ВНУТРИКОСТНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

25-04-2017

В борьбе за жизнь человека, пораженным в экстремальных условиях, весьма существенным недостатком при оказании неотложной медицинской помощи является невозможность осуществления немедленных вливаний в кровеносное русло. Вместе с тем, у большинства нуждающихся лечебный эффект и дальнейший прогноз заболевания зависит от быстроты и полноты оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Нередко причинами высокой летальности при чрезвычайных ситуациях являются несвоевременность оказания медицинской помощи, недостаточная эффективность лекарственной и инфузионной терапии, невозможность быстрого применения внутрисосудистых способов введения лекарственных растворов при транспортировке пострадавших, травматическом и геморрагическом шоке, обширных ожогах кожных покровов, судорожных припадках, психомоторном возбуждении [2, 3, 4], при оживлении новорожденных и детей раннего возраста [9, 10].

Несмотря на широкое использование венозных катетеров, признано, что потенциально большие ограничения догоспитальной реанимации обусловлены задержкой во времени и неудачами, связанными с получением сосудистого доступа. По данным различных авторов установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи занимает до 10-12 минут, частота неудач  при этом составляет 10-40%. Изучение попыток получения внутривенного доступа в педиатрической практике показало, что более чем в 30% случаев для завершения процедуры требовалось около 5 минут, в 25% случаев - свыше 10 минут, в 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время при внутрикостном доступе у детей и взрослых пациентов в 70 - 100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты, поэтому, в критическом состоянии внутрикостные вливания позволяют наиболее рано начать эффективную борьбу за жизнь пострадавших [10].

Внутрикостный метод введения имеет еще ряд преимуществ перед классическим венозным или артериальным доступом. При шоке или массивном кровотечении внутрикостное введение осмотических жидкостей, кровезаменителей, крови наряду с быстрым восполнением кровопотери (нагнетания осуществляются со скоростью 150 мл жидкости в минуту) приводит к прессорному эффекту за счет мощной рефлекторной стимуляции сердечной и дыхательной деятельности. Терапевтическая эффективность внутрикостного введения адреномиметиков, допамина, глюкокортикоидов и др. препаратов такая же, как и при внутривенном введении, а, по мнению некоторых авторов, существенно выше [5,9]. При гиповолемической гипотензии внутрикостное введение лекарственных препаратов приводит к депонированию их в костной ткани и высвобождению из депо после нормализации кровообращения, что повышает эффективность трансфузионной терапии. Внутрикостные инфузии эффективны в качестве профилактики операционного шока у пораженных при активной хирургической тактике [4]. Вследствие прочной фиксации иглы в костной ткани, выполнение внутрикостных инфузий возможно одновременно с проведением активных реанимационных мероприятий и непрерывного закрытого массажа сердца на догоспитальном этапе. Применение внутрикостных вливаний безопасно у пациентов всех возрастных групп от новорожденных до пожилого и старческого возраста. Внутрикостные введения позволяют оказывать неотложную медицинскую помощь большому числу пострадавших малым количеством медицинского персонала особенно в полевых экстремальных условиях, на месте получения тяжелой травмы, в кабине движущегося реанимобиля, вертолета, самолета и т.д. Длительные и частые внутрикостные нагнетания не приводят к развитию посттрансфузионных пневмоний и микроэмболий, не вызывают спазма и тромбоза магистральных артерий с некрозом мягких тканей, как при внутриартериальном введении. При проведении внутрикостных вливаний невозможна перфорация сосудистой стенки, развитие флебитов, тромбэмболий, посттранфузионного склерозирования вен, как при внутривенном введении. Кроме того, метод прост в техническом исполнении, выполним без дорогостоящего оборудования и аппаратуры. Следует отметить, что для внутрикостных вливаний в большинстве случаев используются иглы различных модификаций (Кассирского, Атясова и др.), вплоть до сложных конструкций. В последнее время фирмой WaisMed (Израиль) разработан и предложен для применения в практической медицине шприц-пистолет для внутрикостных инфузий B.I.G. (Bone Injection Gun TM) [11]. Однако наиболее часто используются иглы, приспособленные из обычных, либо спинальные иглы ввиду отсутствия промышленного как отечественного, так и зарубежного производства игл для внутрикостного введения.

Благодаря исследованиям Н.И Атясова с учениками (1992, 1998, 2000), в настоящее время внутрикостный путь введения можно рассматривать, как метод выбора, в экстремальной медицине и на догоспитальном этапе.

Идея внутрикостных вливаний в венозное русло костей при невозможности выполнить их в просвет магистральных вен не нова. При этом приоритет в разработке внутрикостного введения лекарственных растворов, внутрикостной анестезии и широком внедрении их в клиническую практику принадлежит Российским ученым.

В 1940-1950 г.г. благодаря целому ряду морфологических и гистологических исследований было дано теоретическое обоснование внутрикостной анестезии. Были подробно изучены пути оттока анестетика от кости и показано, что нагнетаемый в костный мозг лекарственный раствор равномерно инфильтрирует окружающие мягкие ткани. Неоценима так же установленная роль венозных капилляров губчатого вещества костномозговой ткани, как «биологического микрофильтра», предупреждающего тяжелые осложнения, вызываемые микросгустками крови и кровезаменителей, жировыми и воздушными микроэмболами. Исследованы изменения костной ткани в месте введения иглы и вливания даже многократно больших объемов различных препаратов. Как оказалось, эти изменения носят характер нормальных репаративных процессов, заканчиваются к 4-6 недели и не оказывают никакого отрицательного действия на морфологическое и функциональное состояние костной ткани и костного мозга [1]

С положительной стороны внутрикостная анестезия зарекомендовала себя в травматологии: при репозиции закрытых, открытых и огнестрельных переломах костей конечностей. Внутрикостные трансфузии применяются при реанимационных мероприятиях, особенно в педиатрии, как метод выбора при оживлении детей [9, 10].

Описываемые в литературе побочные эффекты и осложнения при внутрикостных вливаниях немногочисленны, даже при многократных инфузиях больших объемов жидкостей встречаются достаточно редко, менее 0,5% [1,9]. При погрешностях техники выполнения обычно в самом начале освоения метода и нарушения асептики авторами описывались такие осложнения, как оститы, болезненность и припухлость в месте вкола иглы, ограниченный периостит, поднадкостничная гематома, подкожный абсцесс. Е.И. Глотова и Н.П. Кудрякова (1955) сообщили о 7 наблюдениях локального, самостоятельно зажившего остеомиелита на опыте 1474 внутрикостных влияний различных растворов.

Однако у многих врачей сложилось и укоренилось традиционное представление о не безопасности метода, якобы вызывающего выраженные местные повреждения костномозговой ткани, имеющего высокий риск развития остеомиелита, жировой или воздушной эмболии [7,8]. При этом всем известно отсутствие каких-либо необратимых последствий в красном костном мозге даже после длительного интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей металлическими спицами или стержнями.

Инфекционные осложнения при соблюдении асептики и антисептики практически не встречаются при внутрикостном введении препаратов большому числу пострадавших даже в полевых экстремальных условиях, на месте получения тяжелой травмы, в кабине движущегося транспортного средства.

Для возникновения жировой эмболии, дающей клиническую симптоматику у человека необходимо внутрикостное введение 50-60 г жира, что невозможно не только при внутрикостном введении, но и при интрамедуллярном остеосинтезе различными металлическими конструкциями.

Следует заметить, что опасность воздушной эмболии при внутрикостных вливаниях при наличии воздуха в игле и шприце не исключена так же, как и при внутривенных инъекциях. Однако, удаление воздуха из шприца, использование иглы с мандреном и аспирация крови и костного мозга при проведении аспирационной пробы исключают развитие данного осложнения [1]. Сообщения о подобных осложнениях в литературе мы не нашли.

Метод внутрикостных введений не получил широкого распространения из-за неосведомленности врачей о его достоинствах особенно в экстремальных ситуациях на догоспитальном этапе [6].

Понимание и применение, с соблюдением принципов внутрикостной инфузии в настоящее время важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей методике в мировой медицинской практике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия оказания скорой и неотложной медицинской помощи не всегда оптимальны, внутрикостная инфузия может рассматриваться как доступ выбора.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Атясов И.Н. Оценка выраженности локальных изменений костномозговой ткани после струйных внутрикостных вливаний. Автореферат дис… к.м.н.- Нижний Новгород-Самара, 2000.

2.Атясов Н.И. Внутрикостное введение лекарственных жидкостей в медицине катастроф // Ортопе-дия, травматология, протезирование.-1992.-№3.-С.60-64.

3.Атясов Н.И. Новые возможности использования венозного русла костей в экстремальной медицине// Актуальные вопросы медицины катастроф.-2000.-С. 76-78.

4.Атясов Н.И., Шаров Ю.Г., Бояринов Г.А. Внутрикостные вливания лекарств и других жидкостей по экстренным показаниям на догоспитальном этапе.- Саранск.- Издательство Мордовского университета. - 1998.- 68 с.

5.Ванд М.И. Опыт внутрикостных нагнетаний крови, кровезаменителей при шоке и терминальных состояниях в практике скорой помощи/ Материалы научено-практической конференции «Реанимация в клинике неотложной хирургии и травматологии».- Москва, 1970.- с.85-86.

6.Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия: Руководство— М.: ИД «Камерон», 2004.- 528 с.

7. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Соков Е.Л. Остеогенная вертеброневрология и внутрикостные блокады — М.: Российский университет дружбы народов, 2013.— 205 с. Москва, РУДН.- 2013 г.- 225 с.

8. Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Артюков О.П. Внутрикостные блокады (клинические наблюдения — М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2014 — 174 с.

9. Шувалова З.А. О внутрикостных вливаниях в детском возрасте. Сборник работ Свердловского меди-цинского института, 1962.- выпуск 37.- с.447-455.

10. Harte et al. Intraosseus fluid administration: a parenteral alternative in pediatric persuscitation // Anestesia and Analgesia.-1987.-Vol.66.- p. 687-689.

11. http://www.feldsher.ru/index.php?name=News&op=view&id=607