СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: ВНУТРИОПЕРАЦИОННАЯ НАХОДКА ИЛИ КЛИНИЧЕСКИЙ ФАКТ?

18-05-2017

В современном акушерстве операция кесарева сечения получила новый статус «абдоминального родоразрешения». На данном этапе развития медицины – это хирургическое вмешательство, производимое с целью извлечения плода посредством разрезания передней брюшной стенки и матки, считается при наличии показаний альтернативой естественным родам (1, 2). Такой подход обусловливает повышение частоты использования кесарева сечения в повседневной практике, что подтверждается мировой статистикой (1, 2). С другой стороны, как видно из, научных публикаций, увеличение числа повторных операций кесарева сечения повлекло за собой рост определенных акушерских осложнений, включая приращение плаценты (1-4). Кроме того, данная тенденция сопряжена с повышенной вероятностью необходимости переливания крови, «одномоментной» гистерэктомии и длительного пребывания в реанимационном отделении (1-4).

В то время, как острые осложнения кесарева сечения и связанные с ними неотложные состояния находятся под пристальным вниманием специалистов, хронические нарушения здоровья, которые могут возникнуть впоследствии перенесенной операции, кажется, представляют меньший интерес (5,6). Сюда можно отнести и проблему послеоперационного спаечного процесса.

Частота спаечного процесса после кесарева сечения?

Согласно до сих пор опубликованным результатам про- и ретроспективных исследований, сращения в брюшной полости и полости малого таза встречаются  в 24-73% случаев после кесарева сечения (1, 3, 7-9). В качестве объяснения бросающемуся в глаза разбросу данных приводятся две основные причины. Во - первых, для оценки выраженности спаечного процесса авторами применяются различные критерии. Во-вторых, кесарево сечение выполняется не только часто и повсеместно, но и по-разному, т.е. эта операция не стандартизирована (3, 4, 5).

Есть еще одно объяснение, которое учитывает время проведения исследования или же датирование операций, которые вошли в эти исследования. При этом допускается, что ранее сращения после кесарева сечения встречались чаще, в связи с особенностями шовного материала тех времен и более частыми септическими осложнениями (5).

Существует еще одно мнение, что, в принципе после кесарева сечения, сращений должно быть меньше, чем после других вмешательств в малом тазу (5). Такое мнение основывается на том, что большие размеры беременной матки препятствуют непосредственному контакту раневой поверхности на ней с другими структурами непосредственно после операции (3,5) и фибринолитической активностью околоплодных вод (3,5).

Однако все авторы, практически единодушны в том, что частота возникновения сращений и их выраженность будет возрастать с каждой последующей операцией кесарева сечения (1,3-5,7-9).

Влияют ли разрез и спсособ ушивания раны на частоту возникновения сращений?

Много работ посвящено тому, как техника выполнения операции кесарева сечения может оказывать влияние на возникновении в последующем сращений в брюшной полости и полости малого таза (3, 5, 10). Больше всего обсуждается характер разреза на матке (3, 5, 10) и способ его ушивания (3, 5, 10), а также будет произведена перитонизация или нет (3, 5, 10). Эти вопросы остаются открытыми, поскольку ответы на них остаются противоречивыми. В большинстве работ указывается, что закрытие брюшины уменьшает спайкообразование, не исключая того, что сам процесс обусловлен многими факторами и отдельные операционные приемы нуждаются в стандартизации (3-5,10). Другие, предоставляют сведения о том, что невыполнение перитонизации не приводит к спайкам (3-5,10) или, по крайней мере, никакой разницы при сравнении с ее выполнением не наблюдается (3-5, 10).

В одном из исследований было сделано интересное наблюдение: закрытие висцеральной брюшины повышает, а ушивание прямых мышц живота пониает риск развития сращений (11).

Два больших известных на сегодняшний день рандомизированных исследований CAESAR и CORONİS (12-14), к сожалению, не дали прямого и однозначного ответа на интересующий вопрос. Кохрейновский обзор на основании 29 исследований заключил, что все невыполнение перитонизации все же более эффективно в отношении образования спаек в послеоперационном периоде (10)

Имеются ли клинические проявления сращений после кесарева сечения?

Клинические проявления наличия спаечного процесса после кесарева сечения, согласно, публикациям выражены меньше, чем после абдоминальных гинекологических операций (5). Пациентки с кесаревым сечением  в анамнезе  часто жалуются на хронические боли внизу живота, которые, весьма условно, можно отнести на счет образовавшегося спаечного процесса. Характер этих болей слабый, невыраженный, и лишь незначительное число женщин могут обратиться за хирургическим лечением из-за их интенсивности. Опубликованы противоречивые наблюдения относительно взаимосвязи тяжести болевого синдрома, запоров, диспареунии, дисменореи  и степени выраженности спайкообразования (4,5).

Сообщения об острых ситуациях, возникающих в раннем послеоперационном периоде, которые, как правило, приписывают к наличию сращений, такие как непроходимость кишечника, например редки и носят больше казуистический характер (5).

Делаются попытки, чтобы установить или исключить влияние кесарева сечения на репродуктивную функцию женщины и возникновение трубной беременности в последующем, т.е обсуждается вероятность образования сращений в области маточных труб (3-5).

Естественно, что спайки после кесарева сечения, чаще всего обнаруживаются во время следующей такой же операции. Следовательно, не удивительно, что клиническое значение спаечного процесса после адоминального рассматривается с позиции внутриоперационных осложнений (затрудненное извлечение плода, повышенная кровопотеря, более длительное вмешательство) (1-5) и повреждения соседних органов (ранение мочевого пузыря) (3-5) во время повторного вмешательства.

В последнее время, в связи с развитием лапароскопической хирургии и активным внедрением эндовизуального способа удаления матки, появляются публикации о сложности выполнения тотальной лапароскопической гистерэктомии у женщин с одним и более кесаревых сечений в анамнезе (15).

Локализация и степень выраженности?

Как было отмечено выше, единого подхода к  оценке выраженности спаечного процесса не существует (3-5). Сращения, которые могут возникнуть после кесарева сечения, рассматриваются не системно, а в свете интересующей исследователей проблемы, например в непосредственной близости от оперативного доступа или же, наоборот, в области возникновения придатков (5-6).

Традиционно считается, что спаечный процесс после кесарева сечения, изменяет взаиморасположения мочевого пузыря и матки, а также приводит к тому, что область раны на матки подтягивается к передней стенке брюшной полости (16, 17).

Первые попытки ввести стандартную классификацию с подсчетом баллов на основании локализации и характера сращений делаются группой T. Tulandi (18). Получат ли критерии, предлагаемые авторами, широкое признание, и будут ли они использоваться на практике, покажет время, но идея и подход представляются интересными и заслуживают внимания.

Методы выявления?В принципе, документация наличия сращений невозмож-на без интраоперационной ревизии брюшной полости. Хотя специалисты по ультразвуковой диагностике полагают, что в «умелых руках» сонографическое обследование в сочетании с пальпацией достаточно для констатации спаечного процесса в малом тазу. В качестве аргумента они ссылаются на высокую точность УЗИ  в выявлении эндометриоза, которая подтверждается во время хирургического вмешательства (19, 20). При этом отмечается, что спайки технически легче обнаружить в переднем отделе полости малого таза, чем позади матки и в зоне прилатков (19, 20). Логически сращения после кесарева сечения должны быть локализованы между ранами на брюшной стенке и на матке, соответственно, подобно изменениям вокруг эндометриоидных очагов их все -таки можно визуализировать во время сонографии.

Количество публикаций, где для изучения спаечного процесса после кесарева сечения использовали УЗИ, очень ограничено. Авторы сами указывают на слабые стороны своих исследований: отсутствие информативности при тонких и невыраженных  спайках, а также вовлечении анатомических структур вне полости малого таза (19,20).

Заключение

Анализ научной литературы показывает, что спаечный процесс после кесарева сечения и обусловленные ими нарушения взаиморасположения органов полости малого таза могут иметь клинические последствия при последующих повторном кесаревом сечении или гинекологических вмешательствах. Эта тема заслуживает более детального изучения и нуждается в дальнейшей разработке.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Morales KJ, Gordon MC, Bates GW Jr. Postcesarean delivery adhesions associated with delayed delivery of infant. Am J Obstet Gynecol. 2007 May;196(5):461.e1-6
2.Özcan S, Karayalçın R, Kanat Pektas M, et. al.,  Multiple repeat cesarean delivery is associated with increased maternal morbidityмirrespective of placenta accreata. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(11):1959-63.
3.Poole JH. Adhesions following cesarean delivery: a review of their occurrence, consequences and preventative management using adhesion barriers. //Womens Health(Lond). 2013 Sep;9(5):467-77.
4.Shi Z, Ma L, Yang Y, et. al., Adhesion formation after previous caesarean section-a meta-analysis and systematic review. BJOG. 2011 Mar;118(4):410-22.
5.Awonuga AO, Fletcher NM, Saed GM, Diamond MP. Postoperative adhesion development following cesarean and open intra-abdominal gynecological operations: a review. Reprod Sci. 2011Dec;18(12):1166-85
6.ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, Bouvy ND, Kruitwagen RF, Jeekel J, Bakkum EA, Rovers MM, van Goor H. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis. BMJ. 2013Oct 3;347:f5588.
7.Hamel KJ. Incidence of adhesions at repeat cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007.196(5), e31-e32
8.Tulandi T, Agdi M, Zarei A, et. al.,  Adhesion development and morbidity after repeat cesarean delivery. //Am. J.Obstet. Gynecol. 2009. 201(1), 56
9.Rossouw JN, Hall D, Harvey J. Time between skin incision and delivery during cesarean. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2013. 121(1), 82-85
10.Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: short- and long-term outcomes. Cochrane Database Syst Rev.2014 Aug 11;(8):CD000163.
11.Lyell DJ, Caughey AB, Hu E, et. al., Rectus muscle and visceral peritoneum closure at cesarean delivery and intraabdominal adhesions. //Am J Obstet Gynecol. 2012 Jun;206(6):515.e1-5.
12.CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG. 2010 Oct;117(11):1366-76.
13.Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, et. al., Caesarean section surgical techniques: 3 year follow-up of the CORONIS fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial.//Lancet. 2016 Jul 2;388(10039):62-72.
14.Addo V, Brocklehurst P, et. al., Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. //Lancet. 2013 Jul 20;382(9888):234-48.
15.Lim S, Lee S, et. al., Safety of total laparoscopic hysterectomy in patients with prior cesarean section. //J Obstet Gynaecol Res. 2017 Jan;43(1):196-201.
16.Еl-Shawarby SA, Salim R, Lavery S, Saridogan E. Uterine adherence to anterior  abdominal wall after caesarean section. BJOG. 2011 Aug;118(9):1133-5.
17.Levin D, Tulandi T Dense adhesions between the uterus and anterior abdominal wall: a unique complication of Cesarean delivery . //Gynecol Surg 2011 8:415–416
18.Tulandi T, Lyell D J. Classification of intra-abdominal adhesions after cesarean delivery //Gynecol Surg (2013) 10:25–29
19.Moro F, Mavrelos D, Pateman K, et. al., Prevalence of pelvic adhesions on ultrasound examination in women with a history of Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Feb;45(2):223-8
20.Rodgers SK, Kirby CL, Smith RJ, Horrow MM. Imaging after cesarean delivery: acute and chronic complications. Radiographics. 2012 Oct;32(6):1693-712.