РОЛЬ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

14-02-2017

Послеродовые  кровотечения (ПРК) являются одной из лидирующих причин материнской заболеваемости и смертности [1, 2, 3]. В структуре причин смертности ПРК занимают 3-е место после тромбоэмболии и гипертензивных нарушений. Несмотря на научно-практические достижения мировой медицины, акушерские кровотечения продолжают сохранять актуальность как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде [4, 5, 6]. По данным экспертов ВОЗ в мире ежедневно около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами [7]. Статистические данные свидетельствуют, что в мире ежегодно от послеродовых кровотечений, как прямой причины МС, умирают более 130 тыс. женщин, половина из которых - от гипотонии матки [1, 3]. Более 529 тыс. женщин ежегодно умирают от осложнений, связанных как с беременностью, так и с родами [2]. Согласно Национальным статистическим данным, в США прямой показатель МС, связанных с беременностью составляет примерно 7-10 женщин на 100000  родов. Данные показывают, что около 8% из этих смертей вызваны ПРК. По странам Западной Европы ПРК является ведущей причиной МС, составляя 9-17% случаев. По последним данным Бюллетеня Американского колледжа акушеров и гинекологов, в год происходит  140000 случаев материнской смертности, примерно каждые 4 минуты от ПРК погибает 1 женщина. Согласно данным Информационного бюллетеня, МС за период 1990-2015 гг. в мире снизилась почти на 44% [8]. Как сообщает ВОЗ, в 2015 году МС во время и после беременности и родов составило примерно 303000 женщин. Почти все случаи материнской смерти происходят в развивающихся странах, в странах с низким доходом. Согласно материалам ВОЗ послеродовые кровотечения определяется как потеря крови более 500 мл после вагинальных родов или более 1000 мл после кесарева сечения.

          В последние годы значительное внимание уделяется модернизации здравоохранения, направленное на осуществление реализации современных и инновационных программ, приоритетным направлением которых является совершенствование медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля во время беременности и родов, в послеродовом периоде, гинекологическим больным, а также предупреждение и снижение материнской смертности (МС). Сегодня стратегическим подходом в борьбе с ПРК является его остановка на консервативном этапе [5, 9]. Одним из методов остановки ПРК  признана баллонная тампонада (БТ) матки, которая на сегодняшний день является высокотехнологичным и эффективным способом профилактики и лечения ПРК [10, 11, 12]. Данный метод можно применять на ранних этапах послеродового кровотечения, не допуская развития массивных кровопотерь, что особо актуально для повседневной акушерской практики. Использование баллонной тампонады позволяет сократить массивную кровопотерю 3,5 раза, частоту гистерэктомий в 4 раза, частоту возникновения гнойно-септических осложнений в 4,5 раза, а также уменьшить сроки пребывания пациентки в стационаре в послеродовом периоде при кесаревом родоразрешении. В последние годы Британским институтом акушерства и гинекологии была оценена эффективность консервативных методов лечения ПРК, где эффективность применения баллонной тампонады матки в процентном отношении составило 84%; маточного компресссионного шва - 91,7%; эмболизация маточных артерий – 90,7%; перевязка внутрен-них подвздошных артерий – 84,6% [13]. 

Таким образом, послеродовые акушерские кровотечения, являясь одной из ведущих и актуальных причин материнской смертности, определяют большую часть ее структуры, так как в чистом виде составляют 20-25%; как конкурирующая причина - 42%; как фоновая - до 78% [13].

Несмотря на многочисленные научно-исследовательские работы и в том числе на накопленный клинико-практический опыт в течение последних 10 лет, проблема ПРК остается дискутабельной, актуальной и конкретно нерешенной. Много споров и сомнений по поводу применения тех или иных технологий как с целью профилактики, так и лечения ПРК, так как возникновения акушерских кровотечений влечет за собой массу серьезных осложнений с фатальным исходом и у матери, и у плода [14, 15].

Таким образом, несмотря на длительную и упорную борьбу с ПРК материнская смертность в процентном соотношении продолжает неуклонно расти. Не случайно в литературе ПРК возглавляют "большую пятерку" ("big five") причин материнской смертности [3]. В России в структуре МС массивные акушерские кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест, являясь в  20-25% случаев единственной причиной смертельных исходов [2].

Для уменьшения материнской заболеваемости и улучшения здоровья женщины, необходим комплексный подход на всех уровнях системы оказания медицинской помощи, активное управление и эффективная экстренная акушерская помощь, которые будут способствовать предотвращению послеродовых кровоте-чений. В последние годы широко обсуждается и вопрос о влиянии возраста женщины  в возникновении ПРК. Так, Fullerton G., Danielian P.J. Bhattacharya S.(16) в 2013 году в Абердинском родильном доме Шотландии  (Великобритания) провели клинические исследования рожениц с ПРК [16]. Анализ результатов показал, что все женщины были повторнородящими (в анамнезе настоящая беременность - вторая). Из 34 334 женщин у 10% наблюдалось ПРК во время их первой беременности. Статистически значимых различий во время второй беременности между женщинами, у которых во время первой их беременности отмечалась ПРК, выявлено не было. На основании проведенных статистических анализов, авторы пришли к выводу, что если ПРК наблюдается при первой беременности, то неблагоприятного воздействия на результат второй беременности не происходит. Следующей наиболее частой причиной, приведшей к массивному кровотечению в раннем послеродовом периоде, согласно исследованию Бреслав И. Ю. (17) является гипотония матки (56,7%), иногда (6,6%) - на фоне травм мягких родовых путей.  Как свидетельствует автор,  на 2-м месте по частоте (37,5%) стоят кровотечения при предлежании плаценты, из них 24,8% случаев составляют истинное врастание плаценты в миометрий [17]. Автор также рекомендует, что вне зависимости от причины ПРК перевязка магистральных сосудов таза является эффективным методом в системе лечебных мероприятий по борьбе с массивными кровопотерями. Перевязка внутренних подвздошных артерий позволяет ограничиться органосохраняющими операциями в 73,6% при гипотонии матки, в 57,5% - при предлежании плаценты, в 82,1% - при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Автор указывает, что при истинном врастании плаценты перевязка гипомагистральных артерий улучшает гемостаз после проведения органосохраняющих операций. Применение аутодонорства и аппаратной реинфузии аутологичной эритроцитарной взвеси является альтернативой обычному в акушерской практике использованию донорской крови.

Таким образом, акушерские кровотечения, оставаясь одной из ведущих причин МС в мире (127 000  или 24% материнских смертей ежегодно) [18], что еще раз свидетельствует об актуальности и перспективности изучения данной проблемы.  

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Баев О.Р., Давыдов А.И. Послеродовое кровотечение: акушерская тактика и интенсивная терапия. // Ж. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011, том 10, №6, с.65-69
2.Киличева И.И. Система профилактики и раннего лечения послеродовых кровотечений у беременных высокого риска. Автореф. дисс. …. на соиск. уч.ст. к.м.н. 2015. Сургут, 24 с.
3.Ломова Н.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Баев О.Р. Баллонная тампонада в протоколе лечения послеродового кровотечения. // Ж. Практика. 2015, № 1(1), с.10-11.
4.Милованов А.П. Анализ причин материнской смертности: руководство для врачей. М.: Медицина. 2008, 228 с.
5.Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина.2006, 848 с.
6.Abedi P., Jahanfar S., Namvar F., Lee J. Dreastfeeding or nipple stimulation for reducing postpartum haemorrhage in the third stage of labour. // The Cochare database of systematic review 1: CD010845.doi: 10.1002/14651858. CD010845. pub2.PMID 26816300;  2012
7.Баллонная тампонада Жуковского в профилактике и лечении послеродовых кровотечений. Материалы XIV Всероссийский научный форум "Мать и дитя". // Ж.Эффективная фармакотерапия. 2014, №11, с.54-66
8.Материнская смертность. Всемирная статистика здравоохранения, 2014, г. Женева, ВОЗ, Информа-ционный бюллетень №348, ноябрь, 2015 г.
9.Стрижаков А.Н., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. с соавт. Лечение и профилактика послеродовых кровотечений при высоком при риске их развития. // Ж.Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015, т.14, № 2, с.11-21
10.Бреслев И.Ю. Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений. Автореф. дисс. …. на соиск. уч.ст. к.м.н. 2009. Москва, 25 с.
11.Жуковский Я.Г., Кукарская И.И. Управление риском: режим тотального контроля. Баллонная тампонада Жуковского и новая акушерская практика. //Ж." StatusPraesens". 2013, №3(14), с.1-6
12.Кукарская И.И. Управляемая баллонная тампонада матки при операции кесарева сечения как метод профилактики острой массивной кровопотери. // Ж. Акушерство и гинекология. 2012, № 7,   с. 1-4
13.Лялина Е.А. Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях. Автореф. дис. … на соиск. уч.ст. канд. мед. наук. Иваново, 2006, 23 с.
14.Giannella L., Mfuta K., Pedroni D. et al. Delays in the delivery room of a promary maternity unit: a retrospektive analysis of obstetric outcomes. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013, vol. 26, p.593-596
15.Hayata E., Matsuda H., Furuya K. Rare case of postpartum hemorrhage caused by rupture of a uterinr artery pseudoaneuryzm 3 months after Cesarean Delivery. // J. Ultrasound. 2010, vol. 38, p.205-208
16.Fullerton G., Danielian P.J. Bhattacharya S. Outcomes of preqnancy following postpartum haemorrhage. // BJOG. 2013, vol. 120(5), p. 621-627
17.Оленев А.С. Баллонная тампонада матки как метод лечения гипотонических акушерских кровотечений. Автореф. дисс. …. на соиск. уч.ст. к.м.н. 2009. Москва, 14 с.
18.Balki M., Dhumme S., Kasodekar S., Seawar G. et al. Blood transfusion for premary postpartum hemorrahage: a tertiary care hospital rewiev. // Journal of Obsterics and Gynaekolody. Canada. 2008, vol.30, №11, p. 1002-1007