KATETERLƏ ƏLAQƏLİ QAN CƏRƏYANI İNFEKSİYALARIN PROFİLAKTİKASINDA ANTİSEPTİKLARIN ROLU

18-04-2017

Актуальность проблемы. Госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ) вследствие ассоциированных с ними высоких показателей уровня заболеваемости и смертности, значительного экономического, социального и морального ущерба, являются одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения [2,3]. Согласно данным Центра по Контролю за Заболеваниями CDC (The Centers for Disease Control and Prevention), ежегодно госпитальные инфекции (ГИ) возникают у двух миллионов больных, причем 100 тысяч из них погибают [4]. В США нозокомиальные инфекции (НИ) являются одними из лидирующих причин смерти.

Причинами роста распространения нозокомиальных инфекций в хирургических стационарах являются увеличение степени агрессии и инвазии лечебно-диагностических методик, недостаточная антиинфекционная защита внедряемых медицинских технологий, иррациональное применение антибиотиков, рост числа пациентов с иммунодефицитами, злокачественными новообразованиями. Частота встречаемости ГИ в хирургических стационарах разного профиля варьирует в широких пределах: в отделениях абдоминальной хирургии данный показатель составляет 6,3% [5], в урологических отделениях - 8,7 - 23,5% [6,7], в отделениях реанимации - 30,4% [8,9].

Катетер ассоциированные инфекции кровотока являются третьей по частоте встречаемости инфекцией в отделении интенсивной терапии после пневмонии и инфекции мочевыводящих путей [10]. Данная патология увеличивает длительность госпитализации, повышает материальные расходы [11]. Атрибутивная летальность колеблется в пределах 0 - 35% в зависимости от тяжести основного заболевания [11].

Одним из ведущих факторов риска развития катетер ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) является присутствие и удельный вес микроорганизмов в месте введения катетера. Соответственно, применяемые в ходе проведения катетеризации и дальнейшей обработки места пункции антисептические средства становятся основным элементом профилактики развития КАИК. В настоящее время наиболее часто используемыми в этих целях антисептиками являются спиртовый и водный растворы повидон йода и хлоргекси-дина; опубликовано несколько исследований по сравнению эффективности данных препаратов в профилактике катетерной колонизации и инфекций кровотока [12]. В то же время на сегодняшний день на рынке представлены различные виды дезинфицирую-щих средств, широко используемых в хирургической практике, одним из которых является раствор Скинман Софт (фирма "Ecolab GmbH & Co.OHG" (Германия)).

Цельюданного исследования является проведение сравнительной характеристики эффективности 2% спиртового раствора хлоргексидина и дезинфицирующего раствора Скинман Софт в снижении частоты развития КАИК.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 1694 пациента в возрасте от 24 до 83 лет, получавших лечение в отделении реанимации Национального Центра Онкологии МЗ Азербайджанской Республики за период с 2015 по 2016 год. Все пациенты были прооперированы в связи с различными онкопатологиями. Всем  больным, включенным в исследование, проводилась катетеризация центральных вен с использованием одно- и трехпросветных центральных венозных катетеров (ЦВК). Для катетеризации использовались подключичная (592) и внутренняя яремная вены (1102). Катетеризация центральных вен выполнялась как в условиях операционной (1556), так и в отделении реанимации (138). Катетеризация по технике Сельдингера проводилась согласно стандартной процедуре с использованием широкой драпировки места пункции, а также стерильного халата и перчаток, шапочки и маски, в соответствии с рекомендациями CDC. Антисептик наносился циркулярными движениями от центра (места пункции) к периферии в течение 30 секунд, выдерживалось время экспозиции. После завершения процедуры катетер фиксировался шовным материалом и закрывался стерильной повязкой. В отделении реанимации катетеризация центральных вен выполнялась с использованием метода ультразвуковой визуализации.

В соответствии с типом использования антисептического средства все пациенты разделены на две группы. У больных I группы (936 больных) в качестве дезинфицирующего средства использовался 2% спиртовый раствор хлоргексидина, у пациентов II группы - раствор Скинман Софт (758 больных).

Химический состав Скинман Софт:  алкилдиметилбензиламмоний хлорид 0.15 %, изопропиловый спирт (пропанол-2) 60 %. Растворобладает пролонгированным антимик-робным эффектом, проявляет бактерицидные (включая возбудителей внутрибольничных инфекций, Pseudomonas аeruginosa, MRSA и другие антибиотикорезистентные бактерии), вирулицидные (включая парентеральные вирусные гепатиты (В, С), ВИЧ) и фунгицидные свойства. Средство обладает пролонгированным антимикробным действием в течение 3-х часов. Необходимая экспозиция для выявления обеззараживающего действия его составляет 30 - 60 секунд.

Применяемые антисептики использовались в концентрациях, рекомендованных для конкретных целей компаниями-производителями.

Следует отметить, что при постановке ЦВК в операционной (1556  пациентов) использовался 10% раствор повидон-йод (Бетадин, EGIS, Венгрия), однако в дальнейшем при ежедневной обработке места пункции и смене повязки в условиях реанимационного отделения применялся раствор хлоргексидина или же раствор Скинман Софт в зависимости от группы исследования.

Место венопункции ежедневно обрабатывалось указанными антисептиками с выдерживанием времени экспозиции и осматривалось в процессе замены повязки каждые 12 часов или ранее, по мере их загрязнения, на наличие признаков воспаления, гнойного отделяемого. Используемые  повязки не были пропитаны какими-либо антисептическими растворами, антимикробными мазями, антимикробные «замки» также не применялись. Осуществлялся контроль за появлением признаков флеботромбоза на стороне пункции. Ежедневно проводился анализ температуры тела пациента, регистрируемой в карте наблюдения интенсивной терапии, показателей гемограммы с интерпретацией уровня лейкоцитов и палочкоядерного сдвига, определялись маркеры воспаления (С-реактивный протеин, прокальцитонин). Данные сопоставлялись с наличием или отсутствием источников инфекции, оценивалась вероятность их связи с изменениями воспалительного характера в анализах крови. Всем больным после постановки ЦВК и затем, при наличии ССВО в отсутствии видимых источников инфекции, а также по иным показаниям проводилась рентгенография органов грудной клетки.

Во всех случаях при переводе пациентов в отделения соответствующего профиля с целью продолжения инфузионной терапии и тотального парентерального питания центральные катетеры не удалялись. Наблюдение на предмет выявления инфекционных осложнений продолжалось на протяжении последующих трех суток. Случаи возникновения КАИК спустя 72 ч в расчет не принимались в связи с возможными отклонениями от стандартного протокола по уходу за центральными катетерами в хирургических отделениях.

Исследование колонизации кожных покровов вокруг места введения катетера выполнялось с использованием полуколичественного метода. Отделяемое (при наличии такового) из места постановки катетера засевалось на селективные дифференциально-диагностические среды и среды общего назначения.

Программа микробиологической диагностики включала также анализ гемокультуры. Забор образцов крови для исследований проводился одновременно из центральной вены и периферических сосудов методом раздельных венопункций (без использования сосудистого катетера) в стерильных условиях персоналом отделения по стандартной процедуре согласно рекомендациям CDC [19]. Оба образца незамедлительно доставлялись в микробиоло-гическую лабораторию. Кровь, взятая во флаконы, инкубировалась в гемоанализаторе, где автоматически регистрировались случаи появления роста микроорганизмов. Дальнейшее бактериологическое исследование по выделению и идентификации микроорганизмов выполнялось в соответствии со стандартной методикой. Посев считался  положительным, если наблюдался рост бактерий в первые 48 часов. Диагноз бактериемии выставлялся в соответствии с критериями CDC/NHSN [13] и включал в себя микробиологически подтвержденные инфекции кровотока.

В случаях подозрения на наличие катетер ассоциированной инфекции кровотока, сепсиса, согласно рекомендациям CDC, выполнялось удаление катетера, дистальный фрагмент его длинной 5-7 см срезался стерильными ножницами, помещался в стерильную пробирку; В следующим за этим микробиологическом исследовании использовались полуколичественный метод оценки колонизации по D.Maki, позволяющей оценить только колонизацию наружной поверхности катетера и количественный метод для оценки колонизации наружной и внутренней поверхностей катетера [13]. Диагноз КАИК выставлялся согласно критериям CDC [13].

 В индивидуальную регистрационную карту больного с катетеризацией центральных вен, адаптированную и внедренную за указанный период в работу отделения реанимации, вносились следующие параметры: дата катетеризации, использованная для катетеризации центральная вена (венозный доступ), дата удаление катетера, факт использования УЗ визуализации в процессе катетеризации, причины замены ЦВК (с обязательным указанием способа- "по проводнику" или "повторная пункция"), инфекционные и механические осложнения пункции и катетеризации сосудистого русла, проводимая на момент установки катетера и впоследствии антибактериальная терапия, проведение парентерального питания, гемотрансфузии, тип перенесенного оперативного вмешательства, локальные проявления воспалительного характера (катетерной инфекции), дата их возникновения и установления диагноза КАИК, результаты микробиологических методов исследования, органные дисфункции при генерализованной КАИК, выявленный возбудитель, чувствительность к антимикробным препаратам, вид и сроки проведения антибактериальной терапии. Согласно отработанному в отделении реанимации протоколу, сбор и учет показателей по числу катетерных дней проводится средним медицинским персоналом ежедневно. Впоследствии данные передавались в комитет по инфекционному контролю клиники.

Всем пациентам проводилась стандартная терапия основного и сопутствующих заболеваний, комплекс мероприятий по общему уходу, а также профилактическое введение антимикробных препаратов (в ближайшем послеоперационном периоде), либо, в соответствии с показаниями, антибактериальная терапия. В ряде случаев эмпирическая АБТ начиналась с первых суток установленного клинического диагноза (КАИК или ВАП), осуществлялась по  принципу деэскалации с последующей коррекцией в соответствии с результатами микробиологических методов исследования.

Результаты исследования и обсуждение.Согласно современным данным, нозоко-миальные инфекции различного генеза развиваются среди 5-10% госпитализированных больных в Северной Америке и Европе, в Латинской Америке и Азии данный показатель составляет около 40% [14]. Ежегодный экономический ущерб и дополнительные затраты, требующиеся на лечение госпитальных инфекций в США, достигают 2,4 - 4,5 млрд. долларов [15].    

КАИК входят в тройку лидирующих нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Внедрение в ежедневную практику лечебных учреждений протоколов, базирующихся на постулатах доказательной медицины, позволило значительно снизить вероятность развития данного вида инфекции, а также стоимость лечебного процесса [16].

Программа профилактики развития катетерных инфекций кровотока включает в себя комплекс мероприятий [17] с учетом таких факторов риска как длительность госпитализации и катетеризации, степень бактериальной колонизации катетера и места пункции, венозный доступ, наличие нейтропении, проведение перентерального питания, тип катетера, а также соблюдение процедурных правил выполнения катетеризации, в том числе антисептических [18].   

В ходе проведенного нами анализа опубликованных на сегодняшний день исследо-ваний, необнаруженоубедительных доказательств превосходства какого-либо конкретного антисептика в плане снижения частоты развития КАИК. Так, в некоторых работах по изучению эффективности различного рода антисептических средств продемонстрировано преимущество использования хлоргексидина перед повидон йодом, выражающееся в значительном снижении частоты развития указанного вида нозокомиальной инфекции [19,20]. Авторы аргументируют данный факт быстрым бактерицидным и длительным супрессивным антимикробным эффектом первого, низкой степенью деактивации кровью [21]. В то же время в прочих работах преимуществ применения хлоргексидина, типа повязки и частоты ее замены продемонстрировано не было [22].         

В связи с вышесказанным, в поисках возможных альтернативных средств нами был апробирован антисептический раствор Скинман Софт, проведена сравнительная характерис-тика препарата с рутинно используемым в отделении 2% спиртовым раствором хлоргекси-дина. Эффективность тестируемых средств оценивалась по степени колонизации места пункции, частоте встречаемости выявленных эпизодов инфекций, ассоциированных с ЦВК, КАИК и бактериемии.

Среди пациентов I группы, где в качестве антисептика был использован хлоргексидин, частота встречаемости катетер ассоциированных инфекций кровотока была ниже в сравнении с пациентами II группы (0,28 и 1,43 на 1000 катетерных дней соответственно, р=0.0002), та же зависимость выявлена и в отношении степени катетерной колонизации (2,34 и 11,24 на 1000 катетерных дней соответственно, р<0.0001).

Частота возникновения бактериемии была приблизительно одинакова в обеих группах исследования, сепсис развился у одного больного I группы. Однако следует отметить, что тяжесть состояния указанных больных была обусловлена основным заболеванием, и не связана с катетерной инфекцией. Выявленные случаи инфекции кровотока - бактериемии (следует дефференцировать от КАИК, согласно критериям CDC-NSHN) [23] – имели иной генез, а именно: транслокация из гастроинтестинального тракта и пневмония.

Анализ результатов посевов крови выявил следующие данные: из 12 случаев бактериемии (100%) доля встречаемости в монокультуре грамотрицательных микроорганиз-мов составила 41,67%, грамположительных 50,0%, грибковой инфекции (Candidafomata) – 8,33%. Ведущими возбудителями ангиогенных инфекций явились представители грамотрицательной флоры – Pseudomonasaerugenosa (33,33%), Acinetobacterbaumani (8,33%). Среди грамположительных бактерий преобладал –Staphylococcus epidermidis(50,0%). Candidafomata выявлена у двух больных (8,33%).  Причем Staphylococcusepidermidis являлся ведущим возбудителем катетерных инфекций в обеих группах.

У одного больного II группы отмечалась кратковременная локальная кожная реакция. 

Таким образом, в ходе проведенного исследования было доказано преимущество использования 2% спиртового раствора хлоргексидина перед применением апробированного нами препарата Скинман Софт в плане снижения частоты развития КАИК.

В связи с вышесказанным, рекомендуем использование 2% спиртового раствора хлоргексидина в качестве дезинфицирующего вещества при катетеризации центральных вен, что соответствует и рекомендациям CDC 2011 года, согласно которым, антисептик хлоргексидин в концентрации >0.5% является препаратом выбора при выполнении данной манипуляции [32].

Следует отметить, что для полноценного анализа следует учитывать такие дополнительные, но немаловажные факторы, как тяжесть течения основного заболевания, степень иммунодефицита, длительность катетеризации и венозный доступ.

Ограничением нашего исследования явились различия в протоколах катетеризации, принятые в отделении анестезиологии (использование раствора повидон йод) и реанимации. Поскольку в исследовании Mimoz O. [20], одними из основных независимых факторов риска колонизации катетеров признаны катетеризация внутренней яремной вены и, также как и в нашем исследовании, использование повидона йода в качестве дезинфицирующего средства при установке катетера, полученные данные будут учтены нами в последующей практической деятельности.

 Дополнительным выводом работы стало безусловное преимущество принятой в отделении реанимации тактики использования ультразвуковой визуализации для определения ориентиров перед катетеризацией центральных вен, что позволило избежать повторных пункций и снизить соответственно число осложнений различного характера, в том числе инфекционных, что подтверждается исследованиями других авторов [24]. В связи с этим рекомендуем рутинное использование ультразвуковой визуализации при выполнении катетеризации центральных вен в клиниках, где имеется необходимая для этого техническая база и специально подготовленный персонал, обладающий навыками проведения данной манипуляции.

Следует отметить, что полученные в исследовании показатели распространенности КАИК в отделении реанимации при обоих вариантах использования дезинфицирующих средств значительно ниже показателей, приведенных в исследованиях Lorente [25] и Parienti с соавт.[12].

Немаловажным фактором, способствовавшим получению столь невысоких показателей уровня распространенности КАИК в нашем отделении, стало внедрение протоколов по ежедневному уходу за ЦВК, соблюдаемых средним медицинским персоналом, периодическое проведение образовательных программ, тесный контакт с комитетом по инфекционному контролю. Эффективность данного комплекса превентивных мероприятий подтверждается рядом литературных источников [26].

Вышесказанное еще раз подтверждает ценность постулата о значимости комплексного подхода к профилактике КАИК в отделениях интенсивной терапии, включающего микробиологическую, антисептическую эффективность процедуры катетеризации центральных вен, четкость организация труда, слаженность работы всего персонала отделения, внедрение тренингов и обучающих программ.

Заключение.

Несмотря на то, что требуется большее количество исследований для подтверждения полученных результатов, в настоящее время, в том числе и в нашей клинике, 2% спиртовый раствор хлоргексидина остается препаратом выбора при дезинфекции зоны предстоящей катетеризации центральных вен. Стандартизация выполнения манипуляций, внедрение протоколов, листов наблюдения и контроля за инфекционной безопасностью, а также унификация в работе с ЦВК повсеместно, во всех отделениях клиники, позволят значительно снизить частоту развития инфекционных осложнений и достичь желаемой цели сведения на ноль эпизодов госпитальных КАИК.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Anuj Nautiyal, NV.Satheesh Madhav, Rajeev K. Sharma, Abhijeet Ojha, Mini Ojha Samir Bhargava. Review on nosocomial infection. Anuj Nautiyal et al, Carib.j.SciTech, 2015, Vol.3, 781-788
2.S. M. Shahida1, Anisul Islam, Bimalangshu R. Dey, et al.,  Hospital Acquired Infections in Low and Middle Income Countries: Root Cause Analysis and the Development of Infection Control Practices in Bangladesh. Open Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016, 6, 28-39
3.Saka  MJ,  Saka  AO,  Adebara  VO. Prevention of nosocomial infections in the new  born: The  Practice  of Private  Health Facilities in Rural Communities of Nigeria. Int. Infect. Dis. 2011;1:9.
4.Healthcare-Associated Infection Working Group of the Joint Public Policy Committee. Essentials of Public Reporting of Healthcare-Associated Infections: A Tool Kit. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc. gov/ncidod/dhqp/ pdf/ar /06_107498_Essentials_Tool_Kit.pdf. Accessed Jan 16, 2009.
5.Anderson D.J., Podgorny K., Berrios-Torres S.I. et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35: 605-627
6.C. Díaz-Agero, M.J. Pita-López, A. Robustillo-Rodela, G. et al., Incidence of nosocomial infection in open prostate surgery. Incidencia de infección nosocomial en cirugía abierta de próstata. Actas Urol Esp 2011;35:266-71
7.Truls E. Bjerklund Johansen, Mete Cek, Kurt Naber, Leonid Stratchounski, Martin V. Svendsen, Peter Tenke. Prevalence of Hospital-Acquired Urinary Tract Infections in Urology Departments. European urology 51 (2007) 1100–1112
8.CDC National and State Healthcare-Associated Infections Progress Report, published March 2016, www.cdc .gov/hai/surveillance / progress-report/index.html
9.Magill, S.S.  "Prevalence of healthcare-associated infections in acute care hospitals in Jacksonville, Florida". Infection Control Hospital Epidemiology, 33(3): (2012): 283-91.
10.Vincent J-L, Rello J, Marshall J, et al., International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302:2323–2329.
11.Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit. Crit Care. 2010;14:212. doi: 10.1186/c.8853.
12.Parienti J-J, du Cheyron D, Ramakers M, et al., Alcoholic povidone-iodine to prevent central venous catheter colonization: a randomized unit-crossover study. Crit Care Med. 2004;32:708–713.
13.Теresa C Horan, M. Andrus. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in acute care setting. Am J Infect Control 2008:36:309-32.
14.World Health Organization Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide World Health Organization, Geneva (2002) http://www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf
15.Chaudhuri A. K. Infection control in hospitals: has its quality-enhancing and cost-effective role been appreciated? J Hosp Infect. 1993;25(1):1–6
16.Ling ML, Apisarnthanarak A, Jaggi N, et al., APSIC guide for prevention of Central Line Associated Bloodstream Infections (CLABSI). Antimicrob Resist Infect Control. 2016 May 4;5:16.
17.Pronovost P, Needham D, Berenholtz S. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725–2732.
18.Bicudo D, Batista R, Furtado GH, et al. Risk factors for catheter-related bloodstream infection: a prospective multicenter study in Brazilian intensive care units. Braz J Infect Dis.2011 Jul-Aug;15(4):328–31.
19.Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002;136:792–801.
20.Mimoz O, Villeminey S, Ragot S, et al., Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care. Arch Intern Med. 2007 Oct 22;167(19):2066-72.
21.Milstone AM, Passaretti CL, Perl TM. Chlorhexidine: expanding the armamentarium for infection control and prevention. Clin Infect Dis. 2008;46(2):274–281.
22.Edivane Pedrolo, Mitzy Tannia Reichembach Danski, Stela Adami Vayego.Chlorhexidine and gauze and tape dressings for central venous catheters: a randomized clinical trial. Rev Lat Am Enfermagem. 2014 Sep-Oct; 22(5): 764–771.
23.Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1–45.
24.Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24:2053–2058.
25.L. Lorente, J. Villegas, M.M. Martin, A. Jimenez, M.L. Mora Catheter-related infection in critically ill patients Intensive Care Med, 30 (2004), pp. 1681–1684
26.Loveday H.P. , Wilson, J.A. Pratt R.J.,  et al., Wilcox epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England Journal of Hospital InfectionVolume 86, Supplement 1, January 2014, Pages S1–S70.