XORALI KOLİTDƏ ULTRASƏS DİAQNOSTİKASININ XÜSUSİYYƏTLƏRİ

18-02-2017

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит, ультразвуковая диагностика.

Язвенный колит (ЯК) - хроническое заболевание, характеризующееся иммунным воспалением слизистой оболочки толстой кишки, с развитием местных и системных осложнений; склонностью к частым рецидивам и формированием как кишечных, так и внекишечных осложнений; пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет [1, 2, 3, 4].

Этиология язвенного колита к настоящему времени неизвестна; обсуждаются различные концепции: возникновение язвенного колита под непосредственным влиянием, пока еще неопределенных, факторов окружающей среды; инфекционный генез; генетическая предрасположенность и аутоиммунный процесс; дисбаланс иммунной системы желудочно-кишечного тракта и т.д. [2].

Современные стандарты Европейского Общества по изучению язвенного колита и болезни Крона (ЕССО) ставят перед специалистами по ВЗК конкретные задачи и цели по ранней и адекватной диагностике данной патологии. Спектр известных методов инструментальной диагностики при язвенном колите довольно широк: от рентгенографии до виртуальной КТ колоноскопии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ полых органов нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.

Применение УЗИ у больных язвенным колитом основано на том, что патологически измененная и утолщенная толстая кишка дает четкое ультразвуковое изображение округлой или овальной формы — “симптом пораженного полого органа”. Данные УЗИ оказались полезными для динамического наблюдения за больными язвенным колитом, оценки эффективности проводимого лечения. Термография у больных язвенным колитом в период обострения регистрирует зоны гипертермии в проекции пораженных участков кишки, что позволяет оценить активность воспалительного процесса и протяженность поражения.

При язвенном колите наблюдаются следующие неспецифические ультразвуковые признаки:

- умеренное утолщение стенки кишки, больше слизистой оболочки и подслизистого слоя, причем слои достаточно хорошо различимы при использовании высокочастотного датчика;

- потеря гаустраций в пораженных отделах кишки - симптом «водопроводной трубы», является самым информативным симптомом при ремиссии заболевания, когда клинические и лабораторные, эндоскопические и морфологические признаки язвенного колита отсутствуют;

- уменьшение просвета кишки, признак следует оценивать при проведении УЗИ без подготовки или при ультразвуковой ирригоскопии со стандартным введением определенного объема жидкости;

- снижение эластичности кишки, когда при компрессии датчиком кишка сохраняет свою форму. В случае использования стандартной методики этот признак является достаточно субъективным, и вероятно ситуацию может улучшить использование эластографии. 

 

Рис.1. Язвенный колит, высокая активность; утолщенная стенка с сохранением разделения на слои, вызывающая высокую степень сужения

Рис.2.Язвенный колит. Признаки воспаления слизистой и подслизистой оболочек.

Рис.3. Язвенный колит. Усиление сосудистого рисунка и признаки воспаления подслизистой оболочки

Описанные изменения стенки кишки в большей степени выражены при обострении, т.е. при повышении активности заболевания [5,6,7,8].

В основном поражаются дистальные отделы толстой кишки, следует учитывать и то, что при язвенном колите эхографическая ремиссия, как и эндоскопическая, и морфологическая, отстает от клинической.

Существует общепринятое правило: наличие визуализируемых околокишечных лимфоузлов считается проявлением болезни Крона, но не язвенного колита [9].

Следует помнить, что риск рака толстой кишки многократно возрастает у больных, страдающих язвенным колитом в течении более 10 лет. Поэтому обнаружение у таких пациентов локального гипоэхогенного утолщения кишечной стенки при отсутствии обострения заболевания требует эндоскопии для исключения или подтверждения опухоли.

В соответствии с Европейским консенсусом (2012, 2016) по диагностике и лечению язвенного колита трансабдоминальное УЗИ полезно в мониторинге активности заболевания и оценке эффективности лечения [10, 14]. В то же время подчеркивается зависимость результатов от опыта врача и невозможность дифференциальной диагностики с другими причинами воспаления толстой кишки. Что касается гидросоноколоноскопии (ультразвуко-вой ирригоскопии), в консенсусе указывается высокая чувствительность исследования в идентификации активного колита, однако отмечается обременительность методики.

При язвенном колите УЗИ позволяет:

-оценить протяженность поражения;

-определить динамику активности, т.е. эффективности лечения, основываясь на структурных изменениях;

-в определенной степени, с ограничениями, установить наличие осложнений (мегаколон, рак).

Протяженность поражения и активность язвенного колита являются ключевыми параметрами при определении тактики лечения. Актуальность ультразвуковой оценки протяженности поражения возрастает при выполнении колоноскопии не в полном объеме. Протяженность поражения толстой кишки оценивается при визуализации ее от прямой до слепой кишки. В случае отсутствия гаустрации и наличия утолщения стенки кишки следует устанавливать ее поражение. Протяженность поражения увеличивается по мере прогресс-сирования заболевания. Обычно сначала возникает проктит, затем – проктосиг-моидит с последующим распространением проксимально. В случае вовлечения в процесс нисходящей кишки (но не далее селезеночного угла) колит характеризуется как левосторонний. Распространённый колит означает наличие поражения проксимальнее селезеночного угла и включает субтотальный колит (поражение до печеночного узла) и тотальный колит, или панколит (поражена вся толстая кишка). Проктит при трансабдоминальной эхографии установить сложно, что касается сигмовидной кишки, то она, в случае поражения, визуализируется хорошо, особенно в проксимальной части. Также не вызывает существен-ных трудностей исследование других отделов ободочной кишки. Визуализация прямой кишки при трансабдоминальном доступе нередко неудовлетвори-тельная.

Эхографическим показателем активности заболевания является толщина стенки кишки и активность кровотока. Последний визуально оценивается доплеровскими методами качественно, полукачественно или количественно. Чем интенсивнее кровоток, тем активнее воспаление. Абсолютное значение толщины стенки кишки имеет ограниченное значение, т.к. зависит от длительности заболевания и исходной выраженности морфологических изменений. Лучше ориентироваться на индивидуальное значение толщины кишечной стенки в определенном сегменте при одинаковом диаметре (заполнении) кишки и проводить мониторинг толщины стенки, оценивая ее как показатель эффективности лечения. Хотя некоторые авторы указывают на то, что утолщается только слизистая оболочка кишечной стенки [9], в действительности при длительном анамнезе и непрерывном или часто рецидивирующем течении заболевания наблюдается также утолщение подслизистого слоя или всей стенки кишки [3, 11].

В последние годы для повышения диагностических возможностей УЗИ воспалительных заболеваний кишечника используются контрастные методы (CEUS) и эластография [12, 13].

Тяжелое течение воспалительных заболеваний толстой кишки может осложниться потенциально летальной токсической дилатацией кишки. При токсической дилатации толстой кишки обнаруживается потеря ее гаустраций, гипоэхогенное утолщение стенки (около 7 мм), выраженное расширение (>6 см) поперечной ободочной кишки, причем в месте расширения кишки ее стенка без гаустрауций, гипоэхогенная и тонкая-около 2 мм. Факторы, способствующие развитию токсического мегаколона:

-прием холинолитиков, опиатов, противодиарейных препаратов

-электоролитные нарушения, в частности гипокалиемия

-инвазивные диагностические процедуры (колоноскопия с предварительной подго-товкой к очистке кишки, ирригоскопия).

Таким образом, применение УЗИ при язвенном колите полезно не только для мониторинга активности заболевания и оценки эффективности лечения, но и для установления, хоть и с ограничениями, таких осложнений, как токсический мегаколон и рак кишечника. Благодаря своей рутинности и неинвазивности  применение УЗИ-диагностики у больных с язвенным колитом позволяет одномоментно решить три задачи: экономическая доступность, повсеместность применения, отсутствие/уменьшение психологического стресса от проводимого обследования.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, М.2008

2.Садыгова Г.Г. Язвенный колит: основы консервативной терапии.Tibb və Elm Jurnalı, №2(4) 2016, 54-67.

3.Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. –М.: Практическая медицина, 2016. -416 с.:ил.

4.M.Koma AE. İnflammatory bowel disease: an expanding global health problem. Clinical medicine insights: Gastroenterology.2013;6:33047.doi:10.4137/cgast.s12731.

5. Strobel D.,Goertz R.S.,Bernatik T. Diagnostics in inflammatory bowel disease: Ultrasound. World J Gastroenterol 2011; 17 (27):3192-3197

6.Poza-Cordon J,Ripolles-Gonzalez T. Utility of abdominal ultrasonography in the diagnosis and monitoring of inflammatory bowel disease.Rev Esp Enferm Dig 2014;106(6):395-408

7. Chiorean L.,Schreiber-Dietrich D.,Braden B. et al. Ultrasonographic imaging of inflammatory bowel disease in pediatric patients. World J Gastroenterol 2015; 21(17); 5231`-5241

8. Maconi G., Bianchi Porro G. Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. Berlin Heidelberg:Springer-Verlag, 2007

9.Ellrichmann M.,Wietzke-Braun P.,Dhar S. et al. Endoscopic ultrasound of the colon for the differentiation of Crohn’s disease and ulcerative colitis in comparison with healthy controls. Aliment Pharmacol Ter 2014; 39: 823-833/

10. Dignass A.,Eliakim R., Magro F. et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 1: definitions and diagnosis. J Crohn’s and Colitis 2012; 6 (10):965-990

11.Allgayer H.,Braden B., Dietrich C.F. Transabdominal ultrasound in inflammatory bowel disease. Conventional and recently developed techniques-Update.Med Ultrason 2011; 13 (4):302-313.

12.Bamber J., Congrove D.,Dietrich C.F. et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall Med 2013; 34; 169-184

13. Congrove D., Piscaglia F., Bamber J. et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications. Ultraschall Med 2013; 34; 238-253

14. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part1/2. J Crohns Colitis jjx008. DOI: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx008./J Crohns Colitis jjx009. DOI: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx009