SİDİKLİK-UŞAQLIQ YOLU FİSTULLARININ BƏRPASI ZAMANI TRANSVAGİNAL GİRİŞİN ÜSTÜNLÜKLƏRİ.

18-05-2017

 

Açar sözlər: ginekoloji travmalar, veziko-vaginal fistulalar, fistulaların ləğvi yolları, transvaginal  fistula ləğvi.

Veziko-vaginal fistulalar (VVF)  urogenital fistulalarin  bir növüdür. VVF sidik kisəsi və uşaqlıq yolu arasında fistula yolunun yaranması və sidiyin uşaqlıq yolundan daim axması ilə özünü göstərir.

Xəstələr adətən keçirdikləri ginekoloji əməliyyatdan 5-10 gün sonra vaginadan sidik gəlməsi şikayəti ilə müraciət edirlər. Ancaq, şüa müalicəsi alan xəstələrdə isə aradan uzun illər keçdikdən sonra VVF yaranması mümkündür.VVF diaqnozu rigid və ya flexibl sistoskop vasitəsilə qoyulur, bu zaman fistula qapısı görülərək, onun ölçüsü, sidik axarlarına olan münasibəti yəni dəqiq  lokalizasiyası müəyyən edilir. Sistoskopiya mümkün olmayan xəstələrdə isə sistoqrafiya, vaginal baxış və sidik kisə daxilinə metilen mavisi yeritməklə VVF diaqnozu asanlıqla qoyulur. VVF-sı olan 10-15% xəstələrdə  ureteral zədələnmə ehtimalı olduğu halda, ekskretor uroqrafiya və ya retroqrad pieloqrafiya ilə yuxarı sidik yolları qiymətləndirilir, sistoskopiya və ureterorenoskopiya  icra olunaraq, ureterlərdən tikiş keçib- keçmədiyi dəqiqləşdirilir [1].

Müalicəsi konservativ və cərrahi üsullarla mümkündür. Əgər ginekoloji əməliyyatdan sonra 3 gün ərzində fistula diaqnozu qoyulubsa və onun ölçüsü 3.5 mm-dən kiçikdirsə, 30 gün ərzində uretral və ya qasıqüstü drenaj qoyularaq konservativ müalicə oluna bilər .

VVF cərrahi müalicəsi transabdominal (ekstraperitoneal transvezikal, transperito-neal), transvaginal və kombinə olunmuş şəkildə  mümkündür [2, 3].

Beləliklə VVF-in transvaginal girişlə plastikasından sonra ədəbiyyat məlumatlarına görə ən yüksək nəticə 97% təşkil etdiyi diqqəti cəlb edir.Transvaginal girişlə fistulaplastika zamanı rast gəlinən vaginal stenoz və qısalmanın  cinsi pozğunluq meydana gətirəcəyi düşünülsə də, aparılan elmi araşdırmalarda fəaliyyət baxımından transvaginal ya qeyri yollarla girişlərin üstünlüyü barədə dəqiq məlumat yoxdur [6].

Material və metodlar: 2005-2016-ci illər ərzində akad. Mir-Qasımov adına RKX-nın Urologiya şöbəsində 60 xəstəyə vezikovaginal fistulanın təmiri cərrahi əməliyyatı icra olunmuşdur (cədvəl 1).

Cədvəl  № 1.

Bütün xəstələr əməliyyat önü dövürdə bədən çəki indeksinə görə (cədvəl 2),yaş qruplatına görə (cədvəl 3), yanaşı xəstəliklərin rast gəlməsinə görə (cədvəl 4)-də qeyd olunmuşdur..

Əməliyyatdan sonrakı 30 gün ərzində xəstələrdə olan ağırlaşmalar, residiv fistulalar, sidik yolu infeksiyalarının statistikası aparılmışdır.

Cədvəl  № 2.

Bədən çəki indeksinə görə xəstələrin sayı (cədvəl 2)

Cədvəl  № 3.

Yaş qruplarına görə xəstələrin sayı (cədvəl 3)

Cədvəl  № 4.

Yanaşı xəstəliklərə görə xəstələrin sayı (cədvəl 4)

 

Cədvəl 1-dən göründüyü kimi subtriqonal yerləşmiş fistulalar 53.33% təşkil etmişdir. Subtriqonal fistulası olan xəstələrin  87%- də sidiyə getmə hissi olmamış, sidik öz başına vaginadan axmışdır.Fistula ölçüsü

Cədvəl  № 5.

Veziko vaginal fistulanın yaranmasına  səbəb olan əməliyyatlar (cədvəl 5).

 

 

Transvaginal fistula təmiri icra olunan xəstələrdə vezikovaginal fistula uşaqlığın artımlarla birlikdə ekstripasiyasından sonra 20,  amputasiyadan sonra 6, ağır doğuşdan sonra 2, Kesariyyə əməliyyatından sonra 2, uşaqlığın fiksasiyasından sonra 1, transvaginal tape əməliyyatından sonra 1 xəstədə yaranmışdır.

On üç xəstədə residiv vezikovaginal fistula olmuş, onlardan birinə  bu vaxta qədər 3 dəfə fistula təmiri əməliyyatı icra olunmuşdur. 29 xəstəyə rigid sistoskopiya, icra olunmuş, fistullar sidik axarı mənsəblərindən 1.5-2.5 sm aralı yerləşmiş, fistulların ölçüsü 1.5-3 sm arasında dəyişmişdir, bir xəstədə fistula triqon nahiyyəsində olmuş və sağ sidik axarı mənsəbi fistula yoluna açılmış, həmin xəstədə əməliyyat zamanı sidik axarı kateterizasiyasıaparılmış, 1 xəstədə sidik kisəsində liqatura üzərində daş olduğu üçün mexaniki litotripsiya olunmuş və transvaginal fistuloplastika icra olunmuşdur. 6 xəstəyə isə yalnız vaginal baxış aparılmış və müayinə zamanı  sidik kisəsinə keçirilən dəmir kateter təxminən 6 sm sonra vaginadan xaricə çıxmışdır. Bu manipulyasiyanı aparmaq üçün qadınlar üçün olan dəmir kateter sağ əllə uretradan sidikliyə salınırvə sol əlin şəhadət barmağının vaginaya salınması ilə kateterin ucunun fistuladan keçib uşaqlıq yolunda olması müəyyənləşdirilir.

Patoloji doğuşla bağlı maşadan istifadə etməklə artıq ölü dölün xaric edilməsi prosesində əmələ gələn veziko vaginal fistulaların çox ağır formaları ola bilər. S.B. İmamverdiyevin müşahidələrinin birində sidik axarlarının açıldığı hissə ilə sidik kisəsinin boynu  arasında 5sm məsafədə deffekt əmələ gəlmişdi. Sidik axarlarının mənfəzləri uşaqlıq yolunda izlənirdi. Uretradan sidik axarı kateterləri keçirildidən sonra hər iki sidik axarı kateterləşdirilərək fistularafiya aparılır-sidikliyə qoyulan tikişlər köndələn istiqamətdə elə qoyulur ki, sidik axarları tikişlərdən kənar qalır.Uşaqlıq yoluna tikişlər qoyulduqdan sonra sidik axarı kateterləri xaric olunur və sidiklik kateterlə drenləşdirilərək uğur əldə olunur [7]. Müasir dövürdə ureterorenoskopla sidik axarlarının kateterizasiyası daha rahat həyata keçirilir.

Transvaginal girişlə fistulaplastika əməliyyatının gedişi:Uşaqlıq yoluna güzgü yerləşdirilərək görüntü əldə olunur, fistula yolundan kateter keçirilərək balonu doldurulur və uşaqlıq yolunun girişinə dogru çəkilir, fistula yolu ətrafında sirkulyar kəsik aparılır. Fistula yolu sidik axarı mənsəbinə yaxın olduqda isə kəsik sidik axarı mənsəbindən 0.5-1 sm aralıdan keçilərək icra olunmağa çalışılır və beləliklə sidik axarının disseksiya zamanı zədə almasının qarşısı alınır. Bütün hallarda fistula ətrafı toxumalar çapıqlardan azad olunmalıdır. Bir qayda olaraq çapıqlar götürüldükdən sonra fistula iki dəfədən az olmayaraq böyüyür. Sidik kisəsi və uşaqlıq yolu bir- birindən ayrılır (Şəkil 1).

Şəkil 1. Fistula yolu foley kateter ətrafında xaric olunduqdan və sidik kisəsi ilə uşaqlıq yolu bir- birindən ayrıldıqdan sonra çəkilmiş şəkil.

 

Daha sonra sidik kisəsi boylama və ya köndələn şəkildə 2/0 uzun müddətə sorulan saplarla selikli qişa basdırılaraq tikilir və fistula yoluna qoyulmuş kateter xaric olunur. Birinci qat tikişlər qoyulduqdan sonra sidikliyə 100-150 ml maye vurularaq hermetiklik yoxlanılır. İlk təbəqənin üzərinə ikinci qat tikişlər 2/0 sapla sidik kisəsinin əzələ qatı və  sidiklik uşaqlıq yolu arası toxumalar-dan keçməklə, ilk təbəqə basdırılaraq qoyulur. Üçüncü qat tikişlər 1/0 və ya  0 saplarla “U” vari elə qoyulur ki, əvvəlki tikişlərlə uşaqlıq yolu qatı arasında boşluq qalmasın. Nəhayət uşaqlıq yolu qatlarının bir-birinə sıx olmasını təmin edən tikişlər qoyulur (Şəkil 2).

Sidiklik 20 ya 22 №-l uretral kateterlə drenləşdirilir. Üç kanallı uretral kateterin qoyulması daha sərfəlidir ki, lazım olduqda sidikliyin irriqasiya olunması üçün yaxşı şərait yaranır. Uretral kateter adətən birinci fistularafiya icra olunanlarda 14 gün, residiv fistulası olanlarda 18 gün saxlanılır.

 

  Şəkil 2. Uşaqlıq yoluna tikişlər qoyulduqdan sonra çəkilmiş şəkil.

Nəticə:Transvaginal fistulaplastika icra olunan 32 xəstənin hamısında fistulalar subtriqonal - sidik axarı mənsəblərindən 1.5-2.5 sm aralı, 1 xəstədə sidik axarı mənsəbi fistula yoluna açılmış və əməliyyatdan əvvəl sidik axarının kateterizasiyası icra olunmuşdur. Xəstələrdən 13-nə bizim əməliyyata qədər müxtəlif klinikalarda fistulaplastika əməliyyatı icra olunmuş xəstələrin heç birində peritoneal loskut və ya Matrius loskutunun  istifadəsinə ehtiyyac duyulmamışdır. Əməliyyata sərf olunan zaman ortalama 2saat 7 dəqiqə, xəstəxanada qalma müddəti ortalama 17.3 gün olmuşdur.Transvezikal fistulaplastika olunan xəstələrə qasıqüstü drenaj qoyulmayıb, sidik kisəsi üç kanallı uretral kateterlə drenə olunaraq adekvat işləməsinə nəzarət olunmuşdur. Əməliyyatdan sonrakı dövürdə rast gəlinə biləcək sidik yolu infeksiyalarının profilaktikası və infeksiyasız mühit yaranması üçün antibakterial müalicə uretral kateter xaric olunana qədər davam etdirilmiş və uşaqlıq yolunun sanasiyası aparılmışdır. Uretral kateter xaric olunduqdan sonra sidiyin ümümi analizi aparılaraq nəzarətdə saxlanılmışdır.

Xəstələrimizdə 100% sağalma qeydə alınmışdır. Xəstələr 3 ay ərzində izlənmiş, heç bir xəstədə residiv aşkar olunmamışdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, fistulaplastika zamanı fərqli manipulyasiyalara, ureterosistoneostomiya, həm qasıqüstü nahiyyədən həm də vaginadan keçməklə -kombinə olunmuş əməliyyatlara ehtiyyac ola bilər. Ona görə də fistulaplastika əməliyyatını aparan həkimin cərrahi hazırlığının çox böyük əhəmiyyəti vardır.

Yekun: VVF bərpası əməliyyatlarında ən gözəl nəticə ilk əməliyyatda alındıgı üçün biz də öz xəstələrimizdə keçirilmiş cərrahi əməliyyatla fistulaplastika arasındakı zamanın ən az 3 ay olmasına diqqət etdik. Əməliyyatdan əvvəl bütün xəstələrdə fistulların ureterlərə münasibətini və yerləşməsini müəyyən edərək göstəriş olan xəstələrdə sidik axarlarının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün sidik axarı stentləşməsi və ya kateterizasiyasını  icra etdik. Transvaginal fistulaplastika zamanı, gələcəkdə ola biləcək vagina darlığının və qısalmasının , toxuma çatışmazlığının qarşısını almaq üçün sidik kisə və vaginanı ayırarkən  mümkün qədər toxumaları qorumağa, fistula kənarını incə rezeksiya etməyə çalışdıq. Sidik kisəsinə,paravezikal toxumalara və vaginanın divarına ayrılıqda tikişlər qoyruq. Vaginaya tikişlər qoyarkən »U» şəkilli tikişlərdən istifadə olundu. Tranvaginall fistuloplastika icra olunan butun xəstələrdə 100% sağalma qeydə alındı.  

[email protected]

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Arrowsmith SD : Genitourinary reconstruction in obstetric fistulas. J Urol 1994: 152:403-6.
2.Shah SJ.   Role of day care vesicovaginal fistula fulguration in small vesicovaginal fistula.J.Endourol  2010. Oct:24(10):1659-60
3.Hong HM,  Vesicovaginal fistula repair using a transurethral pointed electrode. İnt . Neurourol J. 2010.AprL1):65-8.
3.Pshak T. , Nikolavsky D., Terlecki R., Flynn BJ: Is tissue interposition always necessary in transvagynal repair of  benign, recurrent vesicovagynal fistulae? Urology 2013; 82:707-12.
4.Eilber KS,  Ten year experiens with transvagynalfistula repair using tissue interposition.J Urol.2003.;169:1033-6
5.Mohr S. Brandner S. Mueller MD , Dreher EF: Sexual Function after vaginal and  abdominal fistula repair. Am J Obstet Gyenecol 2014; 211:74.e 1-6.
6.Evans DH,  İnterposition flaps in transabdominal fistula repairs:are they really necessary? Urology.2001 Apr: 57 (4):670-4