СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ У ДЕТЕЙ

28-02-2017

Ключевые слова: дети, кишечная микрофлора, пробиотики, лечение, профилактика.

В статье представлены  современные данные о роли нормальной кишечной микрофлоры в детском организме. Описаны её позитивные и негативные функции, обсуждаются наиболее часто встречающиеся причины дисбиоза кишечника. С клинических позиций описаны показания к назначению препаратов пробиотиков при различной гастроэнтерологической патологии у детей различного возраста.

Кишечная микрофлора (КМФ) играет важную роль в детском организме,защищает организм от различных заболеваний (1, 2). КМФ ингибирует пролиферационную колонизацию патогенов (1,3).Кроме того,КМФ способствует созреванию резистентных кишечных иммунных клеток, а также İg А продуцирующие В- лимфоциты (4), так же является метаболической средой , которая  взаимодействует с клетками хозяевами и обеспечивает функциональное поддержание гомеостаза ( 5). Именно поэтому различные изменения КМФ становятся пусковым фактором в хронизации заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (6).

Причинами развития дисбиоза кишечника могут быть как внешние (например,диета, аппендэктомия и применение антибиотиков), так и внутренние факторы ( например, генетическая предрасположенность, стресс).

Исследования показали, что введение антибиотиков в первый год жизни ассоциируется с ростом числа больных детей с воспалительными заболеваниями кишечника.(7, 8). Дисбиоз кишечника, который обусловлен применением антибиотиков, приводит к чрезмерному росту патогенных микроорганизмов, напротив, Clostridium dificile (9, 10) Clostridium dificile вызывает значительную заболеваемость и смертность у детей, и является серьезным осложнением .

Помимо антибиотикотерапии, существенные изменения биоценоза происходят в результате воспалительных заболеваний тонкой и толстой кишки как инфекционной, так и неинфекционной природы (11). У детей, получавших антибиотики в первые годы жизни, в дальнейшем существенно возрастает заболеаемость болезнью Крона. Этот риск увеличивается количеством курсов антибиотикотерапии (12).

Ряд исследований  свидетельствует о том, что изменения микробиоценоза кишечника  могут внести свой вклад в развитие или прогрессирование  целиакии.

Многими авторами неоднократно подчеркивалось, что ОКИ являются причиной нарушений микробиоценоза детей, при этом особенно значимые изменения микробиоценоза отмечаются со стороны ЖКТ. (14). В патогенезе ОКИ у детей наличие отклонений в составе компонентов микрофлоры оказывает негативное влияние на течение и исход болезни, за счет снижения потенциала колонизационной резистентности, повышения вероятности сенсибилизации, снижения темпов репаративных процессов, усугубления интоксикации за счет высбовождения токсинов патогенных возбудителей и условно- патогенной микрофлоры, которые при ОКИ возрастает.

У детей больных ОКИ отмечаются снижение уровня бифидобактерий, (ББ) дефицит лактобактерий (ЛБ) и дефицит кишечной палочки, сопровождающийся появлением штаммов с измененной ферментативной активностью (гемолизирующие лактозонегативные Е.соli). При снижении протективной функции ББ и ЛБ при ОКИ у детей приводит к увеличению условно- патогенной флоры (энтерококки, стафилококки, клостридий грибы рода Candida) (15). Расчет интегрального индекса колонизационно й резистентности (16) одного из новых перспективных направлений оценки микроэкологии различных биогенов организма, у детей, больных ОКИ, позволил установить существенное снижение данного параметра у всех пациентов.

Индекс колонизацинной резистентности рассчитывается из соотношения разности показателей факторов, повышающих колонизационную  резистентность. (ББ и ЛБ и др.) Значения индекса колонизационной резистентности, находящиеся в пределах от 0,81 до 1,0 ед. оценивают как нормальные, соответствующие возрасту состояние микробиоценоза исследуемого и его колонизационную резистентность. Снижение данного параметра, а тем более его отрицательные значения, говорят о дисбалансе микробиоценоза и преобладании условно- патогенной или патогенной микрофлоры.

Проведенное нами исследование микробиоценоза кишечника в остром периоде (1-3 сутки) заболевания у детей в возрасте до трех лет с легкими (16 детей), средне- тяжелыми (43 ребенка) и тяжелыми  (23 ребенка) формами ОКИ показало, что при средне- тяжелых и тяжелых формах острых инфекционных диарей у детей отмечается значительное снижение колонизационной резистентности. При легких формах ОКИ данный показатель был достоверно ниже.

Такие изменения со стороны микрофлоры ЖКТ при ОКИ делают очевидным проведение терапии, направленной на восстановление микробиоценоза кишечника. Все это диктует необходимость рассматривать пробиотики как необходимый патогенетически обоснованный компонент комплексной терапии ОКИ у детей.

Современное определение пробиотиков было дано ВОЗ в 2002г.: « Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при применении  в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма – хозяина » (16). Пробиотики- это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных типов пищевых продуктов включая лекарственные препараты и пищевые добавки. Часто, используются штаммы лактобактерий (ЛБ) и бифидобактерий ББ).Также для этой роли могут служить дрожжевые Saccharomyces cerevisiae  и некоторые штаммы кишечной палочки. Кроме термина,"пробиотики", достаточно часто употребляются еще два "пребиотики "и" симбиотики".Пребиотики неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстом кишечнике (18).Симбиотики являются объединяющим понятием ( пробиотики + пребиотики) и рассматриваются как вещества, улучшающие выживаемость и приживаемость в кишечникеПБ, а также стимулирующие рост и жизнедеятельность индигенных ЛБ ББ(19).

Согласно требованиям ВОЗ , микроорганизмы, входящие в состав ПБ, должны обладать следующими свойствами; быть непатогенными нетоксичными ; выживать в кишечнике, не должны угнетать нормальную КМФ.

О положительных эффектах пробиотических лекарственных средств при ОКИ сообщалось ранее как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Терапев-тические эффекты пробиотиков при ОКИ связаны с их механизмом действия. Выраженная антогоническая активность против возбудителей ОКИ, иммунотропное влияние, биосовместимость с эндогенной микрофлорой больного и потенцирование ее роста и является механизмом действия пробиотиков

Раннее существовало мнение о необходимости назначения пробиотиков только в периоде выздоровления ОКИ детей.Однако нами проводенное исследование у детей в возрасте от 6 мес. до 10 лет, больных острым инфекционным гастроэн-теритом показало, что длительность основных симптомов ОКИ  сокращены, такие как диарея, рвота, бледность и мраморность кожных покровов, боли в животе и т.д.

Таким образом, при ОКИ у детей использование пробиотиков(в тактике "стартовой" терапии) с  клинической эффективностью в сочетании с регидратацией и энтеросорбентами является оптимальным выбором.

Надо отметить, что не все пробиотики показали свою эффективность в практике, что диктует необходимость анализа данных о свойствах  пробиотических  штаммов, входящих в состав лекарственного средства.

Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности при ОКИ у детей (Bifidobacterium laktis B12Esherichia coli Nisslt1917Lactobacillus acidophilus clausii) не исключаются из клинической практики. Отсутствие доказательств их эффективности в настоящее время не означает, что будущие  исследования не установят  их пользу для здоровья.

Таким образом, полученные результаты наших исследований позволяют рекомендовать пробиотики при ОКИ у детей в составе комплексной терапии, необходимо основываться на данных об эффективности и безопасности применения.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Allen S.J.  Probiotics for treatinq acute infections diarroea. Cochrane  Database Syst. Rev. 2010: CD 003048

2.Atarashik K. Tanoue T.Shima T. et all. Induction of colo-clostridium species. Science. 2011;331 (6015) ;337-341.

3.Clinit  M.C. et all . Intestinal Microbiota and Celiac Disease  Cause,Consequence or  Co- Evolution Nutrients. 2015: 7(8); 6900-6923.:

4.Furusawa Y.Obata Y. Fukuda S. et all. Commensal microbe derivel butyrate induces the differentiation of colonic regulatory T-cells.Nature. 2013;504 (7480):446-450.

5.Hoesl C.L. Altwein J.E. The probiotic approach: an alternative treatment option in urology. Eur. Urol. 2005; 47, 288-296.

6.Holid A.Svaustrom H.French M.Использование антибиотиков и воспалительные заболевания кишечника у детей.  Qut. 2011:  60: 49-54

7.Kamada  N .Seo Su, Chen G. I.,Nunez G. Role of the qut  microbiota in immunity and inflammatory disease.Nat.Rev.Immunel.,2013; 13(5); 321-335. 

8.Kamada  N. Nunez G..Requlation of the immune system by the resident intestinal bacteria. Qastroentero-logu, 2014; 146(6): 1477-1488.

9. Kamada  N., Chen G. I, Nunez G Control of pathogens and pathobleonts by the qut microbiota. Nat. immunol. 2013;14(7) ; 685-690.

10.Kronman M.P.  et all.Antibiotic exposure and IBD development amonq children: a population- based cohort study.Pediatrics.2012: 130(4): 794-803

11.Mylonaki M., Landmend L., PantesA.  et all/Enteric infection in relapse of inflammatory bowel disease: importance of microbiological examination of stool.Eur. J.Castroenterol.hepatrol. 2004:1698) 775-778.

12. Sanders M.E. Huis in't Veld J. Bringing a probiotic containinq functional food to the market:microbiological product requlatory and labeling issues. Antoui van Leeuwenhoek. 1999;76: 293-315.

13.Show SY.,Blouchard J.F.,Bernstein C.N. Association  between the use of antibiotics in the first year of life and pediatric inflammatory bowel disease.Am.J.Qastroenterol,2010,105(12),2687-2692.

14.Shreiner A.Huffnaqle Q.B, Nowerr MC. The Microflore Hejrothesis of allergic disease. Adv. Exp. meol. Biol. 2008:635: 113-134.

15.ИльенкоЛ.И. Холодова И.Н. Дисбактериоз кишечника у детей.Лечебное дело. 2008; 2; 3-13.         Усенко Д.В.  Михайленко Е.И.Горелов и др. Взаимосвязь  микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы у детей, больных острыми кишечными инфекция-ми.Инфекционные болезни.2008: 6(3): 61-64.

16. Горелов А.В. Плоскирева А.А.Способ оценки состояния колонизационной резистентности  микробиоценоза биотопа организма человека(варианты). Патент на изобретение RUS 2381504 29.07.2008.

17.Ладодо К.С. Боровик Т.Э.Скворцова В.А. Использование продуктов про –и пребиотического действия в детском питании.Вопросы  современной педиатрии 2006:5(6);64-69.

18.Плоскирева А.А. Тхакушинова Н.Х. Горелов А.В.  Результаты сравнительного исследования  по оценке эффективности и безопасности  пробиотиков в стартовой терапии ОКИ вирусной этиологии у детей.Инфекционные болезни 2013;11(1):50-55.

19.Усенко Д .В. Михайленко У.И.Горелов и др. Взаимосвязь микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы у детей, больных острыми  кишечными инфекциями .Инфекционные болезни.2008: 6(3) : 61-64.

 20.Усенко Д.В. Острые кишечные инфекции  у детей с атопическим дерматитом:клинико-иммунологические особенности,тактика терапии и реабилитации.Автореф. дисс. докт.мед. наук ,М.2013.