KƏSKİN BİLİAR PANKREATİTLƏRDƏ ERPXQ

26-02-2017

Kəskin pankreatitin (KP) səbəbləri çoxdur və qadın cinsi, yuxarı yaş həddi, bədən çəkisinin artıq olması, metabolik sindrom, sürətli çəki azalması, yağlı qidalanma, lifli qidaların az qəbulu, hamiləlik, sirroz, Kron xəstəliyi, irsi meyllilik əsas risk faktorlarıdır. İnkişaf etmiş ölkələrdə KP 35-75% hallarda öd daşı ilə əlaqədardır (1,2,3).

Kəskin biliar pankreatitin (KBP) müalicəsində 1980-ci illərdən başlayan endoskopik müdaxilələrin aparılmasının olan göstərişlər zaman getdikcə dəyişikliklərə uğramışdır. Uzun təcrübələrdən sonra endoskopik papillosfinkterotomiyanın ağır xəstələrdə və xolangit mövcud olan hallarda aparılmasının faydalı olması göstərilmişdir. Yüngül və orta ağır pankreatitlərin əksəriy-yətində xoledox daşı spontan on iki b.bağırsağa keçir (4).

Öd kisəsi içərisində olan daş xoledoxa miqrasiya edərək Fater məməciyinə ilişir. Bəzən isə daşın Fater məməciyindən 12b.b keçməsi Oddi sfinkterində spazm və ödemə səbəb olmaqla müəqqəti obstrukiyaya səbəb olur. Daşın xoledoxda qalması, uzun müddətli ampulyar ödem və biliopankreatik obstruksiyanın davam etməsi iltihab prosesini  şiddətləndirir. Təkrarlayan konkrement miqrasiyaları və pankreatit atakları fibroza gətirib çıxararaq sfinkter funksiyasını pozar və növbəti pankratit atakları üçün zəmin hazırlayır. Digər əhəmiyyətli mexanizma infeksiyalaşmış ödün pankreatik kanala reflyuksudur.  Xolangit zamanı inkeksiyalaşmış ödün mədəaltı vəzin axarına keçməsi pankreatitə səbəb olur. Normal halda pankreas axarındakı təzyiqin öd axarındakı təzyiqdən yüksək olması bu reflyuksun qarşısını alır.  Öd daşının ampuladan keçməsi ilə yaranan ödem və obstruksiya öd və pankreas şirəsinin geri qayıtmasına səbəb olur. Aparılan araşdırmalar steril öd möhtəviyyatının pankreatit yaratmadığını, infeksiyalaşmış öd və mədəaltı vəz şirəsinin isə pankreatit yaratdığı göstərilmişdir (1,4,5).

Öd daşlarına bağlı bəzi xüsusiyyətlərin də KBP rol oynadığı düşünülür. Belə ki, daş ölçüsünün 2-5mm-dən az olması, öd kisəsində 20-dən artıq daşın olması, daş səthinin qeyri hamar olması, qidalanmadan sonra öd kisəsi yığılmalarının sürətli olması, sistik kanalın 5mm və daha böyük olması, geniş xoledox KBP baxımından cidi risk faktorlarıdır. Anatomik olaraq mədəaltı vəz axarı və ümumi öd axarı arasında geniş bucağın olması, ümumi  pankreatikobiliar axar diqqətə alınmalıdır. KBP keçirmiş xəstələrdə panrkreatit keçirməyən xəstələrə nisbətən ümumi pankreatikobilar  variasiyası iki dəfə artıq rast gəlir (4,2,6).

Epiqastral ağrı, ürəkbulanma, qusma kimi pankreatitə xas simptomları olan xəstələrdə amilaza və lipaza dəyərlərinin normaldan 3 dəfə artıq olması ilə yanaşı, qanda ALT yüksəlməsi də xüsusi əhəmiyyətə malikdir. KBP diaqnozu qoyulan 65 xəstədə qanda ALT-nin 2 dəfədən artıq yüksəlməsi 91% həssas və 100% spesifik test kimi dəyərləndirilmişdir. Digər bir tədqiqat zamanı isə 213 xəstədə KBP diaqnozu endoskopik ultrasonografiya (EUS) ilə təsdiqlənmiş və bu xəstələrin 62%-də 2 dəfə yüksək ALT dəyərləri aşkar olunmuşdur. Testin həssaslıq və spesifikliyi isə uyğun olaraq 74% və 84% olmuşdur. Nəticələr EUS ilə korrelyasiya olduğu zaman isə daha yüksək nəticələr alınmışdır (2). Çoxfaktorlu təhlil zamanı xüsusən hospitalizasiyanın ikinci günü bilirubinin qanda göstəricisinin 1.35mg/dl yüksək olması xoledox daşı göstəricisidir və 90% həssaslığa malikdir. Digər tədqiqata əsasən isə 24-8 saat ərzində artan bilirubin və transaminaza dəyərləri də xoledox daşının göstəriciləri ola bilər (7,8).

Ümumi öd axarı daşının diaqnostikası və endoskopik retrograd panreatoxolangiografiya (ERXPQ) qərarı verilməsində EUS və maqnetik rezonans xolangiopankreatikoqrafiya (MRT) xüsusi əhəmiyyətə malikdir. Bu iki metodun ultrasəs müayinəsi və kompyuter tomoqrafiyadan bəzi üstünlükləri vardır.  EUS zamanı USM olduğu kimi müayinəni aparan həkimin təcrübəsi çox önəmlidir. Radioloji müayinələrin köməyi ilə ilk əvvəl pankreatit diaqnozu təsdiq olunmalıdır. Xəstələrin endoskopik müdaxilə baxımından seçilməsi üçün isə pankreatit ağırlılıq dərəcəsi müəyyən olunmalı və xoledox daşı görüntülənməlidir. ERXPQ kəskin pankreatitn diaqnostikasında yeri xüsusilə məhdudlaşdırlmalıdır. Kəskin pankreatit fonunda bağırsaqlarda meteorizm və ileus kimi səbəblərə görə USM həssaslığı çox yüksək deyldir (9).

KBP klinik geişatının ağırlıq dərəcəsinin müəyyən edilməsi xüsusi əhəmiyyətə malikdir. Ağır KBP hadisələrin 20%-ni təşkil edir. Bu zaman ağırlaşma və ölüm göstəriciləri müvafiq olaraq 30-50% və 10-30% təşkil edir. Xəstəiyin ağırlıq dərəcəsini müəyyən etməkdə müxtəlif şkalalardan istifadə olunur. Ranson proqnostik kriteriyalarında beşi ilk anda, altısı isə 48 sat sonra dəyərləndirilməsi tələb olunan ümumi 11 kriteriya mövcuddur. Hər kriteriya 1 bal olmaqla 3bal 15%, 6 bal isə 50% ölümlə nəticələnir.APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Healt Evalution) hesablama sistemində 12 parametr qitmətləndirilir, 7 və daha yüksək bal isə 65% həssaslıqla pankreatitin ağırlıq dərəcəsini müəyyən edir (3, 9).

Digər bir hesablama sistemi isə KT müayinəsi ilə aparılır və KT ağırlıq dərəcə indeksi adlanır. 3-6 bal 35 və 6%, 7-10 bal isə 92 və 17% ölümlə xaraktrizə olunur (6,10).

Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini müəyən etməkdə digər bir metod isə sistemik iltihabi cavab reaksiyası  parametrlərini  müəyyən etməkdir. A) nəbz>90/dəq,  B) rektal temperatur38C, C) leykosit12000 >, D tənəffüs sayı >20/dəq və ya PCO2

KBP zamanı cərahlar və qastroenteroloqlar erkən və invaziv müdaxilə etmək tərəfdarı olmuşlar. Təcrübə artdıqca erkən dövrdə icra olunan ERPXQ  tərəfdarı olan çoxsaylı tədqiqatların əksinə qeyd olunan prosedurların məhdud hallarda aparılmasının lehinə olan tədqiqatlar da mövcuddur. ERXPQ tətbiq olunan dövrə qədər ağır gedişli KBP zamanı erkən duodenotomiya və sfinkterotomiya icra olunmuşdur. Lakin nəticələrin qeyri-qənaətbəxş olması daha konservativ müalicə tədbirləri aparmağa səbəb olmuşdur. ERPXQ tərbiq olunmağa başladığı 1980-ci illərdən sonra aparılan çoxsaylı randomizasiya olunmuş metaanalizlərin nəticələrində mübahisəli məqamlar çoxdur. KBP zamanı erkən ERPXQ əhəmiyyətini vurğulayan və daha çox istinad olunan üç geniş miqyaslı tədqiqat mövcuddur. Neoptolemos və həmm. 121randomizasiya olunmuş xəstədə 72 saat ərzində ERXPQ icra etmiş və kontrol qrupda konservativ müalicə aparılmışdır. Endoskopik papillosfinkterotomiya sadəcə xoledoxda daş olan xəstələrdə aparılmış və Glascov koma şkalası 3 və daha artıq olanlarda ağırlaşma hallarının daha az olduğu müşahidə olunmuşdur. Yüngül gedişli KBP zamanı isə erkən ERXPQ faydalı olmadığı aşkar olunmuşdur. İkinci tədqiqat Fan və həmm. tərəfindən aparılmış və 195 xəstədə erkən ERXPQ aparılmışdır. Bu zaman ağır pankreatit hadisələrində lokal və sistemik ağırlaşmalarda azalma müşahidə olunmamış, sadəcə biliar sepsis və sepsisli xəstələrin ölüm halları aşağı olmuşdur. İkinci tədqiqatda əvvəlkinə nisbətən ağırlaşmalar daha az görülmüşdür. Bunu tədqiqatçılar ilk 24 saat ərzində aparılan ERXPQ-nın daha faydalı olması ilə izah edirlər. Digər tədqiqat Folsch və həmm. tərəfindən aparılmış və daha ciddi nəticələr alınmışdır. Tədqiqata sepsisi olmayan və bilirubin səviyyəsi 5mg/dl aşağı olan xəstələr üzərində aparılmışdır. Nəticədə ERXPQ aparılan xəstə qrupu ilə konservativ təqib edilən xəstə qrupları arasında ciddi fərq aşkar olunmamışdır. Oria v həmm. 2007-ci ildə apardıqları araşdırmada xoledox diametri >8mm, bilrubin>1,2mg/dl olan və xolangiti olmayan 103 xəstədə erkən ERXPQ və konservativ müalicə aparılan xəstə qrupları müqayisə olunmuşdur. ERXPQ qrupunda 72% hallarda daş aşkar olunmasına baxmayaraq konservativ müalicə ilə müqayisədə fərqli nəticələr alınmamışdır. Bununla da xolangitin əhəmiyyəti aşkar olunmuşdur və nəticələrin fərqli olmasını müəlliflər əvvəlki tədqiqatlarda xolangiti olan xəstələrin sayca daha çox olması ilə izah edirlər (2,8,6,12).

Polşada Novak və həmm. apardığı kontrollu randomizə tədqiqatın nəticələri  xülasə olaraq 1995-ci ildə Gastroentorology jurnalında dərc olunmuşdur. 280 KBP xəstələrin hamısına ilk 24 saat ərzində ERPXQ aparılmış, Xoledox daşı təsbit olunan xəstələrin hamısına endoskopik sfinkterotomiya (ES) aparıldığı halda daş olmayan xəstələr iki qrupa ayrılmışdır: ES aparılan və konservativ müalicə alan xəstələr. ES aparılan xəstələrdə daha az  ağırlaşma (17-36%) və ölüm halları (2-13%) qeyd olunmuşdur. Yüngül və ağır klinik gedişata sahib xəstələrin hamısında erkən müdaxilənin faydalı olduğu göstərilmişdir. Lakin tədqiqatın həqiqi randomizə olub olmaması və tədqiqata daxil olan xəstələr arasında digər etiologiyalı pankreatit halarının olması sonradan müzakirə mövzusu olmuşdur.

1999-cu ildə Sharma əvvəllər aparılmış dörd tədqiqatın nəticələrini birlikdə təhlil etmiş və daha əvəkliklərdən fərqli nəticələr alınmışdır. Ölüm və ağırlaşma hallarında uyğun olaraq 9.1%-dən 5.2%-ə, 31%-dən 25%-ə qədər azalma müşahidə edilmişdir. 2004-cü ildə aparılan metaanaliz nəticələrinə əsasən isə  ağır pankreatit hadisəlrəində ağırlaşma halları azalsa da, ölüm hallarında azalma qeyd olunmamışdır. İtaliyada 2008-ci ildə aparılan digər metaanalizin nəticələri də oxşar olmuşdur. Bu tədqiqatlarda eyni metodoliji xətalar müşahidə olunur. Metaanalizdə dəyərləndirilən tədqiqatların xəstə-kontrol qrupları homogen olmadığı, randomizasiya olmayan bir tədqiqatın daxil edilməsi nəticələrin elmi əhəmiyyətini azaldır.

Öd daşına bağlı yaranan pankreatirlərdə əsas mexanizm biliopankreatik kanal obstruksiyası, miqrasiya edən daşlarda isə periampulyar ödemdir.  Biliopankreatik kanal obstruksi-yasının müddəti atrdıqca pankreatitin daha da ağırlaşması ehtimalı artır. Erkən ERPXQ-nın aparılması da buna əsalanmalıdır. Erkən ERPXQ ilə konservativ müalicə aparılan xəstələrin müqayisəsi zamanı fərqli nəticələrin alınması xəstə qruplarının heterogen olmaması, tədqiqatın müxtəlf zamanlarda aparılması, ERPXQ effekt ola biləcəyi ehtimal edilən xəstələrin tədqiqata daxil edilməmələri ilə əlaqəlidir.

          KBP olan xəstələrdə klinik gedişat üç istiqamətdə ola bilər. 1) Yanaşı xolangiti olan xəstələr, bunlarda  ERPXQ  daha efektli ola bilər. 2) Klinik və laborator olaraq xolanjit mənzərəsi yoxdur, bu zaman ERPXQ effektli deyil. 3) Laborator və radioloji olaraq biliar obstruksiya var, klinik isə xolangit mənzərəsi yoxdur. Oria  və həmm. Argentinada 2007-ci ildə dərc etdirdikləri tədqiqatda KBP xəstələrə ilk 72 saat ərzində ERPXQ aparılmışdır. Alınan nəticələri orqan çatmamazlığı, yerli və ümumi ağırlaşmalarının, o cümlədən ölüm hallarının azalması baxımından təhlil etmişlər. Müəlliflər 70% hallarda xoledoxda daş aşkar etmişlər. Lakin  ERPXQ qrupunda orqan çatmamazlığı, pankreatik və peripanlreatik ağırlaşmalarda, ümumi ağırlaşma və ölüm hallarında qruplar arasında ciddi fərq aşkar etməmişlər.

          Beş irihəcmlli tədqiqatın nəticələrini araşdıran metaanalizdə (2008) erkən ERPXQ yüngül və ağır gedişli pankreatit hadisələri zamanı ağırlaşma və ölüm hallarını artırmadığı göstərilmişdir. Lakin metaanalizə daxil edilən tədqiqatlarda xəstələr homogen deyil, bəzilərində öd kisəsi və xoledoxda daş aşkar olunmur. Tədqiqatların aparılma zamanları arasında 20 ilə yaxın fərq var. Beləliklə KBP zamanı erkən ERPXQ faydalı olmaması, xəstələrin ciddi təqib olunmaları, MRT, EUS kimi müayinələrin aparılaraq biliar obstruksiyanın daha da dəqiqlədirilməsi, obstruksiyanın davam etdiyi və ağırlaşma  hallarında ERPXQ aparılması tövsiyyə olunur.

          Birləşmiş Krallığın 2005-ci il müalicə protokollarında  ağır KBP hadisələrində erkən  ERPXQ tövsiyə olunmuşdur.  ABŞ yeni müalicə protokollarında isə xolangit olmayan hallarda ERPXQ aparılması ilə bağlı qəti fikrə gəlinməmişdir.  Bu ağır pankreatitli xəstələrin azlıq təşkil etməsi (35-38%) və statistik təhlilləri çətinləşdirməsi ilə əlaqəlidir. 2008-ci ildə aparılan digər bir metaanalizdə isə erkən ERPXQ-nın  yüngül pankreatit hadisələri zamanı aparılması efektli olmamışdır. Von Santvoort və həmm. 2009-cu ildə dərc etdirdikləri çox mərkəzli prospektiv   tədqiqatda erkən ERPXQ ağır pankreatitli xəstələrdə ağırlaşma və ölüm hallarına təsiri araşdırılmışdır. KBP probiotiklərin rolunu təhlil edən  PROPATRİA tədqiqatı xəstələri üş qrupa ayırmışdır. 1) Xolangit ehtimalı olan xəstələr temperatur, xoledox geniş, bilirubin >1/2mg/dl çox 2) sadəcə xolestazı olan xəstələr- xoledox geniş, bilirubin >1,2mg/dl çox 3) xolestaz və xolangit ehtimalı olmayan xəstələr. Xolangit əlamətləri aydın şəkildə müşahidə olunan xəstələr tədqiqata daxil edilməmişdir.  Erkən ERPXQ xəstəliyin simptomlarının meydana çıxmasından sonra 72 saat ərzində icra edilmişdir. Daha gec müddətdə icra olunan ERPXQ halları konservativ xəstə qrupuna daxil edilmişdir. Ağır pankreatitli xolangiti olmayan 135 xəstənin78-də xolestaz müşahidə edilmişdir, 75-də isə xolestaz müşahidə edilməmişdir. Xolestaz olan xəstələrin 52-nə ERPXQ aparılmış, 26 xəstədə konservativ müalicə aparılmışdır. Xolestazı olmayan xəstələrin isə 29-da ERPXQ icra olunmuş, digər 46 xəstə konservativ müalicə qrupuna daxil edilmişdir. Xolangiti olmayan və ağır pankreatitli xəstələrin sayına görə bu tədqiqat aparılan ən iri həcmli tədqiqatlardandır.

Nəticələr aşağıdakı kimi olmuşdur:

1) Xolestazı olan xəstələrdə  ağırlaşmalar daha az, ölüm hallarında isə statistik əhəmiyyətli olmayan azalma müşahidə edilir.

2) Xolestazı olmayan xəstələrdə  isə  ağırlaşma və ölüm hallarında azalma qeyd olunmur.

          Bu tədqiqatın digərlərindən üstünlüyü xolangiti olan xəstələrin daxil edilməməsidir. Hong Kong və digər araşdırmalarda daşa bağlı olmayan səbəblər, ciddi xolestazı olan xəstələrin mövcud olmaması qeyd edilir. Erkən ERPXQ proseduru müxtəlif şəkildə izah edilir. Nəhayət yüngül pankreatitli xəstə sayının çox olması, tədqiqatın randomizasiya olmaması digər tədqiqatların çatışmayan tərəfləridir.

          Lokal pankreatik ağırlaşmalar və ölüm hallarına təsirini öyrənmək üçün həm yüngül, həm də ağır gedişatlı pankreatitli xəstələrdə erkən  ERPXQ  effektivliyini təhlil edən, 2008-ci ildə aparılan  metaanalizdə də ERPXQ-nın ciddi fayda vermədyi qeyd olunmuşdur.  Xolangit hallarının nəticələrə təsirini aradan qaldırmaq üçün bu xəstələrin daxil edilmədiyi digər bir metaanalizdə də eyni nəticələr alınmışdır.

KBP zamanı erkən ERXPQ sonra pankreatitin daha da ağırlaşması, qanaxma, kəskin xolangit, kəskin xolesistit tənəffüs çatmamazlığı, lumbar osteit kimi daha cidi ağırlaşmaların meydana gəlməsi müəyyən olunmuşdur. Sarılıq və xolangiti olan xəstələrdə erkən ERXPQ aparılması tövsiyyə olunsa da kəskin pankreatitlər zamanı da müşahidə olunan leykositoz, sarılıq, yüksək hərarət xolangiti olan xəstələrin seçilməsində çətinliklər yaradır (8,9,6).

          Digət bir əhəmiyyətli məqam ağır gedişli və ERXPQ zamanı xoledoxda daş aşkar olunmayan  KBP xəstələrdə  bu prosedurun faydalı olub olmaması ilə bağlıdır. Bu zaman sistik kanal ölçüsü, xoledox diametri, öd kisəsində daşın ölçüsü, xolesistektomiyanı nə zaman planlanması, əməliyyat riski birlikdə dəyərləndirilməli və qərar verilməlidir (11).

          Pankreatit tablosu düzəldikdən sonra aparılan sfinkterotomiyanın daha məqsədə uyğun olduğunu göstərən tədqiqatlar mövcuddur. 320 sfinkterotomiya olunmuş xəstəni əhatə edən tədqiqatda xolesistit və biliar ağırlaşmalar kimi ağırlaşmalar 17% hallarda müşahidə olunmuş, rekurrent pankreatit isə 1% halda qeyd olunmuşdur (12). KBP düzəldikdən sonra yünğül və orta ağır gedişli xəstələrdə eyni hospitalizasiya sırasında xolesistektomiya əməliyyatı planlaşdırıla bilər. Ağır pankreatit hallarında isə 2-4 həftə sonra əməliyyatın aparılması tövsiyyə olunur. Pankreatit mənzərəsi düzəldikdən sonra xoledox daşı şübhəsi olan xəstələrə ERPXQ aparılmasına dair fikirlər müxtəlifdir. KBP görə xolesistektomiya olunmuş xəstələrin bəzilərində təkrar pankreatit və biliar ağırlaşmalar müşahidə olunmaqdadır. Bu xəstələrdə təkrar daş miqrasiyası və pankreatt ataklarına bağlı fibrozis müəyyən edilmiş, bu qrup xəstələrdə ERPXQ aparılması faydalı olmuşdur.

          Beləliklə, KBP klinik gedişatını müəyyən etmək üçün qəbul edilmiş proqnostik hesablama sistemlərindən istifadə edilməli, xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi subyektiv dəyərlərlə təyin edilməməlidir. Ağır pankreatit əlamətləri müəyyən edildkdən sonra, qanda bilirubun səviyyəsi yüksək və dinamik müşahidə zamanı yüksəlirsə, radioloji müayinə zamanı xoledox və intrahepatik öd yolları genişlənmişsə və xüsusən xolanjit əlamətləri qeyd olunursa bu xəstələrdə ERPXQ göstərişi vardır və bu hallarda xoledoxda daş olma ehtimalı yüksəkdir . Son 20 ildə aparılan çoxsaylı prospektiv, retrospektiv, metaanaliz tədqiqatların nəticələrinə görə yüngül və orta ağır biliar pankreatit hallarında xoledox daşlarının spontan düşmə ehtimalı yüksəkdir.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Sekimoto M , Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. //J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13:10-24.
2.Byrne MF, Mitchell RM, Stiffler H et al. Extensive investigation of patients with mild elevations of serum amylase and/or lipase is dlow yield. //Can J Gastroenterol 2002; 16:849-54.
3.Rösch T, Schasdziarra V, Born et al. Modern imaging methods versus clinical assessment in the evaluation of hospital in patients with suspected pancreatic disease. //Am J Gastroenterol 2000; 95:2261-70.
4.Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta. Arch Surg 1993; 128:586-90.
5.Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitis. //J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13:56-60.
6.Fan ST, Lai M, Mok F et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoskopic papillotomy. //N Eng J Med 1993; 328:228-32.
7.Kaw M, Al-Antably Y, Kaw P. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 56:61-65.
8.Runzi M, Saluja A, Lerch MM et al. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pankreatitis: An experimental study in the opossum. Gastroenterology 1993; 105:157-64.
9.Neoptolemos J, Carr Locke D, London N et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholanjıopancreatography and endoskopic sphincterotomy versus conservatif treatmant for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2:979-83.
10.Nowak A, Nowakowska-Dulawa E, Marek T et al. Final results of the prospective randomized controlled study on endoskopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis (abstract). Gastroenterology 1995; 108:A380McKay CJ, Imrie CW. Staging of acute pancreatitis: is it important? Surg Clinc North Am 1999; 79:733-43.
11.Kozarek R. Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56:231-6.
12.Lai EC, Mok FP, Tan ES et al. Endoskobic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Eng J.
13.Folsch U, Nitsche R, Ludtke R et al. Early ERCP and papillatomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Eng J Med 1997; 336;237-42