МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАЛОГО ТАЗА ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА

10-02-2017

Актуальность проблемы. Строение таза и соотношение его параметров имеет большое практическое значение для течения и исхода родов. Какие-либо отклонения в анатомии таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или приводят к чрезвычайным осложнениям этого и так весьма непростого физиологического процесса [3,4,8,9].

Самым важным по значимости среди всех мето­дов исследования таза является метод пельвинометрии, то есть его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза, а также прогнозировать возможные осложнения этого процесса. Однако, большинство внутренних размеров малого таза недоступны для из­мерения. По этой причине обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза [1,2,5,6,7].

Цель исследования. Целью настоящего исследования было изучение некоторых размерных характеристик малого таза у женщин зрелого возраста. В ходе работы планировалось установление пельвиометрических признаков малого таза на выборке современных азербайджанок, а также выявление доли крайних вариантов анатомического строения, таких как узкий таз, плоский таз и т.д.

Материалы и методы. Материалом исследования были клинические данные о пациентках клиники MedEra Ноsрital, а также тазовые кости, хранящиеся в анатомическом музее кафедры анатомии человека АМУ. Из клинических данных в общем всего были использованы данные пельвинометрии 25 женщин в возрасте от 21 года до 48 лет. По клиническим данным у этих женщин диагностировался узкий таз. Из остеологической коллекции в исследование было привлечено 10 монтированных тазов. Это были целые тазы, измеренные на музейных скелетах, либо на препаратах целого таза, которые используются в учебном процессе.

В клинике и антропологии исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения [2]. Непосредственно измерения таза производят специальным инструментом – тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного миллиметровой шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к точкам, расстояние между которыми подлежит измерению. Нами были изучены нижеследующие пельвинометрические признаки:

Анатомическая конъюгата – расстояние между мысом крестца и верхним краем лобкового симфиза.

Истинная конъюгата – расстояние между мысом крестца и наиболее выступающей в полость таза точкой лобкового симфиза.

Диагональная конъюгата – расстояние между мысом крестца и нижним краем лобкового симфиза.

Продольный размер полости малого таза – расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой крестца.

Поперечный диаметр – расстояние между наиболее удалёнными точками на дугообразных линиях.

Косой диаметр – расстояние между крестцово-подвздошным соединением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны.

Конъюгата выхода из полости малого таза – расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика.

Поперечный размер выхода из полости малого таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Измерить истинную конъюгату на живых лицах почти не представляется возможным. Как правило для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Однако, есть и другие способы, для установления этого размера. В частности в данной работе мы использовали размер ромба Михаелиса и индекс Франка. Размеры ромба Михаэлиса часто используются в гинекологической практике. Вертикальная ось описываемого ромба это расстояние от надкрестцовой ямки до начала ягодичной складки, а линия проведенная между задними верхними седалищными остями – горизонтальная ось. Концы указанных отрезков являются вершинами ромба Михаелиса. Горизонтальную ось ещё часто обозначают как межостный размер и его среднее значение около 11,2см. Изменения размеров ромба Михаелиса в вертикальном и горизонтальном направлении даёт представление об определенной форме таза. Идеальным при оценке таза считается ромб, приближающийся по форме к квадрату. Чем шире крестец, тем больше поперечник ромба. Линия, горизонтально проведенная между задними верхними седалищными остями, разделяет ромб на два треугольника, которые сходятся своими основаниями. При нормальном тазе оба треугольника, составляющие ромб Михаэлиса, почти одинаковы, при узком же тазе заметна разница в их размерах. При этом, чем резче изменен против нормального таз, тем значительнее уменьшен верхний треугольник. Вертикальная ось ромба в норме равна приблизительно 11см. и этот размер соответствует, как правило, величине истинной конъюгаты. Данный размер становится короче, если крестец опущен, что наблюдается при плоскорахитическом тазе. То есть при плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба (порой до уровня поперечной диагонали), а несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Ещё один размер, позволяющий определять истинную конъюгату это индекс Франка – расстояние от яремной ямки до остистого отростка VII шейного позвонка. Данный размер соответствует  величине истинной конъюгаты.

Результаты исследования.В анатомическом отношении малый таз  представляет собой костную часть родового канала. Передняя стенка малого таза образована лобковыми костями и симфизом, задняя стенка состоит из крестца и копчика, а боковые стенки образованы седалищными костями. Малый таз имеет следующие отделы – вход, полость и выход. Отдел, именуемый полостью малого таза, подразделяется на широкую и узкую части. В соответствии с таким разделением в общей сложности различают 4 плоскости малого таза:

1) плоскость входа в таз;

2) плоскость широкой части малого таза;

3) плоскость узкой части полости таза;

4) плоскость выхода таза.

Плоскость входа в таз имеет границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей; с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. В этой плоскости определяют три размера: истинную конъюгату, поперечный диаметр, а также правый и левый косые размеры (правый косой размер определяется по расстоянию от правого крестцово-повздошного сочленения до левого повздошно-лобкового возвышения, а левый, наоборот – от левого сочленения до правого возвышения). В нашем исследовании определялись два первых размера, так как косые размеры лучше характеризуют плоскость широкой части полости таза и этот признак замерялся в качестве показателя следующей части таза. Измеренные параметры в норме (за норму принимались размеры, определяемые на остеологическом материале) оказались следующими. Истинная коньгата в среднем равнялась 10,5см. (размах колебаний от 9,8см. до 11,1см.)., а среднее значение поперечного диаметра составило 13,7см. (размах колебаний от 13,0см. до 14,4см.). На живых лицах при определении истинной коньюгаты в 8-ми случаях использовали индекс Франка, в 7-и случаях размер ромба Михаелиса и в 10 случаях вычисляли по диагональной конъюгате. 

Плоскость широкой части полости таза имеет границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин и сзади место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков. В этой плоскости определяют три размера. Помимо косого диаметра, здесь это прямой размер (интервал от середины внутренней поверхности симфиза до точки соединения II и III крестцовых позвонков) и поперечный размер (расстояние между серединами вертлужных впадин). В нашем исследовании размеры этого отдела рассматривались только на остеологическом материале. Определялись косой диаметр (правы) и поперечный размер. Косой диаметр характеризовался очень низкой дисперсией и в норме был равен в среднем 12,9см. Среднее значение поперечного размера в норме было равно 12,5см., а размах колебаний признака находился в интервале от 11,5см. до 13,6см.

Плоскость узкой части полости таза имеет границы: сзади – крестцово-копчиковое сочленение, спереди – нижний край симфиза, а с боков ости седалищных костей. В этом отделе определяли продольный размер полости малого таза. Среднее значение этого параметра в норме составило 11,5см., а размах колебаний находился в интервале от 9,5см. до 12,5см.

Плоскость выхода таза имеет границы: спереди – нижний край симфиза; с боков – седалищные бугры; сзади – верхушка копчика. В выходе таза различают два размера: конъюгату выхода из полости малого таза и поперечный размер выхода из полости малого таза. Размер конъюгаты выхода из полости малого таза на костях в среднем был равен 9,7см. (минимальное значение параметра составило 8,5см., максимальное – 11,4см.). Поперечный размер выхода из полости малого таза в нашем исследовании оказался равен в норме 11,1см. (размах колебаний от 9,2см. до 12,3см.). Более детально цифровые характеристики изученного материала представлены в таблице 1.

Таблица  №1

Размерные показатели малого таза женщин зрелого возраста в норме

Плоскость таза	n	Размеры ( в см-ах)
		Прямой		Поперечный		Косой
		min	max	min	max	min	max
Вход в таз	10	9,8	11,1	13,0	14,4	-	-
Широкая часть полости таза	10	11,2	13.6	11,5	13,6	12,8	13,0
Узкая часть полости таза	10	9,5	12,5	9,2	12,6	-	-
Выход таза	10	8,5	11,4	9,2	12,3	-	-

 

Полученные данные в какой-то мере позволяют судить о возможных вариациях форм таза в изучаемой выборке. Во всяком случае, набор изученных признаков по соотношениям своих параметров позволяют их использование при интерпретации понятия узкий таз.

В акушерстве различают два понятия узкого таза: анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Анатомически узкий таз – это таз с уменьшением одного или нескольких размеров на 1,5-2см. и более. При анатомическом сужении таза могут быть уменьшены все размеры (прямые, поперечные, косые) или только некоторые. Чаще всего уменьшенным оказывается истинная конъюгата – если она меньше чем 11см., то такой таз является анатомически узким. О размере истинной конъюгаты судят по величинам диагональной конъюгаты и наружной конъюгаты. Так, если диагональная  конъюгата равна 12см. и меньше, а наружная – 18см. и меньше, то такой таз тоже уже может считаться анатомически узким. Нижней границей нормы считают следующие размеры таза: прямой размер входа – 11см.; прямой размер широкой части полости – 12,5см.; прямой  размер выхода – 9,5см. (при родах увеличивается на 1,5см. из-за отклонения копчика); поперечный размер выхода и широкой части – 12,5см.; межостный размер – 10,5см.

Если таз характеризуется уменьшением поперечных размеров, то он считается поперечносуженным, а тазы, с уменьшением прямых размеров – плоские. Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров обозначаются как общеравномерносуженные. При плоском тазе укорочены прямые размеры при нормальной величине поперечных и косых размеров. При этом сужение бывает двояким, поэтому различают простой плоский и плоскорахитический таз. Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лобковому симфизу. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты, а форма входа в малый таз имеет поперечно-овальную конфигурацию. При этом поперечные и косые размеры нормальной величины, деформации костей таза и скелета не наблюдается.

В наших исследованиях на живых лицах у женщин с простым плоским тазом отмечалось обычное телосложение и длина тела в пределах нормы. Размер наружной коньюгаты в среднем составил 17,8см., а диагональной – 11,4см. Конъюгата выхода из полости малого таза в среднем была равна 11,4см., а истинная коньюгата – 10,2см.

Для плоскорахитической формы таза характерны уменьшение прямого размера входа при увеличении остальных прямых размеров малого таза. Данное обстоятельство обусловлено тем, что при этом крестец смещается вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком бывают отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем форма входа в малый таз приобретает очертания так называемого "карточного" сердца. Крестец, как правило, расширен и укорочен, наблюдается его уплощение. Вертикальная ось ромба Михаэлиса становится короче, что чаще всего наблюдается при опущении крестца. В наших исследованиях резко была заметна разница в размерах соответствующих треугольников, при чём чем резче были отклонения от нормального таза, тем значительнее был уменьшен верхний треугольник и в 3 случаях из 5, когда был диагностирован плоскорахитический таз, верхняя точка ромба Михаэлиса почти совпадала с основанием нижнего треугольника. То есть конфигурации ромба как такого не наблюдалось. В одном случае мы наблюдали сближение боковых точек ромба по направлению к линии остистых отростков. В случаях, когда мы наблюдали плоскорахитическую форму таза, среднее значение величины наружной коньюгаты было равно 15,6см., а размер диагональной коньюгаты в среднем составил 12,1см. Средний размер истинной коньюгаты был ещё меньше – 10,2см. Размер конъюгаты выхода из полости малого таза в среднем составил 12,0см. Отметим, что все случаи плоскорахитической формы таза представляли впоследствии значительные затруднения для нормального течения родов.

Довольно высокой в нашей выборке была и частота поперечносуженного таза (16%). Для поперечносуженной формы таза характерно уменьшение поперечных размеров на 0,5-1см. при нормальных или даже увеличенных прямых размерах малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную форму. При этом удлинен и уплощен крестец, нередко утолщен. Вследствие указанного уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза, а также уменьшается поперечный размер пояснично-крестцового ромба. В наших исследованиях при поперечносуженном тазе поперечный размер выхода из полости малого таза (межбугорный размер) в среднем был равен 10,9см., поперечный диаметр в среднем 12,4см., а межостный размер – 10,1см. При этом диагональная конъюгата равнялась в среднем 13,2см., а истинная коньюгата – 12,3см. Из четырёх пациенток, таз которых по нашим данным классифицировался как поперечносуженный, у 3-ёх по клиническим показаниям было проведено кесарево сечение. Более подробно численные значения изученной выборки представлены в таблице №2.

Таблица  №2

Средние размеры (см.) малого таза при различных формах узкого таза

Форма таза	Прямые размеры			Поперечные размеры
	Входа	Широкой части	Выхода	Входа	Широкой части	Меж-остный	Меж-бугорный
Поперечно- суженный таз	12,3	13,2	12,8	12,4	11,4	10,1	10,9
Простой плоский	10,2	11,4	11,4	13,5	13,1	11,4	12,3
Плоско- рахитический	10,2	12,1	12,0	13,1	12,4	10,5	11,1
Обшеравно-мерносуженный	11,0	12,0	11,7	12,0	11,4	10,1	10,6

Таким образом, наши исследования показали, что степень сужения и форма таза влияет на прогноз родов. Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то это обязательно должно учитываться при планировании родов.

Выводы.Результаты проведённых исследований ещё раз показали, что анатомическая форма таза и пельвинометрические размеры определяют течение и исход родов. Форма и параметры анатомически узкого таза непременно должны учитываться в акушерской практике при планировании родов. Для подготовки соответствующих методологических рекомендаций необходимы более широкие морфологические исследования анатомии и метрических характеристик таза.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Аристова И.С., Николенко В.Н. Антропометрическая характеристика девушек-студенток саратовского региона.// Актуальные проблемы морфологии. // Красноярск, 2005, 170-171 с.

2. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. // Учебник для медицинских ВУЗов. // Санкт-Петербург, 2004, т.1, 596 с.

3. Горемыкина Е.В. Частота и исходы родов у женщин с функционально узким тазом в условиях крупного промышленного центра. // Автореф. дис… канд. мед. наук. // Москва, 2006, 20 с.

4. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Большие проблемы малого таза // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. // 2007, №4, с. 83-87.

5. Сырова О.В. Размерные характеристики и формы таза у девушек 17-19 лет. // Сб. науч. Трудов., Саратов. // 2008, с. 81-82.

6. Хребтова О.М., Ходова Л.М. Размеры таза у девушек и женщин в возрасте от 13 до 35 лет в зависимости от соматотипа. // Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей, Новосибирск. // 2004, с. 25-26.

7. Хребтова О.М. Размеры анатомически нормального и узкого таза у девушек и женщин разных конституциональных типов. // Хирургия, морфология, лимфология, Бишкек. // 2004, №1, с.35-38.

8. Iloki L.H., Koubaka R., Itoua C., Mbemba Moutounou G.M. Teenage pregnancy and delivery // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2004, vol.33, No1, pp.37-42

9. Jonsdottir G. No correlation between rates of cesarean section and perinatal mortality in iseland // Laeknabladid. 2006, vol.92, No3, pp.191-195.