ÜZ-ÇƏNƏ NAHİYƏSİNİN ODLU SİLAH YARALANMALARI

02-06-2017

Orqanizmin  bütün travmaları içərisində mürəkkəb klinikasına və ağırlıq dərəcəsinə ğörə odlu silah yaraları özünəməxsus yer tutur (1).

Hazırda odlu silah travması nəinki hərbi tibbin və həm də böyük tibbi-sosial əhəmiyyətə malik müasir səhiyyənin vacib problemidir (2). Üz-çənə nahiyəsinin fiziki, termiki, xüsusilə güllə, mərmi zədələnmələri nəticəsində sifətdə əmələ gələn eybəcərliklər mənəvi həyəcana, şəxsi və social, ailəvi problemlərə, iztiraba səbəb ola bilər. Sifətin odlu silah yaralarından sonra tənəffüsün, görmə qabiliyyətinin, qida qəbulunun və nitqin pozulması xəstələrdə funksional pozğunluğa və psixi gərginliyə səbəb olur (2).

Üz-çənə nahiyəsinin anatomik xüsusiyyətləri ilə bağlı olaraq odlu silah zədələnmələrindən sonra əmələ gələn yaraların görünüşü çox vaxt onların ağırlıq dərəcəsinə uyğun gəlmir və üzdə böyük estetik pozğunluq əmələ gətirir. Xüsusilə ağız boşluğuna, burunun əlavə ciblərinə daxil olan, həmçinin yumşaq toxumaların qopub ayrılması və defektlər yaranması ilə nəticələnən odlu silahla zədələnmələri zamanı xəsarət alan şəxsin yaralanmasının çox ağır dərəcəli olması barədə təsəvvür yaradır. Odur ki, üz-çənə nahiyəsindən odlu silahla xəsarət alanlara ilkin baxış və müayinə, eləcə də ilk yardım göstərən zaman çox diqqətli olmaq lazımdır ki, bağışlanılmaz səhvlərə yol verilməsin (3,4).

Böyük Vətən Müharibəsi (1941-1945) təcrübəsi üz-çənə nahiyəsi yaralarının açıq üsulla müalicəsinin məqsədəuyğun olmadığını göstərdi. Birincili təxirəsalınmaz tikişlərə göstərişlər genişləndirildi, ikincili lövhəli tikişlər geniş istifadə edilməsi tövsiyyə olundu. Qranulyasiya olunan yaraların müalicəsində ikincili tikişlərin qoyulması məqsədə uyğun hesab edildi (5). Çənə fraqmentlərinin fiksasiyası üçün monomaksilyar və bimaksilyar şinalanma üsullarından istifadə edilirdi (6).

Təcrübə göstərdi ki, sümük yaralarının cərrahi işlənməsi zamanı bütün sərbəst olan qırıntılar çıxarılmalıdır, ancaq yumşaq toxumalarla əlaqəsi olan böyük qəlpələr saxlanıla bilər. Üz-çənə nahiyəsinin geniş zədələnmələri olduqda yara kənarlarının qatlanıb tikilməsi, yəni dəri kənarının ağızın selikli qişası ilə birləşdirilməsi aparılırdi ki, bu da yara kənarlarının tez zamanda epitelizasiyasına gətirib çıxarırdı (7). Bütün bunların nəticəsi olaraq üz-çənə yaralıların 70%-i yenidən döyüş bölgəsinə qayıtmışdır (8).

Üzün və çənələrin odlu silah travmasından sonra çoxsaylı ağırlaşmalar qeydə alınmışdır. Sifətin çapıq deformasiyası ilə yanaşı travmatik osteomielitin baş verməsi demək olar ki, qaçılmazdır. Bəzi müəlliflər 98% hallarda, bəziləri 80%, digərləri isə 58% hallarda odlu silah yarasından sonra yaranan osteomieliti müşahidə etmişlər. Xəstəlik tarixlərinin analizi belə fikir yürütməyə imkan verir ki, odlu silahla zədələnmədən sonra yaranan travmatik osteomielitin müalicəsi çox böyük problemdir. Çətinliklərə baxmayaraq bu diaqnozla olan yaralıların müalicəsi uğurla nəticələnib. Digər ağırlaşmalardan üz sinirinin parezi, çənənin kontrakturası, fraqmentlərin gecikən konsolidasiyası və yalançı oynaqların yaranmasını qeyd etmək lazımdır (6). 

Respublikamızda stomatologiya fakultəsinin əsasını qoyanlardan biri, ağız və üz-çənə cərrahiyyəsinin və eyniadlı kafedranın banisi, əməkdar elm xadimi, t.e.d., professor Gülbala Rəhman oğlu Qurbanov II Dünya Müharibəsi illərində və sonra üz-çənə nahiyəsinin odlu silah yaralanmaları zamanı çoxsaylı yaralılarda bərpaedici cərrahi əməliyyatlar aparmışdır. Bu illərdə Bakı şəhərində təşkil olunmuş hospitalların birində üz-çənə yaralılarının müalicəsi ilə məşğul olmuşdur. Professor G.R.Qurbanovun böyük təcrübəsi aşağıdakı nəticələri əldə etməyə imkan vermişdir:

-alt və üst dodaqların tam defektləri zamanı, əgər ağızətrafı toxumalar zədələnməyibsə, müəlifin modifikasiyası ilə Sedullo və Bruns üsullarından, dodaqların və ətraf toxumaların tam dağılmalarında isə Filatov çubuğundan istifadə etmək vacibdir;

- ağız bucağı defektlərində isə yaxın sağlam toxumalardan istifadə olunmalıdır;

-  xüsusi çənəaltı nahiyənin qopması və yaxud dağılması zamanı isə boynun ön səthindən və başın tüklü hissəsindən toxuma parçaları götürməklə bərpa etmək lazımdır;

- çənəaltı nahiyənin yumşaq toxumalarının deformasiyasında yerli toxumalardan istifadə effektiv nəticə verir;

- sifətin dərisinin böyük defektlərini yerli toxumalarla və ayaqcıqda olan toxumalarla aradan qaldırmaq mümkündür;

-burunun hissəvi defektlərində alından götürülən toxuma parçasından və Filatov çubuğundan, tam defektlərində isə Filatov çubuğundan və müəllifin təklif etdiyi üsuldan istifadə etmək səmərəlidir (9).

G.R.Qurbanov  hələ keçən əsrin əvvəllərində üz skeletinin odlu silah yara-lanmaları zamanı tibbi yardımın əsas prinsipləri, o cümlədən, yaraların cərrahi işlənməsinin taktikası, ağırlaşmaların profilaktikası və müalicəsi barədə ətraflı olaraq məlumat vermişdir (9).

Odlu silah zədələnmələrindən sonrakı çənə sümüyü defektlərinin sümük plastikası ilə müalicəsinə çox böyük diqqət yetirilmişdir. Aparılmış tədqiqatlarda sümük plastikasını yaralanmadan 6 ay sonra, yəni çapıqlar formalaşdıqdan sonra aparılması məsləhət görülürdü. Kliniki təcrübədə antibiotiklərin geniş tətbiq olunması və sümük fraqmentlərinin etibarlı təsbit edilməsi sümük plastikasını daha erkən vaxtlarda, sınıqların konsolidasiyası mərhələsində, o cümlədən, irinli yaralarda aparılması üçün elmi araşdırmalar aparmağa imkan verdi (10,7).

Koreya, Vyetnam, İrak və Folklen adalarındakı müharibələr zamanı da üz-çənə nahiyəsi yaralarının müalicə təcrübəsini əks etdirən məqalələr dərc edilmişdir. Bu işlərdə, ümumiyyətlə yaralanmalar arasında üz-çənə nahiyəsi yaralarının faizinin yüksək olduğu – 7,5% və hətta 10-15% təşkil etdiyi qeyd edilirdi (6,11). Üz-çənə nahiyəsinin yaralanmaları zamanı ölüm hadisələri çox olduğundan  bir çox xarici cərrahlar təxliyyəyə hazırlıq tədbiri kimi traxeotomiyadan geniş istifafə etməyi tövsiyə edirlər. Ona görə də Vyetnam müharibəsi zamanı 47,2% hallarda yaralılara traxeotomiya edilmişdir. Bu da əvvəlki müharibələrlə müqayisədə traxeotomiyadan 5 dəfə çox istifadə olunmasını göstərir. Həmçinin ölüm hallarının azalmasını döyüş zonasından yaralıların sanitar aviasiya vasitəsilə tez zamanda – birbaşa ixtisaslaşdırılmış hospitallara çatdırılması ilə əlaqələndirirlər (11).

Əfqanıstan müharibəsində üx-çənə yaralılarına edilən yardım təcrübəsi göstərdi ki, Sovet  Ordusunun tibb müəssisələrinin müasir tələbatlara uyğun avadanlıq və ləvazimatlarla təmin olunmasına baxmayaraq  müharibənin ilk illərində yumşaq toxumaların irinli iltihabi ağırlaşmaları 36%, sümük toxumalarında isə 41% olmuşdur. Bu rəqəmlər Böyük Vətən Müharibəsi ərzində qeyd olunan nəticələrdən praktik olaraq fərqlənmir (12).

Üz-çənə nahiyəsinin odlu silah yaralarının müalicəsinin mənfi nəticələri aşağıdakı faktorlarla izah olunur:

-yaralanmaların daha ağır olması, üzün yumşaq və sərt toxumalarının zədələnmələrinin daha geniş olması ilə müşayət olunan yaralayıcı mərmilərin ballistik xüsusiyyətlərinin dəyişilməsi;

-müasir silahların xassələrinin dəyişməsi çoxsaylı yaralanmaların və müştərək travmaların nisbi kütləsini artırır;

-üz-çənə nahiyəsinin anatomo-fizioloji xüsusiyyətlərini nəzərə almadan müharibədə yaralılara ənənəvi yanaşma ilə cərrahi yardımın göstərilməsi bu yaralıların çoxmərhələli müalicəsinə gətirib çıxarır;

-üz-çənə nahiyəsinin müştərək travmaları ilə olan yaralıların cərrahi müalicəsi üçün vahid təsdiq edilmiş sistemin və ya protokolun olmaması;

-bakteriyaların antibiotiklərə rezistent olan ştamlarının yaranması ilə yara infeksiyasının profilaktikası üçün istifadə olunan antibiotiklərin effektivliliyinin azalması (13).

Əfqanıstan müharibəsində üz skeletinin odlu silahla zədələnməsi 81,8%, yumşaq toxumaların zədələnməsi isə 18.2% təşkil etmişdir. Çənənin  yaralanması 49,6%, əngin 15,0%, hər iki çənənin 11,8%, almacıq sümüyünün 9,5%, dişlər və alveol çıxıntısı isı 13% hallarda zədələnməyə məruz qalmışdır.Üz skeletinin odlu silah yaralanmaları ağır zədələnmələr qrupuna aid edilir. Ona görə ki, zərbə dalğasının beyinə ötürülməsi kəllə-beyin travmasına, ətraf toxumalarda yaranan ödematoz vəziyyət tənəffüs pozğunluğuna, udqunma, çeynəmə və nitq funksiyalarının pozulmasına gətirib çıxarır (14).

Üz-çənə cərrahiyyəsinin əsas vəzifələrindən biri də bu nahiyənin zədələnmələri ilə olan xəstələrin müalicəsinin yüksək səviyyədə təşkilidir. Yaralanma nəticəsində bu nahiyədə olan orqanların funksional pozğunluqları yaralılarda əlilliyə səbəb olan əsas faktorlardır. Üz-çənə nahiyəsinin anatomik pozğunluqlarının aradan qaldırılması, funksional və estetik bərpası çox mühüm sosial məsələdir.

Müharibələrdə üz-çənə yaralılarına cərrahi yardımın təşkilinə aid olan ədəbiyyatın analizi göstərir ki, indiki zamanda hərbi-səhra üz-çənə cərrahiyyəsi hərbi səhra cərrahiyyəsinin xüsusi tərkib hissəsi kimi formalaşmışdır.

Üz-çənə nahiyəsinin odlu silah yaralanmaları probleminə görə aparılan analiz nəticəsində üz-çənə cərrahlarının işini yaxşılaşdırmaq üçün aşağıda göstərilən tövsiyyələr qəbul edilmişdir:

-üzün və boynun toxumalarının yüksəksürətli güllələrlə yaralanması zamanı yara kanalı istiqamətində toxumaların geniş həcmdə birincili dağılması və kliniki sərhədi bir neçə gündən sonra görünən ikincili nekrozun daha iri həcmli olması ilə müşayiət olan yara prosesinin gedişatının xüsusiyyətini nəzərə almaq lazımdır;

-çənələrin ağız boşluğuna daxil olan yaralanmaları zamanı yaranın ilkin tam tikilməsinə göstərişlər azaldılmalıdır;  

-təxirə salınmış tikişlərin istifadəsi ilə daha yaxşı nəticələr alınmışdır;

-yaranın  birincili tam tikilməsi isə yalnız  yumşaq toxumaların yaralanmaları zamanı antibakterial terapiya, yaranın drenaj və dializ olunması ilə yerinə yetirilə bilər (15).

Bəzən üz-çənə nahiyəsinin travmatik zədələnmələri içərisində toxumaların defekt və deformasiyalarının müalicəsi mürəkkəbliklər və çətinliklərlə müşayiət olunur. Xüsusən çənənin frontal hissəsində belə defektlərin rastgəlmə tezliyi üstünlük təşkil edir. 10-20%-ə qədər hallarda çənədə olan hissəvi defektlərə odlu silah yaralanmaları səbəb olur. Bəzi müəlliflərin fikrinə görə belə defektləri aradan qaldırmaq üçün yalnız müxtəlif diş-çənə konstruksiyalarını tətbiq etmək, digərlərinin fikri isə çənənin sümük plastikası əməliyyatlarının aparılmasından ibarətdir. Qeyd etmək lazımdır ki, çənənin tamlığı pozulduqda, o cümlədən, sümük defekti olduqda ortopedik müalicənin aparılması böyük çətinliklər törədir. Çünki belə vəziyyət xüsusi şarnir birləşmələrin hazırlanmasını tələb edir, həm də texniki təkmilləşməyə baxmayaraq belə ortopedik qurğunun uzun müddət saxlanılması dayaq dişlərin laxlamasına və nəhayət ortopedik qurğunun sınmasına gətirib çıxarır. Sümük defektləri 1cm-dən artıq olmayanda, belə ortopedik müalicənin effekti olur. Hazırda üz-çənə bərpaedici cərrahiyyəsinin inkişafı sümük defektləri zamanı osteoplastika əməliyyatının aparılmasına imkan verir. Aparılmış osteoplastika əməliyyatından bir müddət sonra ortopedik müdaxilə aparıla bilər. Belə taktikanın xəstələrdə tətbiqi səmərəli nəticələrə səbəb olur (10).

Artıq uzun illərdir ki, davam edən Qarabağ Müharibəsində də odlu silah yaralanmaları nəticəsində çoxsaylı yaralılara həkimlərimiz yüksək səviyyədə və şərəflə tibbi yardım göstəriblər. Bildiyimiz kimi Qarabağ Müharibəsi zamanı odlu silah yaralanmalarına dair çoxsaylı tədqiqatlar aparılıb. Lakin bu müharibədə üz-çənə nahiyəsinin odlu silah yaralanmalarının klinikasına, yaralanmaların xüsusiyyətlərinə, diaqnostikasına, müalicəsinə aid fundamental tədqiqatlar yoxdur və müasir tibbi ədəbiyyatda öz əksini tapmamışdır. Aparılan elmi işlər yalnız fraqmentar xarakter daşıyır (4,16). Həm də Qarabağ Müharibəsində üz-çənə nahiyəsinin odlu silah yaralanmaları ilə olan xəstələrin müalicəsinin nəticələrinin kliniki analizinə elmi ədəbiyyatda rast gəlinmir. Əlavə olaraq Qarabağ Müharibəsində yaralanan xəstələrdə üz-çənə nahiyəsinin odlu silah yaralarının xüsusiyyət-ləri müəyyənləşdirilməyib. Bir də ki, bu yaralanmaların müqayisəli xarakteristikası aparılmayıb və verilməyib. Həmçinin odlu silah yaralarına aid aparılmış çoxsaylı tədqiqatlarda (5,12)müalicə və diaqnostika üsulları işlənilsə də bu problem öz aktuallığını hələ də saxlayır. Çünki bu xəstələrin müalicəsinə aid qarşıda çoxlu yerinə yetirilməmiş vəzifələr vardır. Aparılmış tətqiqatların uğurlu və effektiv nəticələrinə baxmayaraq bu problem öz aktuallığını itirməmiş və yeni müalicə üsullarının işlənilməsi üçün qarşımızda perspektivlər açmışdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Beyaztaş F., Can M., Bütün C. Ateşli silah yaralanmaları. Klinik Gelişim, 2009, 22,44-47.
2.Вафина И.И.  Медико-социальные проблемы челюстно-лицевого травматизма. Автореф. Дис. … канд.мед.наук, Казань, 2005, 23 с.
3.Uzunismail A., Aydın E., Özgenc Ö. və d. Yüz bölgəsi ateşli silah yaralanmasından alınacak ders. //Türk Plastik Rekonstruktiv və Estetik Cerrahisi Dergisi, 2008, cilt 16, № 1, 23-27.
4.Yusubov Y.Ə., Bilalzadə S.Y. Üz-çənə cərrahiyyəsi və cərrahi stomatologiya. “Elm və təhsil”, Bakı-2011, səh.265-274.
5.Лимберг А.А., Кьяндский А.А.  Огнестрельные ранения лица и челюстей.- М., 1950, стр. 14-25.
6.Энтин Д.А.  Опыт Советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг. Том 6, 3 раздел, Медгиз- 1951, стр. 303-330.
7.Александров Н.М. Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой области. // Военная стоматология – СПБ.: Изд-во ВМедА, 1997,286с.
8.Михельсон Н.М. Характеристика огнестрельных повреждений лица и челюстей // В кн. Челюстно-лицевые ранения и их лечения / под ред. Рауэра А.Э. / Медгиз – 1947, стр.7-11.
9.Курбанов Г.Р. Материалы к изучению восстановительной хирургии лица. Баку, Азернешр, 1953, 181 с.
10.Балон Л.Р. Местная  пластика мягких тканей в ранние сроки при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области:  Дис. … д-ра мед.наук. – Л., 1948. 430 с.
11.Triplett R.G.  Management of war injuries to the jaws and related structures // Rev. Int. Serv. Sante Forces Arrness. -1979, T.52. №11, P.843-846.
12.Нечаев Э.А. Хирургические аспекты уроков войны в Афганистане // Воен.-мед.журн. – 1991. № 8, стр.7-12.
13.Лукьяненко А.В. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка в системе лечения раненых в челюстно-лицевую область на войне: Автореф. Дис. … д-рамед.наук. – Л.,1995, 30с.
14.Могильницкий Г.Л.  Пути совершенствования специализированной медицинской помощи пострадавшим с боевой травмой лица в условиях локальных и приграничных конфликтов. Дис. … канд.мед.наук, Москва – 2002, стр.32-40.
15.Александров Н.М. Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой области. // Военная стоматология – СПБ.: Изд-во ВМедА, 1997,286с.
16.Бабаев Т.А., Гусейнов А.Г., Ахмедов Э.Т. Деонтологические аспекты при лечении раненых с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. // Patoloji proseslər və onların korreksiya üsulları // Bakı 1998, səh.78-79.