DOĞUŞDAN SONRAKİ QANAXMALARIN MÜALİCƏSİNDƏ BALON TAMPONADANIN TƏDBİQİ

22-01-2017

Послеродовые кровотечений (ПКР) в акушерской практике продолжают сохранять  актуальность,  оставаясь ведущей причиной материнской смертности (МС) [5-8]. В мире ежегодно от послеродовых кровотечений, как прямой причины МС,  умирают более 130 тыс. женщин, половина из которых - от гипотонии матки [1;3]. Более  529 тыс. женщин ежегодно умирают от осложнений, связанных как с беременностью, так и с родами [2]. По-крайней мере, в каждом 4-ом наблюдении причиной фатального исхода является кровотечение [9].

Считается, что основными причинами летальности при кровотечениях являются: нарушение этапности акушерской помощи; запоздалый неадекватный гемостаз; неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Следовательно, высокая частота ПРК, приводящих к МС или утрате репродуктивной функции женщин, побуждает продолжить  исследования в применении более эффективных методов их лечения, что и составляет научно-практический интерес. В связи с чем, основной целью данного исследования явилось изучение эффективности применения метода баллонной тампонады в  профилактике и лечении послеродовых кровотечений.

Материалы и методы исследования: Нами проведено комплексное обследование  рожениц с ПРК, которое включало: анамнестические (изучалась акушерский и гинекологический анамнезс акцентом на морфофункциональные особенности репродуктив-ной системы, течение и исходы предыдущих беременностей, осложненных кровотечением), общеклинические, лабораторно-инструментальные методы обследования.

Клинический анализ крови производили  на автоматическом анализаторе "MYTHIC 22" (Франция). Биохимический анализ крови выполняли на автоматическом анализаторе "BIOLIS" (Япония). По показаниям определяли количество общего белка, креатинина, мочевины, уровней прямого и непрямого билирубина, АлАТ, АсАТ, глюкозы и электролитов (K, Na, Cl и т.д.). Оценка показателей гемостазиограммы проводилась на автоматическом анализаторе "SIEMENSCA-50" (Германия). Определение тромбинового времени прово-дилось с применением  реагентов "Hemostat Trombin" ("Human Gesellschaftfur Bochemicaund DiaqnosticambH Germany"). Оценка протромбинового времени (РТ) свертывания прово-дилась с применением "THROMBLASTIN-SIHEMOSTAT" ("Human Gesellschaftfur Biochemi-caund DiaqnosticambH Germany") на коагулометре "SysmexCA-50" (Япония). Определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (APTV) (реаген-ты: "Human Gesellschaftfur Biochemicaund DiaqnosticambH Germany"). При помощи реактивов "HEMOSTATFIBRINOGEN" (фибриноген-теста) ("Human Gesellschaftfur Biochemicaund DiaqnosticambH Germany") определялась концентрация фибриногена методом определения времени свертывания разбавленной цитратной плазмы избытком тромбина. Помимо этого оценивался протромбиновый индекс Quick (норма 70-120%), учитывалось и тромбиновое время (норма 8-14 сек). INR (норма <1,2). Исследования выполнялись до родоразрешения, а затем через 1-3 часа и 24 часа после родоразрешения.

Проведены и  инструментальные методы: УЗИ,  кардиотокографии, допплерографии, оценки биофизического  профиля плода и т.д. УЗИ органов малого таза осуществляли с помощью аппарата "VOLUSON 8" (Germany), с использованием датчиков: 1) абдоминальный "RAB 4-8-D"; 2) вагинальный "RIC 5-9-D"; 3) линейный "11L-3D"; 4) конвексный"AB 2-7-D"; с частотой - от 2-15 МГц. Допплерографические исследования сосудов фето-плацентарного кровотока, а также наличие и исключение другой органической и функциональной патологии в малом тазу. По состоянию:  определены  КОС, групповая несовместимость, Rh-фактор, исследование крови на инфекции, носительство гепатитов "В" и"С". Степень тяжести ПКР был оценен согласно материалам Рекомендаций ВОЗ  "По профилактике и лечению послеродового кровотечения"  [117].

Результаты и их обсуждение: В соответствии с поставленной целью и задачами научного исследования нами были обследованы 112 родильниц с ПРК. Нами проведено базовое исследование включающее ретроспективное исследование (физиологические и оперативные роды, осложненные ПРК). В зависимости от лечебной тактики роженицы с кровотечением были разделены на II основные уровни. Нами применялась комбинированная тактика (ретроспективные исследования - баллонная тампонада не проведена), в которую вошли  n=72  пациентки, (из которых у 34 женщин наблюдались физиологические роды; у 38 -  оперативные роды), которым применялась традиционная акушерская тактика, составили I-ый уровень. Проспективное исследование проведено (n=40) женщинам, которым приме-нена баллонная тампонада по методу Жуковского Я.Г. (20 - физиологические роды; 20 - кесарево сечение) составили II-ой уровень. III-ий уровень: контрольная  группа (КГ), которую составили n=30 условно-здоровых фертильных женщин, у которых в процессе родов ПРК не наблюдалось.  Проведенный анализ показал: возраст женщин варьировал от 18 до 44 лет; средний возраст составил 31±13 лет.  В анамнезе  у 10(8,92%) рожениц выявлено первичное бесплодие (StI); вторичное бесплодие(StII) было выявленов 3(2,67%) случаях. Анализ паритета показал: первородящие составили 32(44,4%) в I-ом уровне, тогда как во II-ом уровне - 7(17,5%); повторнородящие - 40(55,6%) в I-ом уровне, во II-ом уровне - 33(82,5%) соответственно. Таким образом, по паритету большинство рожениц были повторнородящие - 73(65,2%); первородящие составили 39(34,8%) случаев. ПРК наиболее часто отмечено у женщинпозднего репродуктивного возраста: их удельный вес составил 76(67,9%), тогда как родильниц активного репродуктивного возраста ПРК составило 36(32,1%) случая. Анализ репродуктивного анамнеза родильниц выявило начало менструаль-нойфункции в13,35±0,55г., тогда как в КГ составило 12,85±0,35 г. соответственно.

Наши исследования показали, что факторами риска возникновения ПРК у рожениц  явились:  возраст матери старше 35 лет – 16(14,3%); угроза прерывания беременности - в 11(9,82%); самопроизвольный выкидыш – в 6(5,35%); преэклампсия и HELLP синдром - в 4(3,57%); медицинские, искусственныеаборты - в 23(20,5%); травмы мягких родовых путей - в 13(11,6%) случаях; антенатальная гибель плода – 4(3,57%) случаях;  индукция родов – 11(9,82%); артериальная и хроническая гипертензия - в 3(2,7%); ожирение II-IV ст. – 5(4,46%) случаях, крупный плод – 9(8%) случаях соответственно и т.д.

Согласно общепринятой классификации сравнительный анализ обеих уровней выявил, что у рожениц достоверно преобладало ранее ПРК, которое наблюдалось в 73(65,2%) случаев, тогда как позднее зарегистрировано в 39(34,8%) случаев соответственно. Сравнительный анализ ПРК в зависимости от объема кровопотери согласно уровням  показал: более 500 мл наблюдалось в 28(25%) случаев; 600 мл. -  8(7,2%); 650 мл. -  1(0,9%); 700 мл. - 8(7,2%); 800 мл. - 9(8%); 850 мл. - 1(0,9%); 900 мл. - 11(9,8%); 1000 мл. - 32(28,5%); 1500 мл. - 8(7,2%); 1900 мл - 2(1,7%); 2000 мл. - 3 (2,7%); 2500 мл. - 1(0,9%) случаев соответственно. Согласно классификации ПРК по степени тяжести: I ст. тяж. наблюдалась в 66(58,9%);  II ст. тяж.- 32(28,6%) случаев;  умеренная III ст. тяж. отмечалась в 10(8,9%); тяжелая IV степень -  4(3,6%) случаев соответственно.

Нами проведена комбинированная тактика лечения ПРК: хирургический гемостаз (наложения компрессионных швов  по B-Lynch); механическое давление  и дренирование полости матки с применением  баллонной тампонады (рис.1); коррекция коагуляционных нарушений. Необходимо отметить, что вмешательства во время родов применены: массаж матки; утеротоники (окситоцин, эргометрин,  метилэргометрин,  мизопростол); инфузионно-трансфузионная терапия; также проведены: ампутация матки - в 9(8,03%) случаях, где 1(2,6%) случай составила субтотальная ампутация матки; ампутация матки с правосторон-ними придатками – 4(10,5%) случаях; экстирпация матки (с/без придатков) проведено в 7(6,25%) случаях; компрессионные швы по В-Lynch наложены в 8(7,14%) случаях; relaporotomiya проведена в 3(2,67%) случаях; тотальная гистерэктомия матки с придатками проведена в 5(4,5%); баллонная тампонада матки проведена в 40(35,7%) случаях. Показанием к применению баллонной тампонады  явилось продолжающееся кровотечение после более раннего ручного обследования стенок полости матки (важное условие): нарушение сокращения матки (гипо- 75% и атония 9,8%) и исключения других возможных причин кровотечения (травмы родовых путей 11,6%, нарушение свертывающей функции крови 3,6% и т.д.).

Эффективность лечения оценивали по 2 критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий. Эффективность применения баллонной тампонады в нашем исследовании составила 95% на основании полного отсутствия кровотечения, а также сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре(проспективное исследование: 5,0±1 койко-дней при физиологических родах и 7,0±4 койко-дней при кесаревом сечении). Сравнительный анализ продолжительности пребывания рожениц в стационаре по койко-дням при физиологических родах достоверно превышал в I-ом уровне (ретроспективное исследование) 11,5±8,5 койко-дней по сравнению со II-м уровнем (проспективное исследование)  5,0±1 койко-дней соответственно. При кесаревом сечении также наблюдалось достоверное увеличение койко-дней у рожениц I уровня (ретроспективные исследования) 22,5±18,5 койко-днейпо отношению ко  II уровню (проспективные исследования) 7,0±1койко-дней соответственно, что свидетельствует об эффективности использования нами данной методики баллонной тампонады матки.

Таким образом, баллонная  тампонада по методу  Жуковского, позволила решить три ключевые задачи: во-первых: быстро и с высокой эффективностью остановить кровотечение; во-вторых: своевременно идентифицировать рожениц, которым показана лапаротомия, и приступить к операции до развития гемодинамических нарушений; в-третьих: предотвратить непредотвратимые осложнения.

Предложенная нами система обследования и пошаговые мероприятия по ранней остановке ПРК позволило снизить риск возникновения  патологической кровопотери, что является клинически значимым для предотвращения материнской смертности и заболеваемости и обоснованием для применения данной методики в качестве обязательного этапа протокола консервативных мероприятий по борьбе с продолжающимся ПРК.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Баев О.Р., Давыдов А.И. Послеродовое кровотечение: акушерская тактика и интенсивная терапия. // Ж. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011, том 10, №6, с.65-69

2.Киличева И.И. Система профилактики и раннего лечения послеродовых кровотечений у беременных высокого риска. Автореф. дисс. …. на соиск. уч.ст. к.м.н. 2015. Сургут, 24 с.

3.Ломова Н.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Баев О.Р. Баллонная тампонада в протоколе лечения послеродового кровотечения. // Ж. Практика. 2015, № 1(1), с.10-11

4.Лялина Е.А. Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях. Автореф. дис. … на соиск. уч.ст. канд. мед. наук. Иваново, 2006, 23 с.

5.Bateman B.T., Berman M.F. Riley L.E., Leffer L.R. The epidemiology of postpartum hemorrhage in large? Nationwide sample of deliveries. // J. Anesth. Analg..  2010, vol.110, p.1368-1370

6.Belfort M.A., Lockwood Ch. J., Barss V.A.  Overviev of postpartum hemorrahage. /Up to date, inc. 2015. Available at: http: //www.update.com/contents/ overviev-of-postpartum-hemorrahage#H1.

7.Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. // J. ObstetGynekol. 2011, vol.118(3), p. 561-565

8.Bruning A.H., Heller H.M., Kieviet N. et al. Antidepressants during pregnancy and postpartum hemorrhage: a systematic review. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015, vol 189, p. 38-44

9.RCOG Pospartumhaemorrhage, prevention and management. Green-top  Guideline No 52;  June 10; 2015 at: http: //www/rcog/org/uk/files/ rcogcorp / GT52 Postpartum Haemorrhage  0411.11 pf.