METOBOLIK SINDROMU OLAN MÜXTƏLIF YAŞ QRUPU XƏSTƏLƏRDƏ KARBOHIDRAT MÜBADILƏSININ POZULMASI

30-12-2016

Ключевые слова:метаболический синдром (МС), индекс инсулинрезистентности (НОМА IR), тощаковая глюкоза, пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ), иммунореактивный инсулин (ИРИ)

Метаболический синдром (МС) является ком­плексом патологических состояний, медико-эконо­мическая значимость которых ставит его в разряд важных проблем XXI века.

Распространенность МС в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 35 %, среди лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) она составляет 50 %, а при сахарном диабете (СД) 2-го типа – 80 %

Пусковым моментом в развитии МС является возникновение инсулинорезистент-ности. ИР - неспособность инсулинозависимых тканей (адипоциты, миоциты, гепатоциты) усваивать часть глюкозы при нормальном содержании инсулина в организме.

В целом МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемии, которые вы­зывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии (1, 2, 3).

Показано, что у тучных людей с низким содержанием висцерального жира наблюдается нормальная толерантность к глюкозе также как как у худощавых людей (4). Но в то же время, тучные люди с большим отложением висцеральной жировой ткани демонст-рируют повышенный выброс глюкозы и инсулина при оральном глюкозо-толерантном  тесте. 

Повышенное отложение висцерального жира ассоциируется с нарушенным гомеостазом глюкозы плазмы и нарушенной резистентностью инсулина (5). Важность нарушения углеводного обмена в зависимости от  характера отложения жира в организме при МС указывается также в работах других авторов (6, 7, 8)

Цель исследования. исследование состояния углеводного обмена у пациентов с МС в разных возрастных группах

Материалы и методы исследования Проспективно обследовано 364 пациентов с впервые диагностированным МС в возрасте от 20 до 80 лет, (200 мужчин и 164 женщин).

С целью изучения особенностей течения МС у пациентов различных возрастов первоначально все обследуемые были разделены на три группы: в первую группы попали пациенты с МС в возрасте от 20 до 40 лет, вторую группу составили лица с МС в возрасте от 41 до 60 лет и третью группу составили пациенты с МС в возрастном интервале от 61 до 80 лет и старше. В исследование включались лица, имеющие различные проявления МС: абдоминальное ожирение (АО), артериальную гипертонию (АГ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и/или сахарный диабет второго типа (СД2), дислипидемию (ДЛП), избыточный вес и/или ожирение разной степени.

Исследовались физиологические и биохимические характеристики, характеризую-щие компоненты МС: ИМС, наличие абдоминального ожирения (АО), уровень АД, признаки дис- и гиперлипидемии - уровень триглтцеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), признаки нарушения толерантности к глюкозе (НТГ).

Для диагностики метаболического синдрома использовали определение экспертной комиссии Международной Федерации Диабета (МФД 2005г.). Согласно рекомендациям МФД от 2005 г. для диагностики МС в качестве главного компонента рассматривается абдоминальное ожирение, дополнительно два из пяти ниже перечисленных признаков:

- абдоминальное ожирение, окружность талии у мужчин> 94 см, у женщин> 80 см, в сочетании с двумя и более компонентами из нижеперечисленных:

- артериальная гипертония, если уровень САД >130 мм рт. ст. и/или ДАД> 85 ммрт. ст.

-   гипертриглицеридемия, при концентрации триглицеридов> 1,7  ммоль/л.

- низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности < 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин.

- гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак> 6,1 ммоль/л.

Уровень глюкозы в капиллярной крови пациентов определяли натощак глюкозооксидазным ферментным методом. Исследование проводили на автоматическом анализаторе BS 200 Е (Китай-США).  Принцип метода основан на протекающей в присутствии кислорода специфической реакции окисления глюкозы, катализируемой ферментом глюкозооксидазой (27)

При уровне глюкозы в капиллярной крови натощак более 5,6 ммоль/л с целью диагностики НТГ проводился пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ), оценивался уровень гликемии через 2 часа после приема 75 гр. глюкозы, растворенной в 200 мл теплой кипяченой воды и выпитой в течение не более 5 минут (27, 373)

Критерии тощаковой гипергликемии (ГТ) - глюкоза в плазме крови натощак > 6,0 ммоль/л, НТГ - уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после ПГТТ в пределах > 7,8 и < 11,1 ммоль/л (19, 373).

Инсулинрезистентность оценивали с помощью общепринятых суррогатных индеек-сов. Эти индексы широко используются как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину, так как они четко коррелируют с результатами эугликемического клэмпа как в общей популяции, так и у больных СД 2-го типа.

- Индекс инсулинрезистентности, рассчитанный в малой математической модели гомеостаза Homeostasis Model Assessment (НОМА) (НОМА IR, ед.) по формуле: (тощаковый ИРИ х тощаковая глюкоза) / 22,5.

Критерии НТГ -уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) в пределах> 7,8 и <11,1 ммоль/л.

Статистическая обработка результатов проводилась в системе статистического анализа STATISTICA 10 (программный пакет STATISTICA США, версия 10 для Windows 8).

Результаты исследований и обсуждение Нарушение углеводного обмена является одним из главных факторов развития МС. Изучение углеводного обмена у обследуемых выявило значительное расхождение соответствующих показателей в разных возрастных группах (таблица 1). Наиболее выраженные нарушения углеводного обмена отмечены у пациентов в возрастном интервале 61 – 80 лет. В данной группе у большинства пациентов (67%) наблюдается нарушение углеводного обмена, при этом степень нарушения выше, чем у в более молодых возрастных группах – в первой и во второй. В третьей группе отмечено статистически значимое повышение уровня всех показателей, отражающих состояние углеводного обмена: глюкозы натощак (6,9±0,75 ммоль/л), сахарной нагрузки (8,9±0,35 ммоль/л), иммунореактивного инулина (IRI) (17,9±2,1 mkE/ml) и величины резистентности к инсулину (HOMA IR) (5,5±1,06 Е) относительно соответствующих показателей во второй и первой группе, р <0,01- 0,001. У пациентов второй группы (41 - 60 лет) также наблюдается выраженные изменения углеводного обмена, проявляющиеся повышенными значениями глюкозы натощак, постпрендиальной глюкозы, инсулина и индекса инсулинорезистентности, (6,2±0,28 ммоль/л, 8,1±0,38 ммоль/л, 15,6 ± 5,7 mkE/ml и 4,2±0,45 Е). Все вышеперечисленные показатели были достоверно выше аналогичных показателей для первой группы пациентов с МС (5,2 ± 0,45 ммоль/л, 6,8±0,33 ммоль/л, 13,5±1,76 mkE/ml и 3,0±0,49 Е), р <0,05-0,001.

Как видно из таблицы у пациентов первой группы средние значения основных показателей углеводного обмена находятся в пределах нормальных значений, (глюкоза натощак 5,2±0,45 ммоль/л, сахарная нагрузка 6,8±0,33 ммоль/л и IRI 13,5±1,76 mkE/ml), а среднее значение HOMA IR, приблизительно, на уровне верхней границы нормы (3,0±0,49 Е), превышая у отдельных пациентов нормальные показатели.

Значение инсулинорезистентности важно потому, что данный показатель ассоцииро-ван с повышенным риском развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний и, очевид-но, является компонентом патофизиологических механизмов, лежащих в основе связи ожирения с этими видами заболеваний (в том числе, в метаболическом синдроме).

Долгое время ИР компенсируется избыточной продукцией инсулина, поэтому нарушение гликемического контроля манифестирует не сразу. Но, по мере истощения функции β-клеток поджелудочной железы, наступает декомпенсация углеводного обмена, сначала в виде нарушенных гликемии натощак и толерантности к глюкозе (НТГ), а затем и сахарного диабета 2 типа (СД2).

Во второй возрастной группе (41 - 60 лет) средний уровень глюкозы находится в пограничной зоне, значительно повышаясь у части пациентов.  Высокие значения сахарной нагрузки (8,1±0,38 ммоль/л) и тощаковой глюкозы свидетельствуют о нарушении углеводного обмена у значительной части пациентов данной группы. Это подтверждается повышением относительно нормы индекса инсулинорезистентности (4,2±0,45 Е), что является существенным фактором риска сосудистых осложнений для пациентов этой группы. Уровень инсулина в данной группе компенсаторно повышается (15,6±5,7 mkE/ml), доходя в отдельных случаях до 24,5 mkE/ml.

Более выраженные нарушения углеводного обмена выявлены у представителей третьей возрастной группы (61- 80 лет). В этой группе средний уровень глюкозы отмечен выше нормальных значений, хотя у части пациентов данный показатель находился в пределах нармальных значений.

 

Таблица  №1

 

Показатели углеводного обмена пациентов с МС в различных возрастных группах M (SD)

*- р< 0,05-0,01 по сравнению с лицами в возрасте 20- 40 лет.

 ^- р< 0,05-0,01 по сравнению с лицами в возрасте 41- 60 лет.

Следует отметить высокие значения индекса резистентности к инсулину, превосходящий нормальные показатели более чем в 2,5 раза, что вместе с высокими средними значениями постпрендиальной глюкозы и относительно высокими показателями инсулина указывают на значительное нарушение углеводного обмена у большей части пациентов.

Как показано пациенты второй и третьей группы, находятся в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Как известно, повышение уровня сахара в крови выше 6,1 ммоль/л, сахарный нагрузки выше 7,8 ммоль/л и HOMA IR  выше 2,7 Е указывают на выраженное нарушение углеводного обмена и резко повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, что наблюдается у большей части пациентов в возрастном интервале 41 – 60 лет   и 61 -80 лет и у части пациентов в возрасте 20 – 40 лет.

Выводы.

1.У пациентов с МС наблюдается нарушение всех звеньев углеводного обмена: тощаковой глюкозы, нарушения толерантности к кглюкозе (НТГ), иммунореактивного инулина (IRI) и величины резистентности к инсулину (HOMA IR)
2.Все показатели, отражающие состояние углеводного обмена значительно нарушены в старших возрастных группах: в возрастной группе 60 – 81 лет эти нарушения достоверно превосходили нарушения в группе пациентов с МС 41-60 лет и 20-40 лет. А нарушения углеводного обмена в возрастной группе 41 -60 лет превосходили  аналогичные нарушения, характерные для пациентов группы  20-40 лет.
3.В возрастной группе 61-80 лет нарушения углеводного обмена наблюдались у подавляющего большинства  пациентов с МС (67%), а в младшей возрастной группе у основной части пациентов с МС нарушения были минимальными (исследуемые показатели находились на уровне верхней границы нормы).

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Демидова Т.Ю. Борьба с ожирением – необхо­димое звено профилактики сахарного диабета 2 типа // Диабет. Образ жизни. - 2005. - № 6. - С. 55-56
2.Клебанова Е.М., Балаболкина М.И., Кремин­ская В.М. Инсулинорезистентность: ее роль в па­тогенезе сахарного диабета 2 типа и возможности коррекции // Лечащий врач. - 2005 - № 5.-С. 16–21
3.Консенсус российских экспертов по пробле­ме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии, первичная профилак­тика и лечение // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов (Consilium Medicum). - 2010. - № 2. - С. 4-11.
4.Després JP, Moorjani S, Lupien PJ, et.al., Regional distribution of body fat, plasma lipoproteins, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis 1990.10: 497–511,
5.Hayashi T, Boyko EJ, Leonetti DL, et.al., Visceral adiposity and the risk of impaired glucose tolerance: a prospective study among Japanese Americans. Diabetes Care 26: 650–655, 2003.
6.Després JP, Arsenault BJ, Côté M, et.al., Abdominal obesity: the cholesterol of the 21st century? Can J Cardiol 2008. 24 Suppl D: 7D-12D.
7.Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, et.al.,  Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study 2007. Circulation 116: 39–48,
8.Hanley AJ, Wagenknecht LE, Norris JM, et.al., Insulin resistance, beta cell dysfunction and visceral adiposity as predictors of incident diabetes: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) Family study. Diabetologia 2009, 52: 2079–2086,.