QARIN TRAVMALARI ZAMANI ONİKİ BARMAQ BAĞIRSAĞIN ZƏDƏLƏNMƏSİNİN DİAQNOSTİKASI VƏ CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ

07-06-2017

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, повреждение, диагностика, хирургическое лечение.

Вопросы своевременной диагностики и выбора адекватного метода хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки (ДК) относятся к одному из наиболее сложных разделов в ургентной хирургии и до настоящего времени недостаточно изучены [1, 2]. Этому свидетельствует высокая летальность, колеблющаяся, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 16,6 до 90,5% [4] пострадавших. Частота повреждений ДК составляет не более 1,2% и не превышает 10% в структуре травм органов пищеварения [8]. Редкость повреждения кишки связана с ее небольшими размерами, глубоким расположением, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади. С другой стороны, плотное основание, на котором она расположена, ограниченная подвижность способствуют ее повреждению. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями ДК приводят к развитию в раннем послеоперационном периоде жизнеугрожающих осложнений в 25,0—72,5% наблюдений и высокой летальности [3, 7]. Так, при изолированных травмах ДК летальность составляет 11,8—30,5%, сочетанных — 46,6—80,0% [5,9]. Причем летальность при открытых ранениях ДК почти в 3 раза ниже, чем при закрытых повреждениях и не превосходит 25% [6]. Чаще всего большое количество летальных исходов обусловлено несостоятельностью швов, посттравматическим деструктивным панкреатитом и развитием гнойных осложнений, таких как забрюшинная флегмона, перитонит и сепсис. Большое значение в прогнозе и результатах лечения имеет также срок с момента получения травмы до обращения за медицинской помощью.

Материал и методы. За период с 2006 по 2016 г. в отделении хирургии 3-ей клинической больницы города Баку было оперировано 11 пострадавших с повреждениями ДК. Все пострадавшие — лица трудоспособного возраста. Мужчин было 7(64%), женщин— 4 (36%) в возрасте от 18 до 65 лет. В состоянии алкогольного опьянения поступили 6 (55%) пациентов, что явилось фактором, затрудняющим правильную оценку клинических проявлений, своевременную диагностику и определение показаний к оперативному лечению. Изолированные повреждения ДК наблюдались в 5 (45%) случаях, сочетание травмы ДК с разрывом печени — 3(27%), с травмой поджелудочной железы — 2(18%), с повреждением желудка — 1(9%). В первые 6 ч с момента получения травмы были доставлены 6(55%)  пострадавших, от 6 до 12 ч — 3(27%), спустя 12 ч — 2(18%).  Большинство больных были в состоянии шока. У 7(64%) пострадавших состояние при поступлении было тяжелое, у 4(36%) — крайне тяжелое. В 3(27%) наблюдениях преобладала картина внутрибрюшного кровотечения, в 5(45%) — выявлен распространенный перитонит в связи с наличием сочетанных повреждений.

Диагностировать повреждение забрюшинной части ДК является наиболее сложным. Разрыв забрюшинной части ДК был выявлен у 3(27%) пациентов.  При забрюшинном разрыве стенки кишки и сохранении целостности брюшины над местом дефекта дуоденальное содержимое поступает только в забрюшинное пространство, в связи с чем и клиническая картина бывает стертой. Симптомы перитонита в первые часы после травмы отсутствуют, боли носят неопределенный характер, чаще локализуются в правой половине живота, правом подреберье и поясничной области справа. Боли усиливаются по мере распространения дуоденального содержимого вдоль правой поясничной мышцы и по правому латеральному каналу. Появляются общая слабость, жажда, тошнота, иногда рвота с примесью крови. Отмечается бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастает тахикардия, повышается количество лейкоцитов в периферической крови. Содержимое ДК, обладающая способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, начинают нарастать симптомы внутрибрюшной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины могут появиться уже через 3 - 8 ч.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости обеспечивает выявление свободного газа и жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспаления и повреждения: эмфизема в забрюшинном пространстве, усиление четкости контура правой почки, стертость границ поясничной мышцы справа. Серийная обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить расширение просвета ДК с появлением «спиральной пружины» в вертикальной и нижней горизонтальной частях кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой. При отсутствии достоверных данных на обзорной рентгенограмме следует провести рентгенологическое исследование с приемом водорастворимого контраста. В случаях наличия разрыва ДК возможен выход контраста за пределы ее просвета, а также его вне- или внутрибрюшинное распространение. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена всем 11 (100%) пострадавшим, при этом лишь у 3(27%)  пациентов выявлены вышеуказанные рентгенологические признаки повреждения ДК. Информативность метода составила 33%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости, при этом регистрируется расхождение париетальной и висцеральной брюшины. УЗИ позволяет выявить или заподозрить повреждение ДК. УЗИ было выполнено всем пострадавшим. Информативность метода составила 86%.

Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для обнаружения в забрюшинном пространстве воздуха и жидкости. С целью усиления его диагностических возможностей выполняется КТ с контрастированием, при этом становится возможным выявление отклонения контраста за пределы кишки. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена 6 (55%) пострадавшим. Информативность метода составила 98%.

Видеолапароскопия применяется при неинформативности неинвазивных методов диагностики. Пострадавшим, находящимся в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, видеолапароскопия противопоказана. При стабильных показателях гемодинамики видеолапароскопия может быть результативной и при наличии повреждения ДК выявит в брюшной полости зеленоватое окрашивание по правому боковому каналу, очаги стеатонекроза, пузырьки газа под париетальной брюшиной, желтовато-зеленое пропитывание тканей на фоне обширной забрюшинной гематомы, кишечное содержимое. Однако в ряде случаев применение видеолапароскопии не позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о повреждении ДК, особенно в первые часы с момента получения травмы. Тем не менее видеолапароскопия остается важным и необходимым исследованием при травмах живота. Диагностическая видеолапароскопия была выполнена 7 (64%) пострадавшим, при этом у двух из них не выявлено забрюшинного повреждения ДК. Таким образом, информативность данного метода составила 72%.

Объем оперативного вмешательства при травмах ДК зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки ДК, уровня повреждения, сочетанных повреждений органов панкреатодуоденальной зоны. Все 11 пострадавших были оперированы в разные сроки с момента поступления в стационар. Операции выполнялись под общим обезболиванием. Существует ряд методик, позволяющих добиться наиболее оптимальных результатов хирургического лечения. Нами применялись три типа операций: 1. В случае повреждения ДПК выше большого дуоденального соска (БДС) с полным поперечным отрывом ДПК от желудка и поступления больных до 6 ч с момента травмы производилось иссечение краев раны и наложение гастродуоденоанастомоза (ГДА) с обязательной декомпрессией желудка и ДПК. 2. При повреждении ДПК выше БДС и поступлении больных свыше 6 ч с момента травмы осуществляли ушивание наглухо дистального отдела желудка и проксимального отдела 12-перстной кишки с последующим наложением гастроеюноанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. 3. При травме ДПК ниже БДС производили ушивание дефекта кишки.Для полноценной ревизии во всех случаях выполняли мобилизацию ДК по Кохеру—Клермону.При подозрении на повреждение забрюшинной части ДК проводили широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства. Во время операции у 5(45%) пациентов выявлены изолированные повреждения ДК. В 3(27%)  случаях была повреждена верхнегоризонтальная часть, в 3(27%) случаях — нисходящая часть выше БДС. У 3(27%) пострадавших разрывы ДК сочетались с травмой печени, из них в 2 случаях ДК повреждена в верхнегоризонтальной части, в одном случае — нисходящая часть. У 2 (18%) пострадавших выявлено повреждение поджелудочной железы, из них в 1(9%) наблюдениях повреждения нисходящей части ДК сочетались с травмой головки поджелудочной железы. В одном случае была повреждена нижнегоризонтальная часть ДК и тело поджелудочной железы. У одного пострадавшего травма ДК сочеталась с повреждением стенки желудка (разрыв верхнегоризонтальной части и повреждение передней стенки желудка). 3(27%) пострадавшим разрывы ДК были ушиты в поперечном направлении двухрядными узловыми швами. Данные пострадавшие поступили в первые 6 ч с момента получения травмы, дефекты стенки ДК располагались в верхнегоризонтальной части и не превышали 1/3 (1—1,5 см) ее окружности. Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в тощую кишку. У одного пострадавшего выявлен полный поперечный разрыв нисходящей части ДК выше БДС. В данном наблюдении нами сформирован дуоденоеюнальный анастомоз по типу «конец в бок» с брауновским соустьем и отключением дистального отдела ДК. Операция завершена назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в отводящий отдел тощей кишки. У 2(18%) пострадавших разрыв был более 1/3 окружности (дефекты располагались в нисходящей части ДК выше БДС). После обработки краев раны производили ушивание дефектов двухрядными узловыми швами. В последующем, на расстоянии 5 см ниже повреждения, формировали дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» на длинной петле с брауновским соустьем 3(27%) пострадавшим и одному на выключенной по Ру-петле. 5(45%) пострадавшим с повреждением ДК, поступившим позднее 6 ч с момента получения травмы, после ушивания дефектов стенки кишки было выполнено выключение ДК из пассажа пищи с наложением гастроэнтероанастомоза по Вёльфлеру—Брауну. Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и установкой зонда в отводящий отдел для энтерального питания. При сочетании повреждений ДК и печени произво- дилось ушивание ее разрыва П-образными швами. При повреждениях поджелудочной железы осуществлялось широкое вскрытие и дренирование парапанкреатического пространства (ринг-дренирование), а также дренирование желчевыводящих путей (в 2(18%) случаях сформирована холецистостома, в 1(9%) — холедохостома). Разрыв передней стенки желудка в одном случае ушит  двухрядными узловыми швами.

Результаты и их обсуждение. Из 11 оперированных пациентов умерли 3. Летальность составила 27%. Причинами смерти явились: прогрессирующий панкреонекроз с развитием забрюшинной флегмоны — 1(9%) (пострадавший с сочетанной травмой поджелудочной железы); обширная забрюшинная флегмона с развитием сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности — 1(9%), прогрессирование перитонита в результате развития несостоятельности швов ранее ушитых дефектов забрюшинной части ДК — 1(9%) случая. Все 3(27%) умерших были доставлены в стационар позже 6 ч с момента получения травмы.

Выводы

1.Травмы ДК трудно диагностируются как до операции, так и интраопера-ционно и сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. Диагностика повреждений ДК должна носить комплексный характер, включая оценку клинико-объективных данных и результаты инструментальных методов исследо-вания. Наиболее информативными методами диагностики повреждений ДК являются УЗИ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
2.Во время операции необходимо тщательно обследовать ревизии забрюшинное пространство, при наличие одного из важных признаков, каковыми являются эмфизема, забрюшинная гематома и желто-зеленое окрашивание тканей в области ДК.
3.Тактика оперативного вмешательства зависит от сроков после получения травмы, а также от уровня повреждения 12-перстной кишки.

e-mail:[email protected]

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Способ временного выключения 12-перстной кишки при ее травме // Хирургия. - 1986. - №6. - С. 117-118.

2. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Берсенева Э.А. и др. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений 12-перстной кишки // Вестн. хир. - 1989. - Vol. 142, №2. - С. 116-120.

3.Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. - 2001. - №6. - С. 24-28.

4. Бокарев М.И., Молитвословов А.Б., Бирюков Ю.В. Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой // Хирургия. - 2004. - №7. - С. 23-25.

5. Иванов П.А., Гришин А.В. Хирургическая тактика при травме 12-перстной кишки //Хирургия. - 2004. - №12. - С. 28-34.

6. Лохвицкий С.В., Садуакасов А.Ж. Повреждения 12-перстной кишки //Хирургия. - 1993. - №11. - С. 45-50.

7.Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е. Диагностика повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия. - 2002. - №9. - С. 22-27.

8. Молитвословов А.Б., Ерамишанцев А.К., Марков А.Э. и др. Диагностическая и лечебная тактика при травме 12-перстной кишки // Хирургия. - 2004. - №8. - С. 46-51.

9. Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Дубровин И.А. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения пострадавших с разрывами 12-перстной кишки при закрытой травме живота // Хирургия. - 2009. - №8. - С. 12-14.