqatın və elastoqrafiyanın effektivliyinin aşkar  olunmasına yönəlmiş 639 sərbəst seçilmiş qalxanvari vəz düyünlərinin meta-analizi bədxassəli törəmələrin diaqnozunda 92% həssaslıq və 90% spesifiklik göstərmişdir.Tədqiqat zamanı əvvəlcə USM elastoqrafiya, sonra cərrahi əməliyyat və histoloji analiz həyata keçirilmişdir.USM elastoqrafik sərtlik  dərəcəsi 1-dən 3-ə qədər olmuşdur. Sərtlik dərəcəsi "1" olan bütün şişlər,  sərtlik dərəcəsi "2" olan 71 şişdən 65-i (91,5%) xoşxassəli olmuşdur. Sərtlik dərəcəsi "3" olanlarda isə xoşxassəlilik  cəmisi 30,6% (49 dan 15-də) təşkil etmişdir [37].

Elastoqrafiya USM-nin dinamik bir  metodikası olub, xarici  təsirlərin istifadə olunması nəticəsində yaranan deformasiyaların ölçülməsi yolu ilə toxumaların elastikliyini diaqnostik və proqnostik baxımdan qiymətləndirməyə imkan verir. Müayinə zamanı düyünlərin forması, sərhədləri (dəqiq, mikropayçılıqlı və yaxud nahamar), exogenliyi (hiper-, izo-, hipoexogenlik), strukturu (solid, kistoz və ya qarışıq:solid-kistoz), onlarda kalsinatların olması (mikro,- makrokalsinatlar və yaxud qarışıq tip kalsinatlar) diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Elastikliyin qiymətləndirilməsi üçün təsvirlərin rəngləri elastikliyin rəng xəritəsinə əsasən aşağıdakı kimi qiymətləndirilir: toxumaların yüksək elastikliyi üçün mavi rəng, az elastlikliyi üçün mərkəzində qara lakələr olan qırmızı rəng, toxumaların orta elastikliyi üçün isə yaşıl rəng.Təhlil zamanı düyünlü törəmələrin perferik hissəsində, mərkəzində və kənarında elastiklik dərəcəsinəzərə alınır.

          Hazırda 3 tip elastoqrafiya  proqramından istıfadə edilir.RVR-də əldə olunmuş ultrasəs təsvirlərinin xüsusiyyətləri və ultrasəs elastoqrafiyası məlumatlarının  təhlilində istifadə olunmuş rənglər sxeminə müvafiq rənglərin dəqiq paylanması imkan verir ki, hətta xərçəng şübhəsi olduğu hallarda belə qalxanvari vəzin xoş xassəli düyünlü törəmələrinin düzgün diaqnozu qoyulsun.RVR yarımkəmiyyət üsulu ilə qalxanvari vəzdə düyünlərin və ətraf toxumaların sərtliyini, sıxlığını müəyyənləşdirmək mümkündür.Digər elastoqrafiya üsulu yerdəyişən dalğalar SWEI (Real-Time Shear Wave Elastography Imaging) vasitəsilə düyünün  elastikliyini kPa-la qiymətləndirmək imkanı verir [23]. Ən son olaraq müasir ultrasəs texnologiyası əsasında gücləndirilmiş akustik impulslar (ARFİ - Acoustic Radiation Force Impulse) vasitəsilə həyata keçirilən yeni elastoqrafiya üsulu təklif edilmişdir. ARFI-nin iki üsulu vardır: toxumaların sərtliyinin diaqnostikasının keyfiyyət [Virtual Touch Tissue Imaging (VTI) “boz çalarda” virtual toxunmaqla toxuma təsviri] və kəmiyyət [Virtual Touch Tissue Quantification (VTQ) - virtual toxunmaqla toxumanın kəmiyyətcə təsviri] üsulu. Bu üsulla düyünlərin elastikliyini və qalxanvari vəz toxumasının sərtliyini kəmiyyət və keyfiyyətcə qiymətləndirmək mümkündür. SWEI və ARFİ elastoqrafiya zamanı uzununa akustik impulslar toxumada yerdəyişmə yaradır və nəticədə oyanma ocağından eninə dalğalar yayılmağa başlayır. Ultrasəs şüalarının  B – rejim formasında mühitədə səs  sürətindən yüksək sürətlə hərəkət edən yerdəyişən dalğalar mənbəyi yaranır. Toxumanın elastikliyi onda yayılan yerdəyişən dalğaların sürəti əsasında kəmiyyətcə qiymətləndirilir. Toxuma nə qədər sərt olsa yerdəyişən dalğalar orada daha sürətlə yayılır  [23,30]

          Polşa tədqiqatçıları A.Levinski və Z.Adamçevski (2013) isə ultrasəs əlamətlərin ingilis dilindəki adlarının baş hərflərini  frazalara çevirərək (mnemonika) hər birinimüəyyən balla qiymətləndirmək cədvəlini hazırlayıblar [28]. Burada  düyünlərin əsasən  bədxassəliyni  xarakterizə edən əlamətlər  nəzərə alınıb:

 

Bədxassəliyin aşağı riski –  0 ≤ 4 bal;Orta risk  ≥ 4 ≤  7 bal; Yüksək risk – ≥ 7 bal

 

Bir çox digər mütəxəssislərin də rəyini nəzərə alaraq,müəlliflər bu cədvəldən istifadə edilməsinin səmərəli olduğunu qeyd edirlər [28 ].

Bütövlükdə, qalxanvari vəzin düyünlü törəmələrinin xüsusiyyətini müəyyənləşdirmək üçün USM elastoqrafiya üsulunun həssaslıq və spesifiktliyinə tədqiqatçıların münasibəti müxtəlif, bəzən mübahisəli və ziddiyətlidir. Tədqiqatçıların böyük əksəriyyəti aparılan çoxsaylı müayinələrə istinad edərək qalxanvari vəz  xərçənginin diaqnostikası üçün RVR elastoqrafiyanın kifayət qədər dəqiq metod olduğunu qeyd edirlər. Bu tədqiqatçıların məlumatlarında elastoqrafiyanın həssaslığı və spesifikliyi 82 – 100 %, müsbət və ya mənfi proqnostik dəyərlər də həmçinin yüksək olmuşdur[19, 22, 24, 35, 37, 47]. Bununla yanaşı Park C.S. və həmmüəllifləri (2010) hesab edirlər ki, elastoqrafiya da daxil olmaqla heç bir ultrasəs müayinəsi qalxanvari vəz xərçənginin diaqnoz və proqnozunda son söz deyə bilmir [46] .Yuxarıda qeyd olunan USM əlamətlər toplusunu düzgün qiymətləndirərək yalnız diaqnozu müəyyən qədər dəqiqləşdirmək mümkündür. Eyni zamanda Unluturk U. və həmmüəllifləri [44] və Moon H.J. və həmmüəllifləri [33, 34] də qalxanvari vəz xərçənginin diaqnozunda RVR elastoqrafiyanın daha az həssaslığa və spesifikliyə malik olduğunu qeyd edirlər. Belə ki, tədqiqatçıların əksəriyyəti düyünlərdə makrokalsinatlar olan zaman RVR elastoqrafiyanın diaqnostik əhəmiyyətinin aşağı düşdüyünü, düyünlərin ölçüsü böyük olduqda, kistoz komponent üstünlük təşkil etdikdə,eləcə də böyük damarlara yaxın olduqda isə az informativ olduğunu  qeyd edirlər.

          Cakır B. və həmmüəllifləri isə qeyd olunan fərqli nəticələri, istifadə olunan USM cihazların və proqramların müxtəlifliyi eləcə də skanlamanın xarakteri (uzununa və köndələn poyeksiya) ilə əlaqədar olduğunu qeyd edirlər [9]. Hesab olunur ki, köndələn proyeksiyaya nisbətən uzununa “kəsikdə” diaqnostik  dəyər daha dəqiq olur. Bu  problemi elastoqrafiyanın yeni üsulları vasitəsilə (SWEI və ARFİ) həll  etmək mümkün olub. Bu üsullar orqanizmdə həkimi maraqlandıran hər hansı nöqtədə elastikliyi qiymətləndirməyə imkan verir. Tədqiqatçılar qeyd edirlər ki, hətta çoxdüyünlü ur və qalxanvari vəzin autoimmun xəstəlikləri zamanı xərçəng diaqnozunun qoyulmasında 92,3% müsbət diaqnostik və proqnostik əhəmiyyət daşıyır [24, 28, 29, 32, 35, 41, 47].

          Beləliklə, son onilliklərdə USM qalxanvari vəzin düyünlü törəmələrin qiymətləndirilməsində ciddi müayinə üsuluna çevrilmişdir. Təbii ki, USM  nazik iynəli aspirasion biopsiyanı əvəz edə bilməz. Amma, düzgün aparılan USM, xüsusilə də SWEI və ARFİ proqramları ilə həyata keçirilən elastoqrafiya zamanı əldə edilən exogörüntülər qalxanvari vəzdə baş verən dəyişiklik-lərin, xüsusilə də xərçəng xəstəliyinin erkən aşkar olunmasında və erkən diaqnostikasında yüksək informativliyə malikdir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Aliyev A, Ocak M, Kabasakal L, Haciyev Y et al.Intraoperative localization of recurrent medullary carcinoma of the thyroid using Tc-99m HYNIC-TATE and a surgical gamma probe.Clin Nucl Med. 2011 Sep;36(9):831-3.
2.Hümmətov A.F., Abbasov A.H., Qapaqov F.M. Düyünlü urun diaqnostikasında Nazik iynəli aspirasion biopsiynın əhəmiyyəti. Cərrahiyyə 2010, №4 (249) səh.51-54
3.Дедов И. И., Балаболкин М. И., Марова Е. И. Болезни органов эндокринной системы. — Медицина, 2000. — 568 с.
4.Дедов И.И.,Мельниченко Г.А.,Фадеев В.Ф. Эндокринология. Учебник. ГЭОТАР –Медиа,2007 – 432с
5.ДелягинВ.М.Диффузные изменения и объемные образования щитовидной железы (трио эхографиста, педиатра и онколога). J.SonoAce Ultrasound 2014;26 - С.74-83
6.Bae U., Dighe M., Dubinsky T. et al.Ultrasound thyroid elastography using carotid artery pulsation: preliminary study. J Ultrasound Med 2007; 26:797-805
7.Bartolotta TV, Midiri M, Runza G, Galia M, et al. Incidentally discovered thyroid nodules: incidence, and grey scale and colour Doppler pattern in an adult population screened by real-time compound spatial sonography. Radiol Med. 2006; 111: 989-998.
8.Bojunga J, Herrmann E, Meyer G, et al.  Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a metaanalysis. Thyroid, 2010; 20:1145-1150.
9.Cakir B, Aydin C, Korukluoglu B, et al.  Diagnostic value of elastosonographically determined strain index in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Endocrine 2011, 39:89-98.
10.Cappelli C., Castellano M., Pirola I. et al. Thyroid nodule shape suggests malignancy. Eur J Endocrinol 2006; 155:27-31
11.Cappelli C., Pirola I., Cumetti D. et al. Is the anteroposterior and transverse diameter ratio of nonpalpable thyroid nodules sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration cytology? Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63:689-693
12.Chandrasekhar R., Ophir J., Krouskop T., Ophir K. Elastographic image quality vs. tissue motion in vivo. Ultrasound Med Biol 2006; 32:847-855
13.Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, et al. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-1214.
14.Dietrich CF., Elastography, the new dimension in ultrasonography]. Praxis (Bern 1994). 2011 14; 100(25): 1533-42.
15.Dighe M., Bae U., Richardson M.L., Dubinsky T.J., et al. Differential diagnosis of thyroid nodules with US elastography using carotid artery pulsation. Radiology 2008; 248:662-669
16.Erdogan MF, Gursoy A, Erdogan G. Natural course of benign thyroid nodules in a moderately iodine-deficient area. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65: 767-771.
17.Erdogan MF, Kamel N, Aras D, Akdogan A, et al.  Value of reaspirations in benign nodular thyroid disease. Thyroid. 1998;8(12):1087-90.
18.Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, et al. Society of Radiologists in Ultrasound. Management of thyroidnodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005; 237: 794-800.
19.Gietka-Czernel M, Kochman M, Bujalska K, et al.  Real-time ultrasound elastography -a new tool for diagnosing thyroid nodules. Endokrynol Pol, 2010 ; 61: 652-657.
20Gursoy A, Anil C, Erimis B, Ayturk S. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: comparison of diagnostic performance of experienced and inexperienced physicians. Endocr Pract 2010; 16: 986-991.
21.Hegedus L. Thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764–1771.
22.Xing P, Wu L, Zhang C, et al.. Differentiation of benign from malignant thyroid lesions: calculation of the strain ratio on thyroid sonoelastography. J Ultrasound Med 2011;30: 663-669.
23.Itoh A., Ueno E., Tohno E. et al. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology 2006; 239:341-350
24.Kagoya R, Monobe H, Tojima H. Utility of elastography for differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143: 230-234.
25.Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. Endocr J. 2008; 55: 135-142.
26.Kwak J.Y., Kim E.K., Kim H.J., Kim M.J., et al. How to combine ultrasound and cytological information in decision making about thyroid nodules. Eur Radiol 2009; 19:1923-1931
27.Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology 2011; 260: 892-899.
28.Lewinski A.,Adamczewski Z. Decision making for surgery in the suspect Thyroid Nodule. Thyroid international 2013;1:1-18
29.Lippolis PV, Tognini S, Materazzi G, et al. Is elastography actually useful in the presurgical selection of thyroid nodules with indeterminate cytology? The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2011, 96: E1826-1830.
30.Lyshchik A, Higashi T, Asato R. et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography. Radiology, 2005; 237:202-211.
31.Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med. 1993; 328: 553-559
32.Moon HJ, sung MJ, Kim EK et al. Diagnostic performance of Gray Scale US and elastography in solid thyroid nodules. Radiology, 2012; 262:3; 1002-1013.
33.Moon W.J., Jung S.L., Lee J.H. et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective study. Radiology 2008; 47:762-770
34.Moon WJ, Baek JH, Jung SL, Kim DW, et al.  Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR); Korean Society of Radiology. Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations. Korean J Radiol 2011; 12: 1-14.
35.Ning CP, Jiang SQ, Zhang T, et al. The value of strain ratio in differential diagnosis of thyroid solid nodules. Eur J Radiol. 2011; 15.
36.Park CS, Kim SH, Jung SL, Kang BJ, et al. Observer variability in the sonographic evaluation of thyroid nodules. J Clin Ultrasound 2010; 38: 287-293.
37.Rago T, Scutari M, Santini F, Loiacono V, et al. Real-time elastosonography: useful tool for refining the presurgical diagnosis in thyroid nodules with indeterminate or nondiagnostic cytology. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95:5274-5280.
38.Rago T., Santini F., Scutari M., Pinchera A., Vitti P. Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2917-2922
39.Ruchala M.Szczepanek-Parulska E.Thyroid cancer and acromegaly.Thyroid international.2015;1:1-11
40.Salah Elwagdy.Эластография: новые разработки в области ультразвукового оборудования для дифференциальной диагностики узловых образований в щитовидной железе. J.SonoAce Ultrasound 2013;25 - s.90-93
41.Sebag F, Vaillant-Lombard J, Berbis J, et al. Shear wave elastography: a new ultrasound imaging mode for the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab, 2010 95:5281-s5288.
42.Seiberling K.A., Dutra J.C., Grant T., Bajramovic S. Role of intrathyroidal calcifications detected on ultrasound as a marker of malignancy. Laryngoscope 2004; 114:1753-1757
43.Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasonography of the neck. Radiol Clin North Am 1992; 30: 941-954.
44.Unluturk U, Erdogan MF, Demir O, et al. Ultrasound Elastography Is Not Superior to Grayscale Ultrasound in Predicting Malignancy in Thyroid Nodules. Thyroid. 2012 Aug 9. Epub ahead of print
45.Vanderpump MP. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull 2011; 99: 39-51.
46.Varghese T. Quasi-Static Ultrasound Elastography. Ultrasound Clin. 2009 Jul;4(3):323-338
47.Vorlander C, Wolff J, Saalabian S, et al.. Realtime ultrasound elastography a noninvasive diagnostic procedure for evaluating dominant thyroid nodules. Langenbecks Arch Surg 2010; 395:865-871.
48.Wang N., Xu Y., Ge C., Guo R., Guo K. Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma. Head Neck 2006; 28:1077-1083