HAMİLƏLİYİN I TRİMESTRİNDƏ RETROXORİAL HEMATOMA OLAN QADINLARDA EXOQRAFİK GÖSTƏRİCİLƏR

02-05-2017

Retroxorial və ya subxorial hematoma hamiləlik düşüklərinin əsas aspektlərindən biri hesab edilir. Belə bir məlumatlar vardır ki, hamiləliyin I trimestrində retroxorial hematomanın olması birincili cift çatışmazlığı əlaməti deyildir, onun təzahür formasıdır. Bu da ana-xorion-embrion sistemində hemodinamika və mikrosirkulyasiya pozuntusuna gətirib çıxarır [5,7].

Hazırda retroxorial hematomanın yaranması etiologiyası sona qədər aydın deyildir. Hamiləliyin erkən mərhələsində xorionun qopması, bir qayda olaraq, endoteliopatiya, immunoloji, immungenetik, hemostazioloji və ya hormonal pozuntuların nəticəsi ola bilər [5].

Hesab edilir ki, kiçik ölçülü hematomanın olması hamiləliyin kəsilməsi üçün risk deyildir [1,7]. Böyük ölçülü hematomalar praktik olaraq tam şəkildə döl yumurtasını uşaqlıq boşluğundan ayırmağa imkan verir ki,  bu da spontan abortlara gətirib çıxarır. Bir qayda olaraq, hematomanın ölçüsü hestasiya kisəsinin səthinin 1/4-dən çox olmursa proqnoz yaxşı olur [4,7].

Ədəbiyyat göstəricilərinə əsasən hamiləliyin I trimestrində özbaşına düşüklərin tezliyi 15%-dən 20%-ə qədər təşkil edir [5, 7, 10]. Bir sıra müəlliflər hesab edirlər ki, I trimestrdə özbaşına düşüklər təbii  seçimin nəticəsidir, çünki abortların 60-80%-i xromosom anomaliyaları tapırlar [5, 10]. Eyni zamanda erkən düşüklərin 40%- və gec düşüklərin 80%-i normal kariotipi olan embrion/dölün payına düşür və qarşısını almaq mümkündür [7, 10]. Lakin hazırki dövrə qədər embrion və dölün vəziyyətinin monitorinqi kifayət etmir. Bir çox uzaq xarici ölkələrdə əsas diqqət dölün vəziyyətinə yetirilir (biokimyəvi və ultrasəs) və risklər qiymətləndirilir: birinci hamiləlik zamanı qanaxmalar və retroxorial hematomaların yaranması 22-27-ci həftələrdə vaxtından əvvəl doğuş riskini 2,4%-dən 8%-ə qədər, 32-36-cı həftələrdə bundan 2 dəfə artırır [7]. Həmçnini normal yerləşən cift olduqda qopma riskinin artmasının qeyd etmək lazımdır. Bu problem üzrə alınan sonuncu göstəricilərdən məlum olur ki, birinci hamiləliyin retroxorial hematoma ilə ağırlaşması belə ağırlaşma üçün 2,2%-dən 5,8%-ə qədər riskini, normal yerləşən cift zamanı isə vaxtından əvvəl cift qopması riskini 2 dəfə artırır [1, 12].

Qeyd edilənlər və düşüklərin yüksək tezliyini nəzərə alaraq hamiləliyin kəsilməsi təhlükəsi diaqnostikasının gələcəkdə təkmilləşdirilməsi zəruridir. Vaxtında görülmüş tədbirlər və başlanan müalicə özbaşına düşüklərin qarşısını almağa imkan verir.

Hazırki tədqiqatın məqsədi hamiləliyin I trimestirndə retroxorial hematoma  ultrasəs və dopplerotmetrik  paramatrlərin təyin edilməsidir.

Tədqiqatın material və metodları.Tərəfimizdən hamiləliyin 7-13-cü həftələrində hamiləlik düşük təhlükəsi və retroxorial hematoma olan 20-36 yaşlar arasında 65 qadın müayinə edilmişdir. Onların orta yaş həddi 27,6±1,48 olmuşdur.  nəzarət qrupunu hamiləlik düşüyü təhlükəsi olan 22 qadın təşkil etmişdir, onların orta yaş həddi 28,2±1,0 olmuşdur.

Bütün qadınlardan anamnez toplanmış, ümumi klinik baxışları aparılmış, «Siemens sonoline G40» (Almaniya) cihazında. dopplerometriya ilə USM aparılmışdır.

Standart metodikalar tətbiq edilmişdir: transvaginal exoqrafiya və dolmuş sidik kisəsi şəraitində 6,5 MHs transvaginal ötürüsücü və ikiölçülü exorejimdə 3,5-5 MHs konveks ötürücüsü olan transabdominal skanirləmə, impuls və rəngli rejimlərdə doppler müayinəsi aparılmışdır.

Bədən kütlə indeksi Ketle formulu üzrə hesablanmışdır.

Alınan göstəricilərin statistik işlənməsi üçün Windows üçün MS Excel  statsitik proqramı və «Statistica 6.0»  proqtamından istifadə edilmişdir. р<0,05 (hədlərin 95%-li səviyyəsi) və р<0,01 (hədlərin 99%-li səviyyəsi) olduqda fərqlər statistik dürüst hesab olunur.

Nəticələr və onların müzakirəsi. 24 (36,9%) qadında hestasiya müddəti 7-10, qalan 41 (63,1%) qadında isə 11-13 həftə olmuşdur. Bədən kütlə indeksi retroxorial hematoma olan qadınlarda və nəzarət qrupunda orta hesabla, müvafiq  olaraq 22,82±1,06 kq/m² и 26,40±0,9 kq/m² təşkil etmişdir.

Keçirilmiş ginekoloji xəstəliklərin strukturu və tezliyi üzrə (uşaqlıq boynu ektopiyası, iltihabi xəstəliklər, çapıqlı deformasiya, endometriya displaziyası və s.) retroxorial olan hematoma olan qadınlarda uşaqlıq ektopiyası və iltihabi xəstəliklər üstünlük  təşkil etmişdir.

Anamnez göstəricilərinə əsasən menarxe yaşı 12-15 yaşlar arasında olmuş və orta yaş həddi əsas qrupda 13,9±0,53, nəzarət qrupunda 12,3±0,28 yaş olmuşdur. Ümumlikdə, aybaşı sikli pozuntusu 62(95,4%) qadında qeydə alınmışdır, nəzarət qrupunda isə həmin qadınların sayı 2(9,1%) olmuşdur. Daha çox menorragiya- 43,1% halda (nzəarət - 0) və alqomenoreya- 33,8% halda (nzəarət- 9,1%, р<0,01) qeydə alınmışdır. Birinci hamilələr və təkrar hamilələr uyğun olaraq 24,6 və 75,4% təşkil etmişdir. Birinci doğanlar və təkrar doğanlar uyğun olaraq 73,8 və 26,2% olmuşdur. Bununla yanaşı  olaraq hazırda hamilə olan təkrar doğanlarda 40,0% qadında ikinci hamiləlik, 24,6% qadında  üçüncü, 7,7% dördüncü və 3,1% beşinci hamiləlik olmuşdur. 27,7% (nəzarət qrupunda 9,1%, р<0,01) qadının anamnezində abortlar, 16,9% düşüklər (nəzarət-0) və 26,2%-də inkişafdanqalan hamiləlik (nəzarət-0)  olmuşdur.

Qadınların klinik müayinələri zamanı qadınlar qanlı ifrazatlardan şikayət etmişdir (Şək.1).

 

Şək.1. Retroxorial hematomanın klinik təzahür hallarının tezliyi

Gürüdüyü kimi qarnın aşağı nahiyəsində ağrılar 15, qanlı ifrazatalar 23  qadında olmuşdur. Bununla yanaşı 10 (15,4%) qadında qəhvəyi ifrazatlar, 13 (20,0%) qadında təzə qanlı ifrazatalar qeydə alınmışdır ki, bu da davam edən qanaxmaların və müvafiq olaraq retroxorial hematomaların olduğunu göstərir. 27 qadında ağrılar və qanlı ifrazatların yanaşı olması qeydə alınmışdır.

USM göstəricilərinə əsasən 33(50,8%) müşahidə zamanı hematoma qütb hematoma, 32(49,2%) müşahidədə divaryanı lokalizasiya vizullaşdırılmışdır. Exoqrafiya göstəricilərinə əsasən müəyyən edilmişdir ki, hematomanın həcmi orta hesabla 7,4 sm³, tərəddüd intervalları 0,58-dəm 42,2 sm³-ə  qədər olmuşdur. Uşaqlıq hipertonusu 37 (56,9%) xəstədə müşahidə edilmişdir. Sarı kisənin USM-i zamanı 16,9% halda (n=11) onun böyüməsi, 7,7% halda (n=5) onun kiçilməsi müşahidə edilmişdir. Hamiləliyin 7-10 həftəliyində olan 10(15,4%) divarın qalınlaşması, 12(8,5%) qadında sarı kisənini qeyri-düzgün forması vizullaşdırılmışdır. 18(27,7%) müşahidə zamanı sarı kisə görünməmişdir, onlardan 9(13,8%) nəfərdə hestasiya müddəti 10-12 həftə olmuşdur ki, bu da sarı kisənin reqressini göstərmişdir (Şək.2).

Şək.2. Retroxorial hematoma olan hamilələrdə I trimestrdə sarı kisənini exoqrafik parametrləri

Alınan göstəricilər M. Whitworth et al. [12] və L.J. Salomon et al. [11] göstəriciləri ilə üst-üstə düşür, onların göstəricilərinə əsasən sarı kisənin təsvirində yüksək fərdi variabellik vardır.

Əksər müayinə edilən (89,2%, n=58) qadınlarda xorial və amnial boşluqların hamiləlik müddətinə uyğun gəlir, qalan hallarda (10,8%, n=7) amnial boşluqların hipoplaziyası qeydə alınır, yəni amniotik boşluğun diametri 10-12 mm-dən az olmuşdur, bununla yanaşı ölçüləri qarşılıqlı olaraq köndələn skanirləmə zamanı perpendikulyar olmuşdur.

Erkən aşkar edilən azmayelik 40(61,5%), çoxmayelik 12 (18,5%) qadında olmuşdur. Bununla yanaşı olaraq bütün 5 qadında sarı kisənin həcmi azaldıqca azmayelik də qeydə alınmışdır.

Dopplerometriya göstəricilərinə əsasən sistolik-diastolik nisbət göstəriciləri və damar rezistentliyi indeksi (Rİ), spiral  arteriyalarda nəbz I trimestrdə retroxorial hematoma olan qadınlarda nəzarət qrupu qadınlara nisbətən yüksək olmuşdur (Cədvəl 1).

Cədvəl  № 1.

Müayinə qruplarında spiral arteriyalarda qan axının xarakteristikası

Göstəricilər	Retroxorial hematoma olan hamilələr (n=65)	Nəzarət qrupu (n=22)
Sistolik-diastolik nisbət	4,53±1,17*	1,82±0,33
Rİ	0,70±0,06*	0,46±0,02
Nəbz indeksi	0,85±0,06	0,63±0,04

Qeyd: * - qruplar  arasında fərqlər dürüstlüyü (р<0,05-0,01)

Təqdim edilən cədvəldən məlum olur ki, retroxorial hematoma olan xəstələrdə sistolik-diastolik nisbət orta hesabla 2,5 dəfə yüksək olmuşdur ki (р<0,01), bu da damar divarları tərəfindən yüksək periferik müqavimətin olduğunu göstərir və uşaqlıqda, ciftdə və döl toxumalarında qan lazımi qan həcminin çatdırılmasında özünü göstərir. Retroxorial hematoma olan qadınlarda rezisnettlik indeksi  nəzarət qrupundakı göstəricilərə nisbətən 1,5 dəfə yüksək olmuşdur (р<0,05).Pulsasiya indeksi də retroxorial hematoma olan qadınlarda yüksək olmuşdur, lakin nəzarət qrupu ilə müqayisədə fərqlər dürüst olmamışdır.

Beləliklə, retroxorial hematoma olan qadınlarda uşaqlıq arteriyası basseynində qan axının vəziyyətinin orta göstəriciləri nəzərəçarpan dərəcədə nəzarət qrupu qadınlara nisbətən yüksək olmuşdur. Qeyd edilən dəyişikliklər, bizim fikrimizcə, spiral arteriyalarda yüksək hemodinamik gərginliyin olduğunu göstərir.

Rəngli doppler görüntülər zamanı tək-tək rəng lokusları və ya fasiləli damralaşma 27,7% (n=18), çoxsaylı rəng lokuslarə 66,2% (n=43) halda müşahidə edilmiş və 6,1% (n=4) halda rəng  lokusları olmamışdır.

Qısa müddətli vərdişi hamiləlik düşükləri zamanı daha əlverişsiz proqnostik US-əlaməti  azmayelik ilə yanaşı olaraq sarı kisənin həcminin böyüməsi olmuşdur [3,8]. Vərdişi düşüklər olan qadınlarda sarı kisə qiymətləndirildikdə aşkar edilmişdir ki, onun 7-9 həftəlik hamiləlik zamanı 7 mm-dən çox dilatasiyası və ağırlaşmış haməlik gedişi ilə yanaşı sarı kisənin diametrinin azalması xoşagəlməz sonluğu proqnozlaşdırır. Ağırlaşmış mamalıq anamnezi olan hamilələrin xorionunda USM zamanı bəzi hallarda exo-mənfi artımlar aşkar edilir ki, bu da genital infeksiyanım  olduğunu göstərir [9].

Beləliklə, retroxorial hematoma ilə ağırlaşmış hamiləlik düşüyü təhlükəsi olduqda hamiləliyin aparılması taktikasının seçilməsi üçün hematomanın lokalizasiya və həcmini nəzərə almaq, sarı kisənin həcmini, onun vaskulyarizayasını qiymətləndirmək lazımdır. Hamiləliyin dayandırılması riski retroxorial hematomanın ölçüləri ilə düz mütənasib əlaqədədir, müvafiq olaraq, hematomanın ölçüsü böyük olduqca və həmin nahiyədə qan axını intensiv olduqca, hamiləlik proqnozu pis olur. Tədqiqatçıların göstəricilərinə əsasən klinik əlamətlər USM göstəriciləri ilə müqayisə edildikdə hamiləliyin gedişatının aşağıdakı xüsusiyyətlərini ayırmaq lazımdır: hematoma korporal yerləşdikdə qarnın aşağı nahiyəsində ağrılar xarakterik olur, eyni zamanda superservikal hematoma zamanı həmişə cinsiyyət yollarından qanlı ifrazat qeydə alınır [2, 6]. Özbaşına düşüklər üçün ultrasəs meyarlar bunlardır: böyük həcmli (20 ml-dən çox) retroxorial hematomanın olması və liflər arası mühitdə və spiral arteriyalarda damar müqavimətinin yüksək olması; sarı kisə arteriyasında damar müqavimətinin yüksək olması; göbək ciyəsi venasında nıbz vuran qan axını spektrinin qalması [2, 8]. Bizim tədqiqatların göstəricilərindən məlum olur ki, retroxorial hematoma olan qadınlar təkcə özbaşına düşüklər ilə əlaqədar olaraq deyil, həm də hestasiya prosesində başqa ağırlaşamaların inkişafı və dölün funksional vəziyyətinin pozulması üzrə, xüsusilə fetoplasentar çatışmazlıq və dölün inkişafdanqalma sindromu üzrə yüksək risk qrupuna aid edilirlər.

Bununla əlaqədar olaraq, hamiləliyin, onun kəsilməsi, fetoplasentar çatışmazlıq və dölün inkişafdanqalma sindromunun inkişafı proqnozunun yaxşılaşdırılması məqsədilə rəngli mənzərələrdən istifadə etməklə diaqnostik tədbirləri həyata keçirmək lazımdır. Formalaşmış retroxorial hematoma olan qadınlarda hamiləliyin gələcək inkişafı üzrə proqnozlar həm hematomanın mütləq ölçülərindən, həm də uşaqlıq boşluğunda olan sarı kisənin nisbi həcmindən asılı olur Kiçik hematomalar olan qadınlarda hematomanın həcmi 60 sm³ olan qadınlara nisbətən yaxşı sonluq üçün bütün şanslar vardır. Həmçinin proqnoz ondan asılıdır ki, qan uşaqlıq boşluğunda toplanır, yoxsa qanlı ifrazat qismində axır.

Beləliklə, tədqiqatda alınan nəticələrdən belə qənaətə gəlmək olar ki,  hamiləliyin I trimestrində retroxorial hematomanın olması əlverişsiz hamiləlik sonluğu üzrə yüksək riskə malik olan qadınların ayrılması üçün zəruri proqnostik əlamətdir. Bu göstəricilər əsasında retroxorial hematomanın olması hamiləliyin sonrakı dövrlərində dölün böyüməsi və inkişafının ultrasəs müayinələri, eləcə də III trimestrində antenatal müyinələrin aparılmasına göstərişlər kimi nəzərdən keçirilə bilər. Xüsusi olaraq, sarı kisənin inkişafının exoqrafik qiymətləndirmə meyarlarının və hestasiyanın I trimestrində fetoplasentar hemodinamikanın tətbiq edilməsi təkcə hamiləliyin əlverişsiz gedişatının və sonluğu riskini təyin etməyə imkan vermir, həm də vaxtından adekvat patogenetik müalicəni aparmağa imkan verir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Волкова Е.В., Гайдамакина Л.Ф., Демидова А.И. и др. Течение беременности, осложненное ретрохориальной гематомой в первом триместре // Фарматека, 2016, №12 (325), с.53-55.
2.Гаджиева М.Т., Кохно Н.И. Ультразвуковая диагностика бессимптомных ретрохориальных гематом в I триместре беременности / Материалы XVII Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя – 2016», Москва, 27-30 сентября 2016, 328 с., с.21-22.
3.Игнатко И.В., Тимохина Т.Ф., Львова А.Г. Ультразвуковые особенности фетоштацентарной системы на ранних фоках беременности при привычном невынашивании / Материалы IV Российского форума "Мать и дитя", Москва, 2002, с. 298-299.
4.Игнатко И.В., Львова А.Г. Прогностическое значение выявления ретрохориальной гематомы при ведении беременных с невынашиванием / Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии. Москва-Сургут, 2003, с. 90-94.
5.Ковалева Ю.В. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии // Журнал акушерства и женских болезней, 2013, №4, с.37-47.
6.Львова А.Г. Прогностические возможности и перспективы использования эхографии в ранние сроки при невынашивании беременности / Проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва-Сургут, 2002, с. 135-140
7.Пирогова В.И. Клинико-параклинические аспекты беременности, которая осложнилась ретрохориальной гематомой // Репродуктивная эндокринология (Украина), 2014, №5 (19) с.108-110.
8.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Т.Ф. Львова А.Г. Клиническое значение ультразвукового исследования эмбриона и экстраэмбриональных структур в прогнозировании исходов беременности у женщин с невынашиванием // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003, Том 2, №2 с.5-12.
9.Торчинов A.M., Умаханова М.М., Доронин Г.Л., Рон М.Г. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства // Молодой ученый, 2013, №4, с. 659-662.
10.Maso G., D’Ottavio G., de Seta F. et al. First-trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy // Obstetrics and Gynaecology, 2005, vol.105, No2, p. 339-344.
11.Salomon L.J., Bernard J.P., Duyme M. et al. Revisiting first-trimester fetal biometry // Ultrasound Obstet Gynecol., 2003, vol.22, p.63–66.
12.Whitworth M., Bricker L., Neilson J.P., Dowswell T. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy // Cochrane Database Syst Rev., 2010, vol.4: CD007058.