REPERFUZİON MƏNŞƏLİ QASTRODUODENİT REFLÜKSLƏRİN TƏŞƏKKÜL MƏRHƏLƏLƏRİ

13-02-2017

Reperfuzion sindrom (RPS) kəskin və xroniki olmaqla iki növə ayrılır: 1.Kəskin (RPS) əsasən eksperimentdə və bəzi xəstəliklərdə məqsədyönlü olaraq əməliyyat zamanı damarlara liqatura qoymaqla orqanın qısa müddətli qanla təchizatını ləngitməklə hipoksiya yaratmaqdan ibarətdir. 2.Xroniki (RPS) sindrom isə orqanın uzun sürən xəstəlikləri nəticəsində maddələr mübadiləsinin ara məhsullarının qan vasitəsilə toxumanın hüceyrəsində metabolizmin pozulması ilə əlaqələndirilir: [1, 2].

1.Qanda baş verən asidoz və hipoksemiya nəticəsində toxuma tənəffüsünün pozulması baş verir ki, bu da hüceyrədə destruktiv proseslərə gətirib çıxarır. RP sindromu ilə gedən xəstəliklərdən birisi də müasir təbabətin aktual problemlərindən olan qastroduodenit ezofaquslu reflükslərdir. Reflüks sözü “əksinə, geriyə axıram” deməkdir. Reflüks zamanı mədə sekresiyası mədənin girəcəyindən borusundan qayıtdığından və onun selikli qişasında dəyişiklik əmələ gətirdiyinə görə reflüks ezofagit adlanır. Öd, möhtəviyyatını onikibarmaq bağırsaqdan pilori vasitəsilə mədənin antrol hissəsinə ifraz edərək, selikli qişada dəyişikliklər əmələ gətirir ki, buna reflüks bulbit deyilir. Beləliklə, mədənin kardial sfinkterinin və onikibarmaq bağırsağın bulbar sfinkterinin vəziyyətini mədə, öd möhtəviyyatını geriyə qayıtmasını nəzərə alaraq, ezofaquslu diodenit reflükslər başlıca olaraq reflüks ezofagit və reflüks bulbit formasında kliniki təzahür edirlər. Bu xəstəliyin ölkəmizdə  rastgəlmə tezliyi 20% təşkil edir. [3, 4].

Xəstəlik aşağıdakı diaqnostik testlərə əsaslanaraq təsdiq olunur.

1.Vizual ezofaqus qastroduodenal endoskopik fibroskopiya.

2.Kontrast rentgenoskopiya.

3.Ezofagit, intraqastral pH-metrik manometriya.

Aparat ucunda elektrod olan zond vasitəsilə mədənin sekresiyasının turşuluq dərəcəsini və təzyiqi müəyyən edir.

4. Öd yollarının ultrasəs müayinəsi.

Reflüks ezofagit

Bu diaqnozla iyirmi xəstə müşahidəyə götürülmüşdür. Anamnestik məlumata görə əksər şəxslərdə ilkin mərhələdə mədənin selikli qişasında səthi dəyişiklikdən diffuz formada olan patoloji proseslərdən əziyyət çəkirlər. Bunlardan yayılmış eroziv qastritləri və mədə xorasını göstərmək olar. (65%). Növbəti mərhələdə isə mədədə baş verən sekretor və kinetik pozğunluqlar tutur. (35%) Bura mədə sekresiyasının hiperasidizmi və hiperkinetik tipli diskeniziyaları aiddir. Nəticədə intraqastral təzyiq yüksəlir ki, bu da mədə möhtəviyyatının geriyə qayıdaraq qida borusuna keçməsinə şərait yaradır. Bununla yanaşı olaraq qida borusunun, mədənin kardial hissəsinə keçən yerdəki sfinkterdə baş verən anatomik, struktural pozğunluqları da göstərmək olar. Müxtəlif funksional və üzvi patoloji proseslər zamanı sfinkterin əzələlərində gərginləşmə baş verir ki, nəticədə boş aralıqlardan mədə möhtəviyyatı geriyə qayıdır ki, buna axalaziya kardiya deyilir. Nəhayət həlledici amillərdən diafraqmal yırtığın rolunu göstərmək olar.

Qida borusunun terminal şöbəsinin reflüks ezofagiti

Kliniki olaraq reflüks ezofagitin kəskinləşmə dövründə xəstədə qıcqırma, döş sümüyünün arxasında meydana çıxan göynəmə, ağrı bəzən də udqunmanın çətinləşməsi (disfagiya), mədə möhtəviyyatı ağız boşluğuna requrqitasiyası ilə səciyyələnir. Nəticədə mədə möhtəviyyatı qida borusunda yığılması ilə əlaqədar olaraq udma aktının çətinləşməsi və uzanması baş verir. Bu da həzm prosesinin normal getməsinə maniəçilik yaradır. Xəstəliyin inkişafda olmasını göstərən əlamətlərdən yanğınlıq hissiyatını və hava ilə gəyirməni də qeyd etmək olar. Qıcqırma əksər hallarda doymuş halda naharda və şam yeməyindən sonra baş verərək mədədə ağırlıq hissiyatı və hava yığılması ilə müşaiət olunur. Xarakterik xüsusiyyəti ondan ibarətdir ki, bu simptom qidanın kəmiyyət və keyfiyyətini nəzərə almadan özünü sağlam hissetmə fonunda baş verir. Sonda mədə sekresiyasının ferment və turşu komponenetlərinin, qida borusunun selikli qişasının səthi dəyişilikdən eroziv və korroziv (dağılma) proseslərinə gətirib çıxarır.

Müasir dövrdə reflüks ezofagitin təşəkkül müddətindən asılı olaraq 1994-cü ildə ABŞ-da hərflərlə işarə olunmuş beynəlxalq təsnifatı verilmişdir ki, bu da A,B,C,D ilə göstərilir. Rusiyada isə xəstəliyin inkişaf dərəcəsini nəzərə alaraq hərflə işarə edilmədən 4 mərhələyə bölüblər.

1.Qida borusunun terminal hissəsinin selikli qişasında 5 mm ölçüdə eroziyanın mövcud olması.

2.Selikli qişada birləşməyə meylli olan bir neçə eroziyanın mövcud olması.

3.Selikli qişanın bütünlüklə xoralaşması.

4.Dördüncü dərəcədə xoranın stenozla fəsadlaşması ilə nəticələnərək xəstəliyin xroniki gedişli olması.

Qida borusunun selikli qişasının aqressiv faktorların təsirindən müdafiə edən xüsusi maddə olmadığından proses iltihabdan başlayaraq, eroziya, xora və fəsadların mövcudluğuna qədər inkişaf edə bilər. Səbəbləri-məlumdur ki, diafraqma qarın boşluğu orqanları ilə döş qəfəsi orqanları arasında müdafiə sərhədi təşkil edərək bu üzvlərin bir boşluqdan digərinə yerdəyişməsinin qarşısını alır. Diafraqmanın sürüşən yırtığından mədənin yuxarı hissəsi döş qəfəsinə keçərək qastroezofagit reflüksün inkişafına şərait yaradır.

Xəstəni erkən narahat edən simptomlardan horizontal vəziyyətdə hıçqırma və gəyirmə ilə müşaiət olunan həm gündüz, həm də gecənin istənilən vaxtında baş verən döş sümüyü ətrafında göynəmə hissiyatıdır. Bəzi xəstələrdə döş qəfəsində ürəyə irradiasiya edən ağrılarda ola bilər. Bir neçəsində isə ağrı olmadan udqunmanın çətinləşməsi narahat edir. (20%) Bu isə xəstədə qida borusu mənfəzinin daralmasına dəlalət edən simptomlardan sayılmalıdır.

Obyektiv müayinə-xəstələrin rənglərinin tutqun olmasını bəzən isə qarınüstü nahiyədə dərinin siyanozlu olduğunu göstərir. Palpasiya zamanı epiqastral nahiyədə orta xətt boyunca yellənmiş fonda ağrı nöqtələri təyin olunur.

Ezofaqoqastro fibroskopiyada xəstəliyin inkişaf stadiyalarına uyğun olaraq qida borusunun terminal şöbəsinin selikli qişasının hiperiləşməsi, ödemli fonunda dərin dəyişikliklər aşkar olunur. Vizual olaraq bunlara selikli qişanın ocaqvari eroziyasını (50%) birləşməyə meylli xoranı (30%) və korroziv morfoloji dəyişilikləri (20%) göstərmək olar. Nadir hallarda qida borusunun stenozu və törəmələri ilə nəticələnən fəsadlarına da rast gəlinir. (0,1%)

İntraqastral manometrik pH metrik zamanı mədə möhtəviyyatını turşuluq səviyyəsi kəskin yüksəlmiş olur. (pH 1,5-2,5) Mədənin turşuluğunu neytrallaşdıran funksiyanın çatışmazlığı özünü göstərir. (pH 5,5-7,0) Manometrik şkala isə mədə divarının təzyiqinin 40 sm su sütununa qədər qalxdığını qeyd edir. Rentgenoloji müayinədə üç xəstədə kontrast maddənin mədədən qida borusuna qayıtması müşahidə olunmuşdur ki, bu da xəstədə diafraqmal dəbəliyin mövcudluğunu təsdiq etmişdir.

Reflüks bulbit-buna duodenalqastral reflüks deyilir. Bu zaman mədənin pilorik hissəsi ilə onikibarmaq bağırsağın soğanağı arasında yerləşən sfinkterin funksional tamlılığının geriyə pozulması nəticəsində öd mədənin antrol şöbəsinə qayıdır. Ödün tərkibindəki öd turşuları və duzları selikli qişanın səthində degenerativ pozğunluqlar əmələ gətirir. Ezofagitdə olduğu kimi selikli qişanın hiperemiyası, ödemi, bəzən də dərin proses nəticəsində qişa korroziyaya uğrayaraq atrofilləşir. Reflüks bulbitin formalaşmasında başlıca amillərdən öd yollarında olan patoloji prosesi göstərmək lazımdır. Ultrasəs müayinəsi əksər hallarda ödün böyüməsini, ödün bulanıq olmasını və çöküntülərin mövcudluğunu göstərir ki, buna ödün diskiriyası deyilir. (50%) İltihabi proseslərdən əlavə ultrasəs müayinəsi öd yollarında hərəki pozğunluqları aşkar etmişdir. Bunlar öd yollarının diskeniziyaları adlanır.

Hiperkinetik tip diskineziya 30%, hipokinetik tip isə 20 % təşkil edir. Öd yollarının hər iki hərəki pozğunluqları zamanı öd axacaqlarında spazm dilatasiya ilə növbələşərək ödün bağırsağa axmasını təmin edir. Durğunluq nəticəsində öd təzyiq altında bağırsaqdan geriyə qayıdaraq soğanağa axır.

Xəstələri səhər erkən ağızda olan acılıq və göynəmə hissiyatı 60%-dan yuxarı narahat edir. Reflüks bulbitin fəsadlarından onikibarmaq bağırsağın soğanağının xorasını və çapıqlaşmanı qeyd etmək olar.

Tövsiyələr

1.Qidalardan-kərə yağı, mandarin, apelsin, mayonez, yağlı ət, şokalad, kofenin qəbulunu məhdudlaşdırmaq.

2.Neytral reaksiyalı ilıq-yarımduru və soyuqvari xörəklərin, çaytikanı, zeytun yağlarının qəbulu.

3.Almagel, fosfolyugel, moksol, pantosid pereparatların qəbulu.

4.Mədə möhtəviyyatı qida borusuna qayıtmasının qarşısını almaq və kardial sfinkterin tonusunu yüksəltmək məqsədilə metokla pramidin istifadəsi məsləhət görülür.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Sebastian Pratschke. // Protocol TOP-Study (tacrolimus organ perfusion): a prospective randomized multicenter trial to reduce ischemia reperfusion injury in transplantation of marginal liver grafts with an vivo tacrolimus perfusion. Transplantation Research. 2013 №3. P.6-8.

2.Seehofera D.,Euricha D.,Velizke-Schliekera W.,Neuhaus P.Biliary.// Complications After Liver Transplantation: Old Problems and New Challenges. The American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2013 №12. P.260-268.

3. Васильев Ю.В. «Актуальное вопросы гастроэнтерологии». 1979, с.45-50.

4. Чаговец В.Ю. «Электрогастрография». 1957.с.185-198.