SAĞLAMLIQ

AŞAĞI ATIM FRAKSİYASI OLAN SOL MƏDƏCİK ANEVRİZMALI XƏSTƏLƏRDƏ ANEVRİZMA TƏMİRİNDƏN SONRA EXOKARDİYOQRAFİYA NƏTİCƏLƏRİ.

16-05-2016

      Ön üz, apeks, bəzən də posterior divarda əmələ gələn sol mədəcik çapıq toxumasınının çoxu rezeksiya edilməsi mümkün olmayan septuma da təsir edir. Reperfuzya həyata geçirilməzsə akinetik və ya diskinetik bir anevrizmanın yaranmasına səbəb olur. Miyokard yığıldığında enerjinin anevrizma içində itməsi ilə strok həcim və kardiyak output düşərkən sonradan sağlam hissələrdə performansın düşməsi nəticəsində sol mədəciyin atım fraksiyasının (LVEF) azalmasına səbəb olur. Paradoksal yığılan sahələrdə əmələ gələn kalsifikasyalar səbəbindən yırtılma ehtımalı az olur. Mədəcik həcminin gedərək genişləməsi divar gərilməsini və miyokardın oksigenə  olan ehtiyacını artırar və bu da  konjestif ürək çatmamazlığa ya da anginal simptomların yaranmasına səbəb olur. Diskinetik segmentdə canlı toxuma varlığı reentrant taxiaritmiyalara yol aça bilər.
      Anevrizma divarı ağ bir fibroz toxuma olub bütün qatlarda rahatlıqla ayırd edilə biləcək özəllikdədir. Klassik anevrizmalar infakt sonrası miyokard çapiq toxumasında spekturumun bir ucunu əmələ gətirir. Digər ucda dağınıq, içində canlı əzələ toxuması olan, mədəcik divarının incələşmədiyi, trabekulaların itmədiyi, mural trombun olmadığı və transmural olmayan çapıq toxuması vardır.
      Anevrizma tamamiylə hiyalinizə fibroz bir toxumadan yaranır. Amma çox az sayda canlı əzələ hüceyrələrinə rast gəlinir. Kollagen toxumanın infaktdan 10 gün sonra ortaya çıxmasına baxmayaraq, fibroz toxumanın tamamiylə yerləşməsi ən az 1 ay zaman alır.
      Sol mədəcik anevrizmalarının 85%`-i apeksə yaxın olaraq anteriolateral yerləşirlər. 5-10%`-i isə posteriolateral yerləşirlər. Sol mədəcik anevrizmaları patoloji anatomik quruluşuna göre iki qrupa bölünür:
1.Endokardiyal fibroelastozisli tip. Bu tip anevrizmalarda mədəcik aritmiyaları daha sıx görülür.
2.Tromb təbəqəsinin mövcut olduğu tip. Bu anevrizmalarda daha çox sistemik embolilər görülür.
     Sol mədəcik anevrizmalı xəstənin 98%`nin sol enən arteryasında (LAD) ciddi darlıq olur, bunların da 83 %`də tam tıxanıqlıq mövcutdur.
     Cərrahi texnika. Mediyan sternotomiya edildi. Aorta, sağ atrium kanulyasiya edildi. Sağ superior pulmonar venaya və aort kökünə vent kanülü qoyuldu. Kardiyopulmonar aparata girilərək kros klemp qoyuldu. Operasya müddətində soyuq və isti qan kardioplegiyası istifadə edildi. Sol ön enən arteriyadan (LAD) 1,5-2 cm sol tərəfə vertikal olaraq sol mədəcik kəsildi. Anevrizmanın sərhəddi canlı və çapıq toxuması ayırımında bəlirlənərək buna uyğun dakron yamaq hazırlanır. Yamaq implantasiya edildikdən sonra mədəciyin divarı qruplar tərəfindən iki fərqli üsulla qapatıldı. İki ədət 1-2 cm uzunluğunda teflon parça istifadə edərək 2/0 propilenlə bütün qatlardan keçərək ventrikulotomiya kənarları qapatıldı.

Material ve metod       Çalışmaya 2005-2009 cu illər arasında atım fraksiyası 30 və aşağı olan, yaş ortalaması 62 olan 20 xəstə  alındı. Xəstələrin hamısına klassik Dor anevrizmektomiya və aortakoronar şuntlama əməliyyatı edildi. Əməliyyatdan 1 ay sonra bütün xəstələr  kontrola  çağırıldı və EXO müayenəsi edildi.
      Preoperatif dəyərlər. Xəstələrin 18 i kişi, 2 si qadındır. 4 xəstənin yaşı 70 in üzərindədir. Diabetus mellitus 7 xəstədə görüldü. Hipertoniya 10 xəstədə, hiperlipidemiya 4 xəstədə vardır. Periferik aterosklerotik arteriya xəstəliyi heç bir xəstədə görülmədi. 6 xəstə blokator, 7 xəstə ACE ingibitor, 7 xəstə kalsium kanal blokatoru, 12 xəstə diqoksin istifadəcisidir.
      Bütün xəstələr miyokard infaktı keçirmişdir. Xəstələrin hamısının NYHA  klass 3-4 klinik əlamətləri vardır.
      Preoperatif exokardiyoqramma deyərləndirməsində, 8 xəstədə sol mədəcikdə trombus var idi. 17 xəstədə LVEDD > 55mm  olduğu görüldü. Orta  LVEDD = 61,4±1,4 mm. Xəstələrin hamısında atım fraksiyası 30 və altındadır. Orta EF= 26,5±0,36 %.

Angioqrafiyada sol mədəcik anevrizması ilə bərabər 3 damar cərrahi xəstəlik 16 xəstədə görüldü.

 Жядвял  № 1.

EXO nəticələrinin qarşılaşdırılması.

      Peroperatif dəyərlər. Anevrizmaektomiya ilə bərabər xəstələrin hamısına aorta koronar şuntlanma əməliyyatı həyata keçirildi. Tək damar cərrahiyyə 3 xəstəyə, iki damar cərrahiyyə 6 xəstəyə, üç vəya dörd damar cərrahiyyə 11 xəstəyə edildi. Sol intramamar arterya bütün xəstələrdə istifadə edildi. Hastalarin 12 de X klemp müddeti 80 dəqiqənin üzərindədir.
      Postoperatif dəyərlər. Əməliyyatdan sonrakı dönəmdə exitus qeydə alınmadı. 9 xəstəyə reanimasyada adrenalin başlandı. 5 xəstəyə intraaortik balon pompa (İABP) destəyi gərəkdi.
      Mədəcik ekstrasistoliyası, qulaqcıq səyriməsi (atrial fibrilyasya -AF), mədəcik taxikardiyası (VT) kimi aritmiyalar 14 xəstədə görüldü. 24 saatlıq drenaj 8 xəstədə 1000 ml-in üzərindədir. Uzamış reanimasya dövrü (reanimasya günü 2 günün üzərində) 10 xəstədə qeydə alınmışdır. Xəstəxana yatış müddəti ortalama 12±2 gündür.
      Xəstələr 1 ay sonra kontrol müayenəyə çağırıldı. Anamnezdə ürək çatmamazlığı şikayətlərinin azaldığı görülmüşdür və buna bərabər olaraq da diuretik dozası azaldılmışdır. Exokardiyoqrafiya çəkildi. Xəstələrin çoxunda sol mədəcik həcminin kiçildiyi, atım fraksiyasının artdığı qeydə alınmışdır. 2 xəstədə atım fraksiyası < 30 olduğu görüldü. Optalama EF= 30±0,18. Bu xəstələrdə preoperatif atım fraksiyası 25`in altında idi. Postoperatif dönəmdə bu xəstələrin atım fraksiyası 28-30  olmuşdur. Preoperatif və postoperatif dəyərlərin statistik  olaraq qarşılaşdirdirdığımız zaman p dəyəri əhəmiyyətli olduğu görüldü ( p<0,001 ).
     4 xəstədə LVEDD> 55mm olduğu görüldü. Postoperativ orta LVEDD= 48,05±1,08  mm.
     Preoperatif və postoperatif dəyərlərin statistik  olaraq qarşılaşdirdirdığımız zaman p dəyəri əhəmiyyətli olduğu görüldü ( p<0,001 ).
     Ədəbiyyata baxdığimiz zaman sol mədəcik anevrizması cərrahiyyəsi mövzusunda dəyərli məqalələr mövcuddur. DOR’a  görə yamaq qoyulduqdan sonra artıq qalan anevrizma kisəsi ya rezeksiya edilir, ya da yamağın üzərini örtəcək şəkildə tikilir (1,2,3).
      Linear anevrizmektomiya ve yama ile sirkulyar endoanevrizmorafiya texnikalarının qarşılaşdırmalı analizi ədəbiyyatda yetərli sayıda mövcutdur.
      Ruediger Langeve, Thomas Guenther etdiyi çalışmada özəllikle böyük anevrizmalarda yamaq ile təmir edilən xəstə qrupunun uzun müddətli yaşam nisbəti, simptom inkişafı anlamlı derəcədə fərq etmişdir. Anevrizmektomiya kənarı iki ədəd teflon felt ilə iki yerindən mattress tikişlərlə tutturulduqdan sonra sərbəst kənar 3/0 prolenle tikilmişdir (5, 6).
      Reza Tavakoli və həmkarlarının etdiyi çalışmada yamaq ilə qapatılan xəstə qrubunda anevrizmanın artıq qalan kənarı rezeksiya edilib çıxarılmış geri qalan hissəsi 3/0 propilen dəvamlı tikişlə yamağın üzərinə qapatılmışdır (4).
      Ruediger Lange ve həmkarlarının etdiyi çalışmada yamaq ile qapatılan qrup xəstələrinin 63’nde mural tromb endokarda möhkəm yapışıq olduğundan tromb anevrizma divarı ile birlikdə rezeksiya edilib çıxarılmışdır (5).
      Runar Lundblade və həmkarlarının etdiyi çalışmada uzun dönəm sonra həyatda qalma nisbətinə təsir edən faktorlar; yaşlılıq, mədəcik aritmiya hekayəsinin olması, üç damar xəstəliyinin olması, sol mədəcik aşağı ejeksiyon fraksiyasının olması olarak müəyyənləşmişdir (6).
      Allesia Alloni ve həmkarları sol mədəcik anevrizmalı 7 xəstəyə mini torokotomiya ile yamaq anevrizmoplastika əməliyyatı edilmişdir (7).
      Dor ve həmkarlarının etdiyi çalışmada; inferobazal bölgənin asinergiyası ve sistolik deformasyası, yüksək kapilyar wedge təzyiqinin olması mitral qapaq çatmamazlığı yaranmasında  prognoz müəyyənləşdiricisidir.
       Xəstələrin preoperatif və postoperatif exokardiyoqrafiya nəticələrini müqayisə etdiyimizde atım fraksiyasında artma, sol mədəcik boşluğunda kiçilmə görülmüşdür. Əməliyyatdan sonra xəstələrdə özəlliklə atım fraksiyası aşağı, NYHA 3-4 klinikası olan xəstələrdə ürək çatmamazlığı şikayətlərində azalma görül-müşdür.
       Xəstələrin komforlu və uzun ömürlü yaşamasını nəzərə alarsaq anevriz-maektomiya əvəzolunmaz və tək müalicə metodudur.

edidoctor792002@yahoo.com

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1. Dor V, Sabatier M, Di Donato M et al. Left ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy . //J Cardiac Surgery 2002 ; 17 : 180-187.
2. Dor V, Sabatier M, Di Donato M et al. Late hemodynamic results after left ventricular patch repair associated with coronary grafting in patients with postinfaction akinetic or diskinetic aneurysm of the left ventricle. J Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1995 ; 110 1291-1299
3.Dor V. Left ventricular aneurysms ; the endoventricular circular patch plasty. Semin Thoracic Cardiovascular Surgery. 1997; 9 ; 123-130.
4.Pedro E. Antunes, Renato Silva, J. Ferra˜o de Oliveira, Manuel Left ventricular aneurysms: early and long-term results of two types of repair* //J.Antunes European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005) 210–215
5.Ruediger Lange, MD, Thomas Guenther, MD, Norbert Augustin, MD, et al. Absent Long-Term Benefit of Patch Versus Linear Reconstruction in Left Ventricular Aneurysm Surgery Department of Cardiovascular Surgery, German Heart Center, Clinic at the Technical University, and Institute of Medical Statistics and Epidemiology, Technical University, Munich, Germany //Ann Thorac Surg 2005;80:537-542
6.Runar Lundblad, Michel Abdelnoor and Jan L. Repair of left ventricular aneurysm: surgical risk and long-term survival. Svennevig Ann Thorac Surg 2003;76:719-725
7.Alessia Alloni, Mauro Rinaldi, Fabrizio Gazzoli, et al. Left ventricular aneurysm resection with port-access surgery: a new mini-invasive surgical approach Andrea M. D’Armini and Mario Viganò Ann Thorac Surg 2003;75:786-789 Department of Cardiac Surgery, IRCCS Policlinico S. Matteo, University of Pavia, Pavia, Italy