ÜZ-ÇƏNƏ NAHİYYƏSİNİN REKONSTRUKTİV CƏRRAHİ ƏMƏLİYYATLARINDA LAZER DOPPLER FLOUMETRİYA (LDF) MÜAYİNƏ ÜSULUNDAN İSTİFADƏ ETMƏK PERSPEKTİVLƏRİ

07-03-2017

Üz-çənə nahiyyəsinin travmatik zədələnmələrindən və geniş yayılmış sişlərin çıxarılma-sından sonra burada əmələ gələn qüsurların aradan qaldırılması muasir tibbin ən vacib tələblərin-dəndir. Bərpaedici cərrahiyyədə yaranan qüsurların aradan qaldırılması üçün həmin nahiyənin topoqrafo-anatomik xüsusiyyətlərindən və defektin ölçülərindən asılı olaraq müxtəlif yerli, regional ayaqcıqlı və sərbəst vaskulyar dilimlərdən (dəri, dəri-əzələ, dəri-əzələ-sümük dilimləri və sümük transplantatları şəklində) istifadə edilir [1, 2, 5, 11, 12].

Son vaxtlar mikrocərrahi texnikanın tədbiqi ilə rekonstruktiv bərpaedici cərrahiyyədə uğurlu nəticələrin əldə edilməsi imkanları xeyli genişlənmişdir [2, 3, 4, 6, 7, 8, 12]. Transplantasiya əməliyyatlarında köçürülən toxumaların həyat qabiliyyəti ilk olaraq bu nahiyyədə cərəyan edən qan dövranından, mikrosikulyasiya şəbəkəsinin fəaliyyətindən asılıdır. Mikrosirkulyasiya şəbəkəsinin əsas vəzifəsi orqan və toxumaların həyat qabiliyyətinin təmin edilməsindən ibarətdir. Burada qanın hərəkət sürətinin azalması toxumaların hipoksiyasına, anoksiyaya və nekrotik dəyişikliklərə səbəb olur.

Orqanizmdə mikrosirkulyasiyanın və limfa cərəyanının pozulması müxtəlif xəstəliklərdən baş verə bilir. Bunula belə hər bir cərrahi müdaxilə və xüsusən mürəkkəb rekonstruktiv əməliyyatlar zamanı bu prosesləri müşahidə etmək olur. Belə ki, köçürülən toxumalarda ödemin əmələ gəlməsi, irinli-iltlablaşmalar, nekrotik ağırlaşmalar və köçürülən dilimlərin tutması hallarına rast gəlinir [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

Eksperimental şəraitdə siçan modeli üzərində aparılan tədqiqatlarda köçürülən dilimlərin həyat qabiliyyəti mikrosikulyasiya şəbəkəsinin fəaliyyəti baxımından öyrənilmişdir. Tədqiqatlar nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, köçürülən toxumalarda ilk günlərdə arterial qan cərəyanı kəskin azalır, növbəti günlərdə kapillyarların funksiyası ağır dərəcədə pozulur və sıxlığı azalır, kəskin itihabi proses hüceyrə apoptozu ilə müşayət olunur [12, 13, 14, 21, 17, 18,19].

Köçürülən əzələ dilimlərində arterial qan axının 60%-ə dək azalması angiogenez prosesinin pozulması və dilimin həyat qabiliyyətinin azalmasına səbəb olur. Müəyyən edilib ki, damar anastomozlarında qeyri-kafi damar tikişləri kapillyar perfuziyanın 4 dəfə azalmasına gətirib çıxarır [14, 15, 18].

          Qeyd edək ki, köçürülən dilimlərdə yeni əmələ gələn mikrodamar anastomozların hesabına qan axının bərpası, metabolik dəyişikliklər və  hipoksiya aradan qalxmış olur [7, 8]. Damarların əmələ gəlməsində endotel hüceyrələrin inkişaf faktoru başlıca rol oynayır. Bu zülal mənşəli maddələr endoteliositlərin xemotaksisi və mitogenez prosesinin induksiyasının aktivləşdirməsi faktorlarını özündə birləşdirir və limfositlərin, monositlərin, makrofaqların, fibroblastların, tosqun hüceyrələrin sintezini stimullaşdırır [8, 9]. Bu istiqamətdə aparılan tədqiqatlarda əsas məqsəd transplantasiya olunan vaskulyarizasiyalı toxuma komplekslərində mikrohemosirkulyasiya proseslərinin, çapıq toxumasının, resipiyent sahədə köçürülən dilimlərin həyat qabiliyyətinin öyrənilməsidir [1, 17].

Tibbi praktikada mühüm sayılan problem cərrahi əməliyyatlardan sonra yaranan mikrosirkulyasiya pozulmalarının müayinəsi və baş verə biləcək iltihablaşma hallarının qarşısının alınmasıdır. Bu zaman mikrosirkulyasiyanın öyrənilməsidə yaranan əsas çətinlik qan damarlarının kiçik ölçülü olması ilə əlaqədardır. Buna görədə köçürülən toxumalarda mikrosirkulyator dəyişikliklərin öyrənilməsi vacib əhəmiyyət kəsb edir. Transplantasiya olunan toxuma kompleks-lərində mikrosirkulyasiyanı qiymətləndirmək üçün kliniki göstəricilərlə yanaşı müxtəlif instrumental metodlardan: ikiqat rəngli sonoqrafiyadan, spektrofotometriyadan, kompyuter tomoq-rafiya ilə angioqrafiyadan, flyuorossent mikroskopiyadan, videoangioqrafiyadan, maqnit-rezonans tomoqrafiyadan, pO₂-i və temperatur nəzarətindən istifadə edilir. Göstərilən metodlarla damarların strukturu, diametri, anatomik konfiqurasiyaların xətti və mübadilə parametrləri öyrənməyə imkan yaranır [8, 11, 16, 17, 18].

Təəssüf ki, klinki praktikada göstərilən instrumental usulların mürəkkəbliyi və avadanlıq-ların bahalı olmağı bu metodların geniş praktikaya tədbiq edilməsinə imkan vermir.

Təqdim etdiyimiz məqalədə məqsəd üz-çənə nahiyyəsində rekonstruktiv əməliyyatların səmərəliliyinin artırılmasında Lazer Doppler Floumetriya (LDF) üsulunun üstünlükləri barədə məlumat verməkdir. Belə ki, Lazer Doppler Floumetriya (LDF) üsulunun inkişaf dövrü 1977-1985 ci illərə təsadüf edir. Bu məqsəd ilə ilk olaraq cihaz İsveç araşdırma qrupu tərəfindən yaradılıb (G.E.Nilson, T.Tenland P.A.Oberg Tenland.T.,1982). Bu üsulun “Lazer Doppler Floumetriya” adlandırılması onun diaqnostik məqsədlə istifadə olunmasını əks etdirir. LDF diaqnostikası toxumaların lazer şüaları ilə qeyri invaziv optik zondlanması, eritrositlərin proporsional hərəkət sürətlərinin əks etdirdiyi Doppler tezliklərinin monitorda qeydə alınması və nəticələrin Dopplero-qramda əks olunması prinsiplərinə əsaslanır. Bu üsulla damar yatağında mikrosirkulyator dəyişiklikləri obyektiv şəkildə müəyyən etmək olur. Qeyd edək ki, mikrosirkulyasiya dalğalanma-sının ritmi əsasən bir çöx xəstəliklərinin erkən diaqnozunda əsas rol oynayır. Hiperemiya, spazm, atonik-spazm, struktur və degenerativ dəyişkənliklər müxtəlif mikrosirkulyasiya pozulmalarıdır. Bu mikrosirkulyasiya pozulmalarının hər biri müəyyən struktur və funksional dəyişkənliklə xarakterizə olunur. Qeyd olunan pozulmaları erkən vaxtlarda müəyyən etmək üçün qeyri-invaziv metod kimi lazer doppler floumetriya (LDF) üsulundan istifadə edilir.

LDF üsulunun fiziki əsasları

Zondlayıcı şüanın dalğa üzunluğu və hissəciklərin ölçüləri arasında optimal mütənasiblik vardır və bundan detektə olunmuş siqnal əldə etmək olar. Şüanın dalğa uzunluğu azaldıqda dedektə olunmuş hissəciyin ölçüsu kiçilir. Doppler effektinə əsaslanan USM müayinəsindən fərqli olaraq daha qısa dalğalı lazer şüalarından istifadə etməklə təxminən 1mm ölçüyə malik nazik incə qatlı eritrositlərdən əks olunmuş geniş amplitudlu siqnal əldə etmək olar. Toxumanın növündən asılı olaraq bu zondlanma təbəqəsinə mikrosirkulyator yatağa aid olan anatomik mikrostrukturlar aiddir. Şüanın toxumaya göndərilməsi,əks olunmuş şüanın cihazda qəbulu 3-fibrooptik lifdən ibarət olan fibrooptik zondun köməyi ilə həyata keçirilir. Fibrooptik liflərdən biri zondlayıcı şüanın göndərilməsinə xidmət edir. Digər 2-ci isə qəbuledicidir,hansı ki,əks olunan şüalar fotometriya və sonrakı işlənmələr üçün cihaza ötürülür (şək.1).

 

Şəkil.1. Toxumanın lazer şüası ilə zondlanması sxemi.

Lazer şüasının toxuma ilə təma-sından sonra əks olunan siqnal 2 tərkibdən ibarətdir: Daimi və dəyişən.

Daimi siqnal zondlanan toxuma-ların hərəkətsiz strukturlarından əks olunma ilə əlaqədardır. Dəyişən siqnal isə hərəkətdə olan hissəciklərlə  (eritrositlərlə) bağlıdır.Lazer şüasının hərəkətdə olmayan toxuma ilə təması zamanı səpələnən şüanın tezliyi, zondlayıcı şüanın tezliyi ilə eynidir. Hərəkətdə olan eritrositlərlə təmas zamanı səpələnən şüanın tezliyi göndərilən şüanın tezliyindən doppler effektinə uyğun olaraq fərqlənir. Tezliyin doppler kənaraçıxması, eritrositlərin hərəkət sürəti aşağıdakı ifadə ilə əlaqəlidir.

Δf= 2nV/λ

Burada,Δf-tezliyin doppler kənaraçıxmasıdır,

n-şüanın toxumalarda sınma göstəricisi,

V-eritrositlərin sürəti, λ -zondlayıcı şüanın dalğa uzunluğu.

Zondlayıcı şüa selinin mikrosirkulyasiya yatağının qan damarları zondlayıcı şüa dalğasının selinə münasıbətdə müxtəlif bucaqlar altında ola bilərlər. Doppler kənaraçıxmanın maksimal tezliyi o zaman olur ki,şüa selinin yayılma istiqamətinin vektoru eritrositlərin hərəkət sürətinə paralel olsun. Bu vəziyyət eritrositlərin sürəti 1mm/san üçün tezlik kənaraçıxması 4,4 khs-ə,toxumanın sınma göstəricisi 1,4 olduqda helium-neon lazer dalğa uzunluğunun 0,638 mkm-nə uyğundur. Zondlayıcı şüanın istiqamətinə bucaq altında hərəkət edən eritrositlər üçün tezliyin doppler kənaraçıxması həddi bu bucağın kosinusuna proporsional olaraq azalır.

Mikrosirkulyasiyasının öyrənilməsi məqsədilə, yaşıldan infraqırmızıya yaxın olan qısa dalğa uzunluğuna malik olan, yayılan 1-2 mVt gücündə lazer şüası tətbiq olunur. Zondlama qatının dərinliyi dalğanın uzunluğundan asılıdır: dalğanın uzunluğu nə qədər qısadırsa qat da o qədər nazikdir. Bu vəziyyət bioloji toxumalarda melanin, hemoqlobin, beta-karotin və bilirubin molekulları vasitəsilə şüaların müxtəlif formalarda qəbul edildiyini izah edir.Yaşıldan infraqırmızı dalğa uzunluğuna qədər göstərilən diapozon üçün toxumaların zondlama qatının qalınlığı 0,5 mm-dən 2 mm-ə qədər dəyişə bilər. Burada zondlama qatının qalınlığı ilə toxuma şüalanmasının keçmə dərinliyi anlayışlarını bir-birindən fərqləndirmək lazımdır. Zondlama qatının qalınlığı, qəbuledici tərəfindən əks olunan şüalanmanın intensivliyinin ən böyük dəyəri əsasında təyin olunur. Qanın mikrosirkulyasiyasını stimullaşdırmaq, zondlayıcı şüalanmanın maksimal intensivliyi, eritrositdə fotonun tək əsas səpələnməsi şərti ilə təyin olunur. Növbəti ikinci dərəcəli səpələnmə zamanı əks olunan şüalanmanın intensivliyi ilk səpələnmənin intensivliyində 10 dəfə zəifdir. Bunun üçün də ikinci dərəcəli səpələnmənin nəticələri əks olunan siqnala önəmli təsir göstərir.

 

Şəkil.2. Eritrositlərin hərəkət diapazonları sxemi.

Toxumaya şüalanmanın keçmə dərinliyi lazer mənbəyindən irəliyə doğru udulma və səpələnmə ilə təyin olunur. Bioloji toxumalara şüalanma yayıldığı zaman onun sadəcə kiçik bir hissəsi ( təxminən 3-7%) geriyə əks olunur. Şüalanma gücünün böyük bir hissəsi Debay-Reley qanununa əsasən  qismən irəliyə doğru udulur və dağılır. LDF metodunda zondlaşdırılan toxumanın həcmi optik zondun həndəsi və optik parametrləri vasitəsilə təyin edilir.Ümumiyyətlə 1 mm3 görünən qırmızı sahə spektrində şüalanma üçün dəridə təyin olunmuş həcmdə toxuma 5-ə qədər  şaxələnə bilər, çoxlu kapilyarları və 9 postkapilyar venaya uyğun aşağı venanı müşayət edən arteryanın derma dərinliyindən artan sahəni təşkil edə bilər bu həcmdə eritrositlər müxtəlif düzxətli sürətlərlə hərəkət edirlər: arteriyada 0,68-3,87 mm/san kapilyarlarda 0,1-0,6 mm/san və venalarda 0,32-1,21 mm/san (Şəkil 2) 1mm³ həcmdə eritrositlərin sayı bir neçə on minə qədər qalxa bilər.

Buna görə də əks olunan siqnalın amplitudası, arteriyalarda, kapilyarlarda, venalarda və arterio-venoz  anastomozlarda fərqli sürətlərdə hərəkət edən və fərqli saylarda paylanan eritirosit kütləsindən əks olunan şüalanmanın nəticəsində formalaşır. LDF metodunda ortalama alqoritmi istifadə olunur ki, bu da öz növbəsində zondlaşdırılmış sahəyə daxil olan bütün eritrosit komplekslərin orta doppler hərəkət tezliyi əldə etmək imkanı verir. Ortalama nəticəsində eritrosit axınındakı dəyişiklik dəyərləndirilir. Bunun üçün elekton variantda əks olunan siqnalın sürətinə əsasən ortalama əldə edərək tezliyin doppler yerdəyişməsi emalı həyata keçirilir. Əks olunan şüalanmanın gücü ayrı-ayrı hər bir eritrositdən əks olunan şüalanmanın cəmlənməsidir və bu onların konsentrasiyasından asılıdır. Monitorda floumetriyanın nəticəsini eritrositlərdən alınan siqnal formalaşdırır. Eritrositlərin sürətinə və sayına mütənasib olan amplitudanı aşağıdakı kimi ifadə etmək olar:

PM= K .Ner. Vor        (1)

Burada: PM- mikrosirkulyasiyanın göstəricisi (siqnalın amplitudası, voltla), K- mütənasibliyin əmsalı (K=1), Ner- eritrositlərin sayı, Vor– zondlama eritrositlərin orta sürəti.

Beləliklə, qeyri-invaziv LDF metodu ilə mikrosirkulyasiyasının dinamik xarakteristikasını, müəyyən zaman vahidində mikrosirkulyator yataqda qan axının dəyişikliyini, qan axını və onun tənzimlənməsi mexanizmlərinin fərdi dəyişgənliklərini qiymətləndirmək və patofizioloji mexanizmlərin pozulmasını erkən mərhələlərdə müəyyən etmək mümkündür.

Üz-çənə nahiyyəsində aparılan rekonstruktiv əməliyyatların səmərəliliyinin artırılması, cərrahi əməliyyatlar zamanı sağalmanın monitorinqində köçürülən dilimlərin həyat qabiliyyətinin yaxşılaşdırılması məqsədilə vaxtında səmərəli profilaktik və müalicə tədbirlərinin həyata keçirməsi üçün LDF obyektiv müayinə üsulu kimi isifadə oluna bilər.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Вербо Е.В. Возможности применения реваскуляризированных аутотрансплантатов при пластическом устранении комбинированных дефектов лица: Дисс. доктора мед.наук — М., 2005., 316 стр.

2. Brigitte Pitteti, Ajay LiladharMahajani. The free serratus anterior flap and its cutaneus component for reconstruction of face. //Plast. Reconstr. Surg. — 2006.v. 117.-N. 4.-P. 1277 - 86.

3. Nahabedian MY, Singh N., Deune EG, Silverman R, Tufaro AP: Recipient vessel analysis for microvascular reconstruction of the head and neck. Ann.Plast.Surg 2004; 52: 148–55.

4. Harris JR, Lueg E, Genden E, Urken ML: The thoracoacromial/cephalic vascular system for microvascular anastomoses in the vessel-depleted neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 319–23.

5. Erol Demirseren, OguzYendunya. Bilobed flap reconstruction in infraorbital skin defects //Plast. Reconstr.Surg. 2007. - Vol. 119. - N. 1. - P. 145 - 149.

6.Adanalı G.,Özer K., Siemonow M.: Early and late effects of ischemic preconditioning on microcirculation of skeletal muscle flaps.Plast.Reconstr.Surg, April;109(4):1344-52, 2002.

7. Addison P., Neligan P., Forrest C., Pang C.Y. ve ark: Acute adenosine treatment is effective in augmentation of ischemic tolerance in muscle flaps in the pig: an update. Plast.Reconstr.Surg, Feb;111(2):842-45, 2003.

8.  Akyürek M., Kayıkçıoğlu A., Şafak T. ve ark: The arteriovenouscrossflow flap of the rat. Plast.Reconstr.Surg, Jun;101(7):2012-2013, 1998.

9. Angel M.F., Mellow C.G., Knight K.R. veark.: Secondary ischemic time in rodents: contrasting complete pedicle interruption with venous obstruction. Plast.Reconstr.Surg, 85:794-795, 1990.

10. Angel M.F., Ramasastry S.S, Swartz W.M. ve ark.: Free radicals:basicconsept concerning their chemistry, pathophysiology, and relevance to plastic surgery. Plast.Reconstr.Surg, 79:990-997, 1987.

11. Batchelor A., Davison P., Sully L.: The salvage of congested skin flaps by the application Baumeister S., Ofer N., Kleist C. ve ark: Reduction of skeletal muscle injury in composite tissue allotransplantation by heat stres preconditioning. Plast.Reconstr. Surg, Dec;114(7);1832-1840, 2004.

12. Bayramiçli M., Yılmaz B., Numanoğlu A.: Modified protective rat vest. Plast.Reconstr.Surg, 101:859, 1998.

13. Blaisdell F.W.: The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome:a review. Cardiovasc.Surg, Dec;10(6):620-30, 2002.

14. Bobek V., Sramek D., Rokyta R.: Local pharmacological preconditioning increases the survival of experimental skin flaps in rats. Life Sci, 77:2663-68, 2005.

15. Buemi M., Galeano M., Sturiale A. veark:Recombinant human erythropoietin stimulates angiogenesis and healing of ischemic skin wounds. Shock, 22(2):169-173, 2004.

16. Маколкин  В.И.,  Подзолков  В.И.,  Павлов  В.И.,  Богданова  Э.А.,  Камшилина  J1.C.,  Самойленко  В.В. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни // Кардиология. 2002. - Т. 7. - С. 36-40.

17. Мчедлишвили  Г.И.  Концепция  структурирования  кровотока  в  микрососудах  //  Физиологический журнал им. И.М.Сеченова. 1995. -Т. 81.-№ 6.-С. 48-53.

18. Тихонова  И.В., Танканаг  A.B.,  Косякова Н.И., Чемерис Н.К. Оценка возрастныхизменений регуляции периферического кровотока у человека//Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. -2005с. Т. 91. - № 11. - С. 1305-1311.

19. Тихонова И.В., Танканаг A.B., Косякова Н.И., Чемерис Н.К. Исследование эндотелийзависимых колебаний кровотока в микроциркуляторном русле кожи человека // Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. 2006. - Т.. - № 12. -С. 1429-1435.