CƏRRAHİ STRESSƏ OLAN ENDOKRİN-METABOLİK CAVABININ QİYMƏTLƏNDİRMƏSİ MƏQSƏDİLƏ İNTEQRATİV GÖSTƏRİCİDƏN İSTİFADƏSİ

07-02-2017

Ключевые слова: хирургический стресс, эндокринно-метаболическая реакция.

Под воздействием разнообразных факторов хирургического стресса в организме происходят изменения гомеостаза, имеющие изначально защитно-приспособительный характер, и направленные на мобилизацию компенсаторных резервов организма и локализацию повреждения. Эти изменения первично индуцируются афферентными импульсами, исходящими из операционной раны и достигающими гипоталамуса. Развивающаяся при этом посредством гипофиза эндокринная реакция реализуется выбросом в кровоток катехоламинов и глюкокортикоидов. Метаболическим последствием вышеуказанных нейроэндокринных изменений, в первую очередь, является повышение уровня глюкозы, которая, за счет временного повышения в крови уровня инсулина, интенсивно утилизируется тканями. В последующем эти изменения также способствуют развитию местных тканевых компенсаторных реакций, таких как регенерации и репарации, и началу воспалительной реакции в тканях [1, 2, 3].

Наряду с этим следует отметить, что в настоящее время доказан патогенный характер хирургического стресс-ответа, при котором нейроэндокринная и метаболическая реакция организма сама может стать повреждающим фактором. Высокая концентрация катехоламинов и глюкокортикоидов приводит к значительно ускоренному распаду белков и разрушению тканей активированными протеолитическими и липолитическими ферментами. Ускоренный липолиз приводит к стрессовым повреждениям органов за счет разрушения клеточных мембран. Последствиями этих повреждающих воздействий стресс реакции могут стать расстройства функций сердечно-сосудистой системы, микроциркуляторного русла, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез желудочно-кишечного тракта, дисбаланс коагуляции и фибринолиза, кроветворения, множественные очаги ишемии и кровоизлияний в легких, желудочно-кишечном тракте и т.д. [4,3,5].

В клиническом аспекте изучения эффективности методов периоперационной модуляции хирургического стресс-ответа организма у оперируемых больных считается удобным выделение эндокринно-метаболического компонента хирургической стресс-реакции. Поэтому не случайно большинство клинических исследований, посвященных оценке роли анестезии в лимитировании стресс-реакции организма на операционную травму, основано на определении уровня лабораторных маркеров эндокринно-метаболического ответа, таких как катехоламины, глюкокортикоиды и глюкоза [6, 7, 8]. Хотя изменения уровней отдельных лабораторных маркеров, указанных выше, объективно отражают выраженность соответствующих реакций организма, однако при этом не имеется возможность обобщенной оценки степени выраженности эндокрино-метаболического ответа организма на хирургический стресс. Акцентируя эту сторону вопроса, мы исходим из того, что эндокринно-метаболическая реакция организма в ответ на хирургический стресс, по своей сути,  является единым процессом, и допускает возможность  обобщенной оценки. Учитывая вышесказанное, нами, для возможности обобщенной оценки выраженности эндокринно-метаболического ответа на хирургический стресс, предложено использовать обобщенный (интегративный) показатель.

Предложенный нами интегративный показатель эндокринно-метаболического ответа (ИПЭМО) организма на хирургический стресс можно использовать только для условной оценки выраженности процесса в динамике. ИПЭМО вычисляется путем определения средних значений процентных изменений адреналина, норадреналина, кортизола и глюкозы на этапах исследования, в сравнении с исходными предоперационными показателями. При этом исходные значения каждого из этих показателей принимаются за 100%.

Поясним это на примере. В таблице 1 представлены средние значения (М) плазменных концентраций отдельных маркеров эндокринно-метаболического ответа на этапах хирургического вмешательства.

Таблица  №1

 

 

Вычисляем процентные значения указанных маркеров на этапах исследования, в сравнении с исходными (предоперационными) значениями, которые принимаются за 100%. Затем, в дополнительной строке отмечаем вычисленные средние процентные значения ИПЭМО на различных этапах исследования (таблица 2).

Таблица  №2

 

 

ИПЭМО является условным, обобщенным показателем, вычисляемым на основании значений наиболее распространенных клинических маркеров эндокринно-метаболического ответа на операционный стресс – адреналина, норадреналина, кортизола и глюкозы. Клиническая значимость ИПЭМО для анестезиолога, одной из главных задач которого является периоперационная модуляция хирургического стресс-ответа организма, заключается в том, что эндокринно-метаболическая реакция организма на операционный стресс, хотя и подразделяется на отдельные нервные, гормональные и метаболические составляющие, по своей сути является единым целостным процессом и допускает возможность общей оценки динамики развития.

Как отмечают некоторые авторы, периоперационная модуляция хирургического стресс-ответа, вероятно, является наиболее актуальной задачей анестезиологии XXI века [1, 9, 10]. Поэтому неудивительно, что огромное число публикаций последних десятилетий посвящено оценке адекватности анестезиологической защиты организма от повреждающих влияний хирургического стресса и основано на анализе динамики уровней катехоламинов, глюкокортикоидов и глюкозы. Исследователю, проводящему сравнительный анализ, приходится использовать большой цифровой материал, в большинстве своем состоящий из отдельных значений плазменных концентраций адреналина, норадреналина, кортизола и глюкозы на различных этапах оперативного лечения. Имея подобный опыт, мы убедились в том, что, когда возникает необходимость сравнивать результаты множества подобных работ, использование ИПЭМО помогает созданию общих представлений о характере динамики эндокрино-метаболического ответа на хирургический стресс. Помимо этого, возможность графического отображения динамики ИПЭМО по результатам сразу нескольких работ, позволяет быстро создать визуальное представление об эффективности различных методов, направленных на модуляцию хирургического стресс-ответа.

Заключение. Предложенный нами интегративный показатель эндокринно-метаболического ответа (ИПЭМО) обеспечивает возможность общей оценки выраженности эндокринно-метаболической реакции в ответ на хирургический стресс.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции // Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2008, Том II, №2, с.49–62.
2.Desborough J. The stress response to trauma and surgery // Br. J. Anaesth., 2000, 85, р. 109–117.
3.Kehlet H., Wilmore D. Multimodal strategies to improve surgical outcome // Am. J. Surg., 2002, 183, р. 630–644.
4.Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б. Клинико-биохимические аспекты эндокринно-метаболического стресс-ответа и нарушений системы гемостаза при операциях на позвоночнике высокой интенсивности // Фундаментальные исследования, 2012, № 4 (часть 1), с. 53-56.
5.Umpierrez G., Isaaks S., Basargan H. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with non-diagnosed diabetes // J.Clin. Endocrinol. Metab., 2002, 87, р. 978–982
6.Колесников О.П., Фомичев В.А. Маркеры стресса и оценка качества анальгезии при операциях под субарахноидальной анестезией со стресс-протекцией // Медицина и образование в Сибири, 2013, №3 (http://ngmu.ru/cozo/mos/ article/text_full .php?id=1018).
7.Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Забусов А.В., Денисенко И.Л. Эпидуральная анестезия и стресс-ответ системы гемостаза при абдоминальных операциях высокой травматичности // Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2007, Том.1, №4. с. 31–37.
8.Самохвалов И.М., Зачиняев Г.В., Андрюков Б.Г., Головко К.П., Апчел В.Я. Динамика эндокринного ответа при стресс-реакциях в хирургическом лечении калькулезного холецистита // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. 2013, №3(43), с. 1-5.
9.Kehlet H. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome – from here to where? // Reg. Anesth. Pain. Med., 2006, 31, р. 47–52.
10.Tetzlaff J., Lautsenheiser F., Estafanous F.Dr. George Crile – early contributions to the theoretic basis for twenty-first century pain medicine // Reg. Anesth. Pain Med., 2004, 29, р. 600–605.