METABOLİK SİNDROM VƏ ONUN KƏSKİN KORONAR SİNDROMDA ROLU

17-01-2017

 

Metabolik sindrom (MS) ötən əsrin 2-ci yarısının onilliklərində təbabətə gətirilmiş və onun xəstəliklərin kliniki gedişinə olan təsiri müxtəlif alimlər tərəfindən tədqiq edilmiş, əhalinin 20%-ə qədərində rast gəlinir (23).

MS  müxtəlif dövrlərdə fərqli formada adlandırılmışdır. 1923-cü ildə İsveç həkimi Kylin “Hipertenziya–hiperqlikemiya– hiperurikemiya” 1966-cı  ildə J. Camus və həmmüəl. podaqra, hiperlipidemiya, şəkərli diabeti eyni vaxtda etdiyi üçün, üçlü metabolik sindrom adlandırmışlar.

1988-ci ildə amerika alimi Ğ.Reven eksperimental və epidemioloji araşdırmalarının nəticələrini yekunlaşdıraraq MS anlayışının təhlilini vermişdir: Metabolik sindrom (“X”sindrom) - insulinə rezistentlik, qlükozaya qarşı tolerantlığın pozulması, dislipidemiya, hipertriqliseridemiya və arterial hipertenziyanı özündə birləşdirir. 1989-cu ildə N.M.Kaplan abdominal piylənmə, qlükozaya qarşı tolerantlığın pozulması, arterial hipertenziya və hipertriqliseridemiyanı birlikdə ölüm kvarteti kimi xarakterizə etmişdir. 1992-ci ildə S.M.Haffner MS-i “İnsulinə rezistentlik sindromunu” adlandırmağı təklif etmişdir.

ÜDST-nin işçi qrupu 1999-cu ildə MS-un kliniki gedişində aparıcı komponentin İR-in olduğunu, MS-un yaranması səbəbi kimi karbohidrat mübadiləsinin 4 variantından biri (İR və ya acqarına hiperqlikemiya, AT, şəkərli diabet (ŞD) 2-ci tip) və aşağıda qeyd olunan komponentlərdən hər hansı ikisinin birləşməsini göstərmişdir:

1. Sistolik arterial təzyiq (SAT≥140 mm. c. süt) və ya diastolik arterial təzyiq (DAT≥90 mm c süt);

2. Hipertriqliseridemiya – triqliseridlərin (TQ) qan plazmasında ≥1,7 mmol/l olması;

3. YSLPX– kişilərdə <0,9 mmol/l; qadınlarda <1,0mmol/l olması;

4.Abdominal piylənmə – kişilərdə QD/BD (budun dairəsi) >0,9; qadınlarda >0,85 və ya BKİ >30 kq/m² olması;

5. Mikroalbuminuriya – albuminin ekskresiyası ≥20 mkq/dəq və ya albumin/kreatinin ≥30 mq/q olması;

Metabolik sindromun əsas komponentlər üzrə adlandırılması cədvəl 1-də verilmişdir.  

2001-ci ildə ABŞ-da xolesterinə görə Milli Ekspert Yaşayış proqramı yaradılmışdır (NCEP). Adult treatment Panel III (ATPIII) 2002-ci ildə “Yaşlılarda hiperxolesterinemiyanın qiymətləndirilməsi və müalicəsi” üzrə normativ sənəd hazırlanmışdır. Bu sənəddə MS-un diaqnostikasında 5 meyardan 3 və daha çoxunun olması həmin sindrom üçün səciyyəvi xüsusiyyət kimi qiymətləndirilmişdir:

1. Hiperqlikemiya: acqarına qanda şəkərin ≥6,1 mmol/l  olması;

2. Abdominal piylənmə: QD>102 sm kişilərdə və QD>88 sm qadınlarda (ÜİX və ya ŞD-2 tip irsiyyətdə qeyd olunursa, kişilərdə QD 94 sm-ə qədər enməlidir);

3. Hipertriqliseridemiya: TQ qan plazmasında ≥1,7 mmol/l;

4. YSLP (yüksək sıxlıqlı lipoproteidlər): <1,04 mmol/l kişilərdə; <1,3 mmol/l qadınlarda.

5. AT≥135/80 mm.c.süt.

Cədvəl  № 1.

Metabolik sindromun əsas komponentlər üzrə adlandırılması

           

ATPIII proqramına görə MS-un müalicəsi ayrı-ayrı meyarlara əsaslanmır, sadəcə lipid spektrinin korreksiyası nəzərdə tutulur (cədvəl 2). ATPIII proqramı MS-un ÜDX yaranmasında simptomokompleks şəkildə risk amili olduğunu göstərir, ASLx istisna olmaqla, piylənmə, bədən çəkisinin artması, fiziki hərəkətin azlığı, genetik faktorların ÜDX-də rolunu qeyd edir.

Hal-hazırda dünyada qəbul olunmuş ümumi qaydaya görə MS-in diaqnostikası aşağıdakı 4 əlamətdən 2-si birlikdə təsadüf etdikdə qoyulur:

− mərkəzi və ya abdominal piylənmə (kişilərdə QD >94 sm, qadınlarda QD>80 sm) ;

–TQ >155 mq / dl (1,7 mmol/l) olması və ya hipolipidemik müalicə aparılarkən YSLPx-in kişilərdə

–SAT >130 mm. c. süt və (və ya) DAT >85 mm. c. süt;

–Şəkərin qan plazmasında səviyyəsi >101 mq/dl (5,6 mmol/l) (əvvəldən ŞD diaqnozu qoyulsa belə).

Son onillikdə metabolik pozğunluq və piylənmənin ürək-damar sistemi xəstəliklərinin artması ilə sıx əlaqəli olması həm vətən, həm də dünya alimlərinin marağına səbəb olmuşdur. Aparılan tədqiqatların nəticələrində müəyyən edilmişdir ki, MS arterial hipertoniya, hiperinsulinemiya, insulinə rezistentlik (İR), dislipidemiya, qlükozaya qarşı tolerantlığın pozulması (QTP) ilə xarakterizə olunur (1,2,6,9,16). Bu günə qədər MS-un patogenezində birinci yerdə hansısa bir metabolik pozğunluğun durması haqqında yekdil fikir yoxdur.  Bir çox müəlliflər (24,26) hesab edirlər ki, İR və piylənməyə irsi meyilliyi olan insanlarda çox qidalanıb – az faizli fəallıq piylənmə və insulinə rezistentliyə gətirib çıxarır ki, bunun da əsasında kompensator hiperinsulinemiya durur. Hiperinsulinemiya əvvəl insulin reseptorlarının həssaslığını azaldır, sonra isə reseptorları blokada edərək, qida ilə qəbul olunmuş qlükoza və yağların piy toxumasında depolaşmasına səbəb olur. Digər tərəfdən hiperinsulinemiya yağların parçalanmasını azaldaraq, piylənmənin proqressivləşməsinə şərait yaradır, nəticədə qüsurlu dövran yaranır. Daimi olan hiperinsulinemiya mədəaltı vəzin sekretor aparatının beta hüceyrələrini zəiflədərək qlükozaya qarşı tolerantlığı pozur.

Cədvəl  № 1.

MS-un komponentlərinin dinamiki öyrənilməsi

MS-un komponentləri	ÜST 1999	XÖK-9 2000	AHA 2001	İDF 2005	AACE 2003	ATPIII 2001	EGİR 2002
İR/Hİ	+	+	+				+
↓Xolesterin YSLP	+	+	+	+	+	+	+
↑ AT	+	+	+	+	+	+	+
↑TQ	+	+	+	+	+	+	+
Abdominal piylənmə	+	+	+	+	+	+	+
↑Acqarına QL	+		+	+	+	+	+
QTR	+		+		+		+
ŞD – 2-ci tip	+		+	+
↑Xolesterin ASLP

 

Bir qrup alimlər ( 21) mərkəzi tip piylənmənin İR, hiperinsulinemiya və başqa metabolik pozğunluqlarda rolunu göstərilmişlər. Visseral piy toxumasında adipositlərdən ifraz olunan sərbəst yağ turşuları bilavasitə qapı venası ilə qaraciyərə gətirilir. Onların yüksək konsentrasiyası qaraciyər tərəfindən insulinin udulmasını zəiflədir, nəticədə hiperinsulinemiya və  insulinə nisbi  rezistentlik yaranır. Məlumdur ki, visseral adipositlər β-adrenoreseptorlarla (xüsusən β-3 tip) daha zəngindirlər, kortikosteroid, androgen, α-2 adrenoreseptor və insulin reseptorları nisbi azdır. Bu xüsusiyyətə görə visseral piy toxumasının katexolaminlərin lipolitik təsirinə yüksək həssaslığı və insulinin zəif antilipolitik təsiri hormonal dəyişikliyə şərait yaradır.

Hormonal pozğunluq birinci növbədə piy toxumasının visseral sahədə toplanmasına şərait yaradır və bilavasitə insulinə rezistentliyə və metabolik pozğunluğun inkişafına səbəb olur. Visseral piylənmə insulinə rezistentliyin inkişafında və proqressivləşməsində mühüm rol oynayır. Eksperimental və klinik elmi-metodik üsullarla tədqiq edilmişdir ki, abdominal-visseral piylənmə-nin dərəcəsi ilə insulin reseptorlarının həssaslığı  arasında sıx əlaqə vardır (20).

Ədəbiyyatda (17) insulinə rezistentliyin 2-ci tip ŞD-də 95%, dislipidemiyada 80%, arterial hipertenziyada 50% hallarda müşahidə olunması haqqında məlumatlar verilmişdir.

ÜDST-ün məlumatına görə planetdə yaşayan əhalinin 30%-i çəki artıqlığından əziyyət çəkir. Onların 16,8%-ni qadınlar, 14,9%-ni kişilər təşkil edirlər. Piylənmədən əziyyət çəkənlərin sayı 10 ilə 10% proqressivləşərək artmışdır (18, 19, 27). Onlarda AH normal çəkili insanlara nisbətən 50% çox inkişaf edir (14, 21). Framingham tədqiqatlarında göstərilmişdir ki, bədən çəkisinin hər 4,5 kq artması  AT-in 10 mm. c.süt. səviyyəsində qalxmasına səbəb olmuşdur (11).

Başqa elmi-tədqiqat işlərində göstərilmişdir ki, bədən çəkisinin artması ilə ümumi ölüm arasında bir mütənasiblik var. Bədən çəkisi çox olanlarda ölümün əsasən ürək-damar patologiyası ilə assosiasiya etməsi nəzərə çarpmışdır (13). Framingham tədqiqatlarında göstərilmişdir ki, bədən çəkisinin 25 yaşdan sonra artması ürək-damar sistemi xəstəliklərinin riski ilə korrelyasiya təşkil edir. Belə ki, bədən kütləsinin azalması bu riski azaldır. Ralph A. DeFronzo (2009) göstərmişdir ki, AH-lı xəstələrin 50%-də insulinin qanda miqdarı çox olur, bu isə əksər hallarda QTP və dislipidemiya ilə birlikdə təsadüf edir.

 Digər tədqiqatların nəticələrinə əsasən eyni yaşda, eyni kateqoriyada olan pasientlərdə AH-dan əziyyət çəkənlərdə İR daha yüksək dərəcədə olmuşdur (15). Uzun müddət davam edən essensial hipertoniyanın MS-un əmələ gəlməsində rolu başqa tədqiqatlarda sübut olunmuşdur (22). Belə ki, uzun müddət davamlı hipertoniya periferik qan axınının zəifləməsinə səbəb olur və nəticədə İR inkişaf edir.

ÜDST piylənmə və II tip şəkərli diabeti (ŞD) əhali arasında geniş yayılmasına, ürək-damar xəstəliklərinin inkişaf riskini artırmasına və ölümün tezliyini yüksəltməsinə görə zəmanəmizin qeyri-infeksion epidemiyası kimi qəbul etmişdir. (8, 10, 12).

MS-un ÜİX riskini artırması aparılmış tədqiqatlarda öz əksini tapmışdır. Koronar arteriyalarda aterosklerotik düyünlərin yaranması ÜİX-nin manifestasiyası və gələcəkdə kəskin koronar sindromun inkişafı üçün əsas risk amilidir (1,2). Keçən əsrin 80-ci illərinin ortalarında ÜİX olan xəstələrdə ürəkdə olan işemik dəyişikliyin kəskin inkişafı diferensial diaqnostikada və terminologiyada çətinlik yaradırdı. Sonradan işemik xəstəliyin bu gedişi ədəbiyyatda kəskin koronar sindrom (KKS) kimi öz əksini tapdı. Xarici ölkə tədqiqatçıları 70-ci illərdə KKS-in ağırlaşmasından ildə 10%-dən 17%-ə qədər miokard infarktı və ölüm hallarının olmasını müşahidə etmişlər. 90-cı illərin axırlarında bu ağırlaşmalar yenə də yüksək səviyyədə, 8%-dən-16%-ə qədər özünü göstərmişdir.

Aparılan tədqiqatların nəticələrinə görə MS-lu xəstələrdə aterosklerotik düyünün proqressivləşməsi çoxsaylı mexanizmlərlə baş verir. Bunun nəticəsində istər ürəyin sistolik, istərsə də diastolik funksiyasında müəyyən dəyişikliklər ön plana çıxır (7).

Buse J.B. və həmmüəl. (2007) verdiyi məlumatlara görə ABŞ-da hər il KKS-la 6-7 milyona qədər insan müraciət edir. Bunların içərisində 1,8 milyonu həqiqi KKS olan insanlardır, 22%-də isə ST-seqmentinin elevasiyası rast gəlir. Praktik sağlam insanlarda aterosklerotik düyünün səthinin çatı və ya cırılması 8,4% halda rast gəlir. ŞD və AH-da isə bu rəqəm 16%-ə qədər artır.

N.A.Belyakov və həmmüəl.  (2000) MS-lu xəstələrdə sutkalıq Holter EKQ müayinəsi aparmış, işemik epizodları müqayisəli öyrənmişlər. Məlum olduğu kimi işemik epizodlar çox vaxt ağrı ilə müşayiət olunduğu halda, bəzən işemik epizodlar funksional metodlarla araşdırılsa da subyektiv olaraq xəstələr ağrı hiss etmirlər. Müayinə olunan MS-lu xəstələrdə dislipidemiya və İR də müşahidə edilmişdir. İR, hiperinsulinizm  ÜİX olan xəstələrdə xəstəliyin gedişinə xoşagəlməz təsir göstərir. İR-in miokardın işemiyaya həssaslığını artırması sübut edilmişdir. ŞD-li xəstələrdə 25% halda işemik epizodlar ağrısız keçdiyi halda, tipik gedişli ÜİX olan xəstələrdə bu ancaq 3,9% hallarda rast gəlinir. Ağrılı və ağrısız işemiyanın patogenetik mexanizmləri eynidir. MS-la müşayiət olunan ÜİX olan xəstələrdə ağrısız işemik epizodların sayının və davametmə müddətinin çox olması özünü ST seqmentinin depressiyası və elevasiyası ilə göstərir. İnsulindən asılı olmayan ŞD-li xəstələrdə neyronal komponentlərdə gedən dəyişiklik ağrı əleyhinə inhibitor sisteminə təsir göstərir, bu da tək ağrının nəqletmə prosesini deyil, həm də, miokardda olan periferik reseptorların həssaslığını pozur. Ağrının olmaması tək avtonom neyropatiyadan deyil, mikrosirkulyasiyanın pozulması nəticəsində yaranan miokardial çatışmazlıqdan və qanda katexolaminlərin miqdarından asılıdır. ÜİX olan xəstələrdə ağrısız işemik epizodların proqnozu, ST seqmentində dəyişiklik olmayan xəstələrə nisbətdə daha xoşagəlməzdir.       

Belə ki, V.İ.Çeluyko və həmmüəl. (2003) öyrənmişlər ki, MS xəstələrdə hipertenziv ürəkdə AT-nin yüksəlmə səviyyəsi ilə qeyri-adekvat olan sol mədəciyin ciddi hipertrofiyası (SMH) müşahidə olunur. SMH-sı ÜDX-nin inkişafında, həmçinin qəfləti ölümlərdə müstəqil yüksək risk amili olub, sol mədəciyin diastolik disfunksiyanın inkişafı üçün zəmin yaradır. MS-da AH, metabolik pozğunluqlar miokardda struktur-funksional dəyişikliklər yaratmaqla, miokardın mikrosirkulyasiyasını pozaraq, sol mədəciyin boşalmasını pozmaqla ürəkdaxili hemodinamikaya təsir edirlər. Sol mədəcikdaxili son diastolik təzyiq (SDT) artmaqla sol qulaqcıqda, sonra isə ağciyər venoz sistemində təzyiqi artırır və diastolik ürək çatışmazlığı yaradır. 87,5% MS-li xəstələrdə diastolik disfunksiya müəyyən edilmiş, bunların 71,85%-i hipertrofik tipdə rast gəlinmişdir. Diastolik disfunksiyanın dərəcəsi karbohidrat mübadiləsi və piylənmənin səviyyəsindən deyil, sol mədəciyin hipertrofiyası və arterial təzyiqdən asılı olmuşdur.

Tədqiqatçılar AH-nin müddəti ilə diastolik disfunksiya arasında bir korrelyasiya olduğunu qeyd edirlər. III mərhələ arterial hipertoniyalı xəstələrdə diastolik disfunksiya daha ağır dərəcədə pozulmuş olur. Eyni zamanda lipid mübadiləsinin pozğunluğu, ümumi xolesterinin artması diastolik funksiyanın pozulması ilə korrelyasiya edir (sol mədəciyin erkən ləng diastolik dolması vaxtını artırır) ki, bu birmənalı olaraq tac arteriyaların aterosklerotik zədələnməsi və miokardda keçici işemiya ilə əlaqədardır (7).

Beləliklə, ədəbiyyatda MS, onun komponentləri və KKS arasında əlaqələr şərh olunsa da onların daha ətraflı, patogenetik səviyyədə öyrənilməsi zəruriliyi bu gün də gündəmdə qalmaqdadır və bu istiqamətdə tədqiqatların aparılmasını tələb edir.  

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Baxşəliyev A.B., Nəcəfov R.N., Cəmilov R.R. Kəskin koronar sindromlar  zamanı riskin stratifikasiyası / “Kardiologiyanın aktual məsələləri, diaqnostika, müalicə və profilaktika”, Bakı, 18-19 sentyabr 2003, s. 103-104
2.Baxşəliyev A.B., Abdullayev N.Ə., Kərimova T.S. və b. Yanaşı gedən piylənməsi və insulinə rezistentliyi olan ÜİX və hipertoniyalı xəstələrdə ürəyin sistolik və diastolik funksiyasının, periferik qan dövranının xüsusiyyətlərinin öyrənilməsi // «Saglamlig», 2009, №5, s. 63-67
3.Baxşəliyev A.B., Daşdəmirov R.L., Məmmədov V.Ş. Metabolik sindromun ürəyin işemik xəstəliyinin inkişafında rolu. // Sağlamlıq, №1, 2009, s. 33-37
4.Аверков О.В., Славина Н.Н, Добровольский А.Б., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST // Кар-диология. М.:Медицина, 2003. т.43, №1. с.7-18
5.Беляков, Н. А., Чубриева, С. Ю., Великанова, Л. И. Ишемические измненения миокарда при метаболическом синдроме по данным холтеровского мониторирования електрокардиограммы .// ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 28-31.
6.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: Этиология, патогенез, клинические аспекты // Руководства для врачей//М.:2006. с.147-151.
7.Целуйко В.И., Радченко О.В., Киношенко К.Ю.. Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных с метаболическим синдромом Х.// Харьковская медицинская академия последипломного образования,городская больница г. Харьков № 8, 01.12.2003г, Journal.ukrcardio. c.3-6.
8.Ake Tenerz, Anna Norhammar, Angela Silveria. Diabetes, Insulin Resistance, and the Metabolic Syndrome in Patients With Acute Myocardial Infarction Without Previously Known Diabetes. // Diabetes Care, 2003, 26 (10), p. 2770-6
9.Anil Nigam, Martial G. Bourassa, Annik Fortier, Marie-Claude Guertin. The metabolic syndrome and its components and the long-term risk of death in patients with coronary heart disease. // Am. Heart J., 2006, 151 (2), p. 514-21
10.Anselmino M., Malmberg K., Rydén L., Ohrvik J. A gluco-metabolic risk index with cardiovascular risk stratification potential in patients with coronary artery disease . // Diabetes and Vascular Disease Research, 2009, 6 (2), p. 62-70
11.Ana Luísa Neves , Luciana Couto . Cardiovascular risk in overweight/obese and lean hypertensive patients .// Rev Port Cardiol. 2014; 33(4): p. 223-228
12.Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G.L. et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. // Circulation, 2007, 115 (1), p. 114-26.
13.Carl J. Lavie, Richard V. Milani,  Hector O. Ventura. Obesity and Cardiovascular Disease: Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss. // Journal of the American College of Cardiology. 26 May 2009, volume 53, issue 21, p. 1925–1932
14.David W. Harsha, George A. Bray . Weight Loss and Blood Pressure Control // Hypertension. 2008; 51: p.1420-1425
15.George L. Bakris  Vivian Fonseca; Richard E. Katholi,; et al.,  Metabolic Effects of Carvedilol vs Metoprolol in Patients With Type 2 Dia-betes Mellitus and Hypertension // JAMA. 2004; 292(18): p. 2227-2236
16.Grundy S.M., Brewer H.B., Cleeman J.I. et al. Definition of metabolic syndrome: report of the National, Heart, Lung, and Blood Institute / American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation, 2004, 109, p. 433-438.
17.Henry N. Ginsberg . Insulin resistance and cardiovascular disease // The Journal of Clinical Investigation , August 2000 , 106 (4), p.453-458.
18.Henry C., McGill J., C. Alex McMahan et al Obesity Accelerates the Progression of Coronary Atherosclerosis in Young Men. // Circulation, 2002, 105 (23), p. 2712-8
19.Holvoet P., Lee D.H., Steffes M. et al. Association Between Circulating Oxidized Low-Density Lipoprotein and Incidence of the Metabolic Syndrome. // JAMA. 2008 May 21;299(19):p.2287-93
20.Hwang YC, Hayashi T, Fujimoto WY, et al., Visceral abdominal fat accumulation predicts the conversion of metabolically healthy obese subjects to an unhealthy phenotype // Int J Obes (Lond). Epub 2015 Apr 29. 39(9): p.1365-1370.
21.James P.T., Rigby N., Leach R. The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil.,  2004, 11 (1), p. 3-8.
22.Kjeldsen Sverre E., Naditch-Brule L., Perlini S., et al.,  Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled hypertension across Europe: the Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with Hypertension Disease survey. // J Hypertens , 2008 , 26 , p.2064-2070.
23.McCullough AJ. Epidemiology of the metabolic syndrome in the USA.// J Dig Dis. 2011 Oct;12(5):333-340
24.Rana J.S., Nieuwdorp M., JukemaJ.W., Kastelein J.P. Cardiovascular metabolic syndrome – an interplay of, obesity, inflammation, diabetes and coronary heart disease. // Diabetes Obes. Metab., 2007, 9(3), p. 218-32
25.Ralph A. DeFronzo .From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus // Diabetes. 2009 Apr; 58(4): p.773–795.
26.Volek J.S., Feinman R.D. Carbohydrate restriction improves the features of Metabolic Syndrome. Metabolic Syndrome may be defined by the response to carbohydrate restriction. // Nutr. Metab. (Lond.), 2005, 2 (1), p. 31.
27.Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study // Lancet, 2005, 366 (9497), p. 1640-9.