DOPLEROMETRİK MÜAYİNƏLƏRİN NƏTİCƏLƏRİNƏ ƏSASƏN “ULİPRİSTAL ASETAT” PREPARATI İLƏ UŞAQLIQ MİOMASININ ƏSASLANDIRILMASI

22-10-2017

Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей органов репродуктивной системы женщин старшего репродуктивного возраста и наблюдается, по данным разных авторов, у 10-30% пациенток старшего репродуктивного возраста, без выраженной тенденции к снижению частоты [1]. Миомой матки страдают 25-30% женщин старше 35 лет, а в последние годы заболевание все чаще обнаруживается в более молодом возрасте. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных заболеваний гениталий. Несмотря на низкую вероятность малигнизации (1%), до 2/3 пациенток старшего репродуктивного возраста, страдающих миомой матки, подвергаются оперативному лечению, причем 60-96% всех операций являются радикальными и приводят к потере репродуктивной и менструальной функции у женщин старшего репродуктивного возраста [2, 3].

До настоящего времени не сформулированы стандарты диагностики и лечения миомы матки. Оценка состояния гемодинамики маточной системы имеет важное значение для выбора тактики ведения пациенток данной категории [4].

Наряду с традиционными клиническими и лабораторными методами особое место занимают функциональные методы исследования. Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет ультразвуковое исследование матки, ставшее в наше время рутинным.Этот метод абсолютно безопасный, не имеющий противопоказаний и позволяющий исследовать все слои миометрия [4].

Повышение информативности УЗИ повысилось благодаря внедрению допплеров-ского метода, позволяющего оценить кровоток в сосудах новообразований матки с помощью ЦДК с анализом кривых скоростей кровотока [5].

Однако, при всей информативности УЗИ не лишено недостатков: достоверность проводимого обследования зависит от качества используемого аппарата, техника проведения и оценка полученных результатов определяется квалификацией врача. И даже при отсутствии этих причин, этот метод имеет ограниченные возможности при субклиническом течении заболевания [6].

На сегодняшний день методом скрининга миомы матки является допплерография в сочетании с трансвагинальными УЗИ, с  помощью которого можно четко определить размеры, локализацию, количество миоматозных узлов и регистрировать показатели  скорости кровотока в различных отделах сосудистого русла [7].

При ультразвуковой диагностике подслизистой или межмышечной миомы матки с центрипетиальным ростом особое внимание следует уделять состоянию срединной маточной структуры (степени деформации М-эчф). При УЗИ подслизистые узлы момы  визуализируются в виде округлых или овоидных образований с ровными контурами и средней эхогенностью, расположенных в расширенной полости  матки [8].

При центрипетиальном росте интерстициального узла всегда определяется деформи-рованная полость матки с ровными контурами (независимо от размеров узла). При этом акустические признаки миомы визуализируются как около вогнутой поверхности полости матки и М-эхо, так и в прилежащем миометрии [7].

Ряд авторов утверждают зависимость ИР в маточных артериях от приобладания в миоме той или иной ткани. Анализ ИР пациенток с различными видами миомы матки, а также у беременных с миомой позволил прошгнозировать скорость роста узлов. На основании сравнительной оценки количественных показателей кровотока возможно неинвазивным путем предположить морфологический тип миомы, тем самым обеспечивая гибкость лечебной тактики. Так, при простой миоме матки индекс резистентности составил в среднем 0,78+0,06, тогда как при пролиферирующей миоме – 0,67+0,09. Однако, в литературе отсутствует однозначная оценка нормативных показателей сосудов как в норме, так и при миоме [9].

Об этом свидетельствуют и данные зарубежных авторов, по  которым в простой миоме индексы резистентности внутриопухолевого кровотока в среднем составил 0,61+0,05, при пролиферирующей миоме эти показатели значительно ниже – 0,45+0,04. С другой стороны, максимальные (пиковые) скорости артериального кровотока выше в пролифери-рующих миомах.

Вместе с тем работ, посвященных изучению особенностей кровотока при миоме матки методом допплерографии, единицы [6,9].

          Целью работы является оценка роли допплерографического исследования в сопровождении приема «Улипристал ацетат» (Гедеон Рихмер, Венгрия) при миоме матки.

          Материалы и методы исследования: Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии 1 Азербайджанского медицинского университета. Для достижения поставлен-ной цели нами обследовано 140 пациенток с миомой матки за период с 2012 по 2015 года.

Критерии исключения: молодой и средний репродуктивный возраст, аномальные маточные кровотечения, подозрения на гиперпластические процессы эндометрия, органическая патология органов малого таза, сопутствующая экстрагенитальная патология.

Основную группу составили 60 пациенток, получавших гормональную терапию, в виде препарата «Эсмия». Препарат назначался с первого дня  менструального цикла ежедневно, непрерывно в дозе 5 мг. Курс приема препарата 1-2 курса по 3 месяца. Среди обследованных женщин 45  принимали препарат в течение 1 курса,  15 пациенток – 2 курса. В группу сравнения (II группа) вошли 40 пациенток, из них 12 пациенток принимали гестагены («Дюфастон», «Утрожестан»), у 10 – ВМС «Мирена» в  течение более 1 года, 18 больным назначалась гормонотерапия различными препаратами. Контрольную группу (III группа) составили 40 пациенток, которым были проведены различные оперативные вмешательства, по поводу диагноза «Миома  матки».

          Клиническое обследование. Общее клиническое обследование включало: сбор анамнестических данных, общий и гинекологический осмотры. Сравнительный анализ проводили через 3,6,12 месяцев после включения пациенток в исследование. Наряду с клинико-лабораторными методами исследования в комплексе диагностических мероприятий проводилось ультразвуковое исследование.

          Эхографическое исследование осуществлялось при  помощи ультразвукового аппарата фирмы SonoScapeSSİ 8000 (Китай) с использованием транс абдоминального и транс вагинального высокоразрешающих электронных датчиков.

          Результаты исследования. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета StatSoftStatistica 60. Для представления качественных данных использовали как абсолютные, так и относительные показатели (n, %). Сравнение средних величин изучаемых показателей проводили по критерию Fisher-Styudent (t). Уровень статистической  значимости был принят p<0,05.

Результаты обсуждения. Анализ кривых скоростей кровотока при миоме матки  позволил установить следующие особенности: среднее значение МСС в маточной артерии до начала лечения в основной группе составило 54,88+0,38 (54,10-55,66), в группе сравнения  почти такие же значения – 54,87+0,32 (54,22-55,51) (таблица 1.). 

Таблица  №1

 

Данные допплерометрических исследований у пациентов с миомой матки основной группы (n=60)  МСС  

 

ИР

         

В аркуартной артерии данные показатели находились в пределах 44,30-45,68 и 49,09-52,67, в среднем 44,99+0,34 и 50,88+0,88. В радиальных артериях: 17,44+0,13 (17,15-17,72) и 17,27+0,22 (16,82-17,73), в   спиральных артериях: 9,60+0,10 (9,39-9,81) и 9,70+0,08 (9,53-9,87). Таким образом, до начала лечения отмечается значительное повышение МАС в четырех артериях в обеих группах респондентов.

          Дальнейшее наблюдение выявили значительные изменения показателей МСС после лечения. В основной группе через 12 месяцев после приема «Улипристала ацетат» числен-ные значения МАС практически были в пределах нормы: маточные артерии 49,50+0,47 (48,56-50,43) при норме 44-51; аркуатные 36,74+0,42 (35,90-37,58, N-32,0); радиальные 11,46+0,13 (11,19-11,72, N10-11); спиральные 7,58+0,06 (9,39-9,81, N-9). В группе сравнения, у пациентов принимающих в основном препараты КОК данные значения от первоначальных  изменились незначительно: соответственно 54,05+0,30 (53,49-54,67), 45,62+0,44 (44,72-46, 53), 16,54+0,19 (16,16-16,92), и  8,86+0,08 (8,69-9,02).

          В литературе отсутствует однозначная оценка показателей, характеризующих индекс резистентности в сосудистом русле матки. Среднее значение ИР варьируют в различных артериях: в маточной 0,8-0,9 аркуатной 0,72-0,8, радиальной – 0,72,  спиральной 0,51-0,55. Ряд авторов утверждают, что пониженную сосудистую резистентность можно  объяснить в обеих группах [9]. Сравнение индекса резистентности в обеих группах выявило достоверное повышение среди пациентов основной группы. В группе сравнения  отмечалось незначительное повышение 0,84+0,01, 0,81+0,01, 0,62+0,01 и 0,50+0,01 против 0,55+0,02, 0,55+0,01, 0,57+0,01 и 0,43+0,01 (таблица 2).

Таблица  №2

Данные допплерометрических исследований у пациентов с миомой матки группы сравнения (n=40)  МАС

Маточн		Аркуат		Радиал		Спир
до	после	до	пос	до	пос	до	пос
43-44	44-51	32	40	10-11	16-17	7	9
54,87+0,32 (54,22-55,51)	54,05+0,30** (53,43-54,67)	50,88+0,88 (49,09-52,67)	45,62+0,44** (44,72-46,53)	17,27+0,22 (16,82-17,73)	16,54+0,19** (16,16-16,92)	9,70+0,08 (9,53-9,87)	8,86+0,08* (8,69-9,02)

ИР

Статистическая значимость: * - < 0,05; ** - < 0,001

         

Таким образом, анализируя показатели кровотока в обеих группах отмечается усиление интенсивности кровотока. В основной группе  индекс  резистентности в маточной артерии до лечения составил 0,53+0,01 )0,51-0,57), в аркуанной – 0,51+0,01 (0,48-0,54), в  радиальной 0,62+0,01 (0,50-0,55) и в  спиральной 0,39+0,01 (0,37-0,40). В группе сравнения, как видно из таблицы также отмечается значительное снижение индекса резистентности.

          Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют, что допплеро-метрия имеет большое клиническое значение при оценке миомы матки, поскольку позволяет оценивать особенности маточного кровотока в качестве одного из показателей диагностики состояния органа и опухоли, и обоснования вида лечения.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Задонская Ю.Н.  Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные аспекты патогенеза и лечения: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2008, 25с.
2.Антропова Е.Ю. Оценка альтернативных и адекватных методов терапии лейомиомы матки в зависимости от характера маточного и опухолевого кровотока: Автореф. дис....канд.мед.наук, 2007, c.21.
3.Seinera P., Gaglioti P., Volpi E. Ultrasound evaluation of  uterine wound healing laparoscopic myomectomy: preliminary results // Hum.Reprod., 2009, vol.14, № 10, р.2460-2463.
4.Каримов А.Х., Ахмедов Г.А. Цветное допплеровское картирование в оценке осложнений миомы матки. Тез.Докл.5-съезда РАСУДМ  //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии.-2007.-С.34.
5.Поморцев А.В., Гудков Г.В., Астафьева О.В.  Роль допплеровских методов в дифференциальной диагностике опухолей матки и ячников// Sonoce-Ultrasound.-2002-№10-С.37
6.Сидорова И.С., Леваков С.А.  Возможности эхографии и цветового допплсровекого картирования в диагностике простой и пролиферирую-щей миомы маткп ' Акушерство п гинекология. 2003. - №5. - С. 3 1-33.
7.Ковалева Т.Ю.  Оптимизация дифференциальной диагностики пролиферативных процессов матки: Автореф. дис. Канд мед. Наук.  Воронеж, 2014, 21.
8.Ishikawa H., Ishi K., Serna V.A., Kakazu R. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma // Endocrinology, 2010, vol. 151, N 6, p. 2433-2442.
9.Олейник Н.С.  Особенности допплерометрии при миоме матки // Таврический медико-биологический вестник, 2012, №2, с.237-238.