RETROPERİTONEAL FİBROZ – ORMOND XƏSTƏLİYİ

27-03-2017

 Açar sözlər  Retroperitoneal fibroz – Ormond xəstəliyi – Obstruksion uropatiya

Giriş Retroperitoneal fibroz (RPF) az rast gəlinən xəstəlik olub, retroperitoneal toxumada xroniki iltihabi və fibroz toxumanın inkişaf etməsi ilə xarakterizə olunur. Bu xəstəlik xəstələrin 2/3-də  idiopatikdir. Bu təqdimatda qarın ağrısı və qaraciyər funksional göstəricilərində anormallıq müşahidə olunmuş xəstə ətraflı müayinə olunmuş və diaqnoz qoyulmuşdur.

Xəstə 67 yaşlı qadın 2-3 aydır ki, sağ qabırğaaltı nahiyədə yayılmış küt ağrı şikayətlərilə klinikamıza daxil olmuşdur. Xəstənin bədən kütlə indeksi 31,6 olaraq hesablanmışdır. Daxil olarkən arterial təzyiq 132/94 mmHg, nəbz 88/dəq. vurğu, ritmik, orta dolğunluqda olmuşdur. Obyektiv müayinə zamanı patologiya aşkarlanmamışdır. Xəstədə sağ qabırğaaltı nahiyədə olan ağrıları düşünərəkqaraciyərin funksional göstəriciləri yoxlanmışdır. Ümumi bilirubin 11,3 mq/dl (norma 0,3 – 1,2 mq/dl), ALP – 233,4 U/l (norma 42 – 98 U/l), QQT – 199,2 U/l(norma7 – 32 U/l), AST – 263,6 U/l (norma4 – 0,83 q/L (norma – 0.18 – 0,29 q/L) onkomarkerlərdən sadəcə CA 15 – 3 – 31,58 U/ml (norma<30U/ml) cüzi dərəcədə yüksək olduğu görülmüşdür. Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoskopiyası zamanı patoloji dəyişiklik qeyd edilməmiş və vərəm həssaslıq sınaqlarının neqativ olduğu görülmüşdür. Xəstəyə steroid və immunosupressiv müalicə təyin edilmişdir. Xəstə klinik yaxşılaşma ilə evə yazılmışdır.

Şəkil 1. Abominal MRT müayinəsi (aortanı əhatə edən fibroz toxuma ox

 ilə işarəli )

Müzakirə  Retroperitoneal fibroz, retroperitoneal toxumada fibroz və ya xroniki iltihabla biruzə verən, nadir hallarda rast gəlinən bir xəstəlikdir (1). Retroperitoneal sahədəki vaskulyar toxumaları, ureterləri və psoas əzələ kimi strukturları əhatə edən, taxta sərtliyində olan infiltratların varlığı ilə xarakterizə olunur (1,3). RPF-nin rastgəlmə tezliyi 0-1/100000 olub, bu halların 2/3-si idiopatikdir (2). Kişilərdə qadınlara nisbətən 2 dəfə daha çox rast gəlinr. Adətən 50 – 60 yaşlarda rast gəlinir, lakin ədəbiyyatda pediatrik hadisələr də qeyd edilmişdir.

İdiopatik RPF-nin etiologiyası və patogenezi bəlli deyil. Bizim xəstəmizdə də etioloji faktor tapılmadığı üçün idiopatik qəbul edildi. Xəstəliyin səbəbinin immunoloji mexanizmlə əlaqəli yaranmış periaortit ola biləcəyi irəli sürülmüşdür (6). Buna baxmayaraq, idiopatik RPF-li xəstələrdə kəskin faza zülallarının artmış olması, autoantigen səviyyələrinin yüksəkliyi, bəzən də digər orqanları əhatə edən autoimmun xəstəliklərin varlığı, bu xəstəliyin sadəcə ateroskleroza qarşı yaranmış cavab reaksiyasından daha çox sistem autoimmun xəstəliyin nəticəsi olmasını düşündürür (7,8). Etioloji səbəbi aşkarlanmış hallar 1/3 təşkil edir və ikincili RPF adlanır (9). Xəstəliyin etiologiyasında rol oynayan dərman preparatlarına miqrenin müalicəsində istifadə edilən erqotamin (erqot alkoloidləri), bundan başqa dopamin aqonistləri, β – blokatorlar, hidralazin, aspirin və fenasetin və s. aiddir (9). Xəstəmizin anamnezində dərman istifadəsi qeyd edilməmişdir. Bədxassəli törəmələrə qarşı orqanizmdə desmoplastik cavab yaranması RPF-yə səbəb ola bilər. Şüa terapiyasından sonra da şüalanmanın sklerozlaşdırıcı təsiri ilə əlaqədar RPF inkişaf edə bilər (11). Nadir olaraq tuberkulyoz, aktinomikoz, qonoreya, şistosozomiazis və s. infeksiyalar RPF-nin etiologiyasında rol oynayır. RPF-nin etiologiyasında rol oynayan digər nadir səbəblərə travma, abdominal cərrahi müdaxilə, proliferativ xəstəliklər və s. olaraq sıralanır (9). 

RPF-nin klinik əlamətləri adətən zəif və ləng gedişli olub, beldə ağrılar, ümumi zəiflik, çəki itkisi ilə xarakterizə olunur. Xəstələr əsasən fibrozun yerli təsiri ilə bağlı yaranmış şikayətlərlə klinikaya müraciət edirlər (4). Bu dövrdə istifadə edilən İƏQSP analgetik təsirlə yanaşı iltihabəleyhinə təsir də göstərdikləri üçün şikayətlərin azalmasına səbəb olurlar. Fibrozun ureterlərə təzyiq göstərməsi və ureteral obstruksiya nəticəsində inkişaf edən hidronefroz və uremiya xəstələrdə halsızlıq, subfebril temperatur, mədə bulanması, qusma, çəki itkisi və mialgiyaya səbəb olur. Xəstələrdə bəzən oliquriya, bəzən də parsial inkomplet urinar obstruksiya varsa, poliuriya ola bilər. Bu xəstələrin yarısında hipertenziya qeyd edilir. Uremik ensefalopatiya ilə müraciət edən xəstələr də bildirilmişdir (12). Obyektiv müayinədə adətən patoloji dəyişiklik aşkarlanmır. Bəzi xəstələrdə abdominal törəmə palpasiya oluna bilər. Aortanın dilatasiyası varsa, periumblikal küy eşidilir. Xəstələrin müraciət etmə səbəblərinin spesifik olmaması və obyektiv müayinə zamanı ciddi əlamət aşkarlanmaması diaqnozun gec qoyulmasına və bəzən xəstələrin RPF ilə əlaqədar yaranan kəskin və xroniki böyrək yetməzliyi ilə diaqnozu ilə klinikaya daxil olmasına səbəb olur (9).

Laborator müayinələrdə EÇS-in artması, CRP-nin yüksəlməsi, mülayim leykositoz, elektrolit pozğunluqları və anemiya ilə müşayiət olunan böyrək çatışmazlığı aşkarlanır. Proteinuriya və makrohematuriya daha az rast gəlinir. İdiopatik halların 60%-də antinuklear antigenin müsbət olması aşkarlanır (7). Bundan başqa Revmatoid faktor, düz əzələ antigeni, DNT antigeninin pozitivliyi qeyd edilir. Bu analizlərin müsbət olması RPF ilə yanaşı, hər hansı bir birləşdirici toxuma xəstəliyini düşündürməli və müayinə bu yöndə dərinləşdirilməlidir. Son illər idiopatik RPF – nin İgG₄qrupu xəstəliklərinə aid olduğuna dair məlumatlar da vardır. İgG₄autoimmun xəstəliklərdən olub, toxumalarda İgG₄auto – anticisimlər ifraz edən B – limfositlərin infiltrasiyası və fibroz inkişafı ilə xarakterizə olunur. Autoimmun pankreatit, birincili skleroz xolangit və s. bu qrup xəstəliklərdəndir. Bizim xəstədə İgG₄yüksək olmuş və xolestatik enzimlərin yüksəkliyinin bununla bağlı olduğu düşünülmüşdür.

RPF – nin diaqnostikasında prinsipial yanaşma ondan ibarətdir ki, şübhəli xəstələrdə əvvəlcə fibrozun olub – olmadığı dəqiqləşdirilir, fibroz dəqiqləşərsə, ilk növbədə ikincili səbəblər araşdırılır. Səbəbi tapılmayan fibrozlar idiopatik qəbul edilir. Retroperitoneal fibroza şübhə yaradan hallara ikincili fibroz törədə bilən xəstəliklərdə (dərman qəbul edənlərdə, qarın əməliyyatları, limfomalarda, vərəm və histoplazmoz və s.) bel ağrısı, hidronefroz, hipertoniya və aşağı ətraflarda ödem müşahidə edilməsi; autoimmun xəstəliklər, o cümlədən İgG₄xəstəliyi olanlar; tək və ya ikitərəfli daşsız hidronefroz; refrakter hipertoniya; aşağı ətraflarda ikitərəfli venoz durğunluq aiddir. RPF diaqnozunun dəqiqləşdirilməsi kontrastlı KT ilə aparılır. KT – də aorta ətrafında tək və ya ikitərəfli infiltratlar xarakterikdir. Bununla yanaşı, sidik axarlarında obstruksiya, hidronefroz, damar sıxılması və s. kimi ağırlaşma əlamətləri də görünə bilər. Böyrək çatmazlığı olan xəstələrdə MRT istifadə edilə bilər. RPF – nin spesifik klinik və laborator əlaməti yoxdur. Laborator müayinələr qeyri – spesifikdir, iltihab əlamətləri (EÇS və CRP artması), bəzi anticisimlərdə (ANA, İgG₄), kreatinin və qalıq azotda artma müşahidə edilə bilər. Bundan başqa, PET-in də RPF-nin diaqnostikasında istifadə ediləcəyi bildirilmişdir. Spesifikliyinin aşağı olmasına baxmayaraq, xüsusilə retroperitoneal sahənin metabolik və iltihabi aktivliyinin diaqnostikası və izlənməsində PET-in faydalı ola biləcəyi düşünülür. Lakin PET testi rutin istifadə üçün çox bahalıdır (13,14). RPF təyin edildikdən sonra ikinci məsələ səbəbin təyinidir. Klinik və anamnestik məlumatlara görə səbəb müəyyən olunmursa, bədxassəli xəstəlikləri və xroniki spesifik iltihabı təsdiq və ya inkar etmək üçün biopsiya edilir.

İdiopatik RPF-nin müalicəsində məqsəd fibro – iltihabi prosesi dayandırmaq, ureter və digər retroperitoneal strukturlarda meydana gələn obstruksiyanı aradan qaldırmaq, residivin və xəstəliyin proqressivləşməsinin qarşısının alınmasıdır (9). Böyrək çatmazlığı ilə daxil olan xəstələrə təcili nefrostomiya kateteri qoyulmalı və ya ureteral stent taxılmalıdır. RPF-yə səbəb ola biləcək dərman preparatlarının (erqot alkoloidləri) qəbulu varsa, dayandırılmalıdır. Bəzən mülayim dərəcədə hidronefrozu olan xəstələrdə preparatın kəsilməsi xəstəliyin geriləməsinə səbəb ola bilir. Bədxassəli törəməni istisna etmənin və ureteral obstruksiyanın uzunmüddətli müalicəsinin ən qısa yolu, kütlənin biopsiyası və ureterolizisdir (4).

RPF-nin müalicəsində ən çox istifadə olunan kortikosteroidlərdir. Prednizolon 40 – 60 mq/gün dozada istifadə edilir, dozanın azaldılaraq 2 il ərzində istifadə edilməsi məsləhət görülür (15). Siklofosfamid, Azatioprin kimi immunosupressiv preparatlar da tez – tez istifadə olunan dərmanlardır. Antiestrogen olan Tamoksifen desmoid şişlərdə geriləməyə səbəb olmaqla RPF xəstələrində uğurla tətbiq edilir. Steroidədavamlı xəstələrdə mikofenolat mofetil əlavə edilir, əks göstəriş olanlarda isə tamoksifen istifadə edilir (9).

Cərrahi müalicə əsasən ureteral obstruksiyanı aradan qaldırmaq məqsədilə icra edilir. Ureterolizis medikomentoz müalicəyə cavab verməyən xəstələrdə kütlənin biopsiyası ilə birlikdə aparılmalıdır. Bədxassəliliyi istisna etmək məqsədilə çoxlu sayda bioptat götürülməli və frozen araşdırılmalıdır. Dekompressiyadan sonra böyrək funksiyaları normallaşmazsa, nefrostomiya gərəkə bilər. Cərrahi müalicə sadəcə obstruksiyanı aradan qaldırır, lakin xəstəliyin gediş və residivinin qarşısını almır. Buna görə də RPF-nin müalicəsində cərrahi və medikomentoz müalicə birlikdə aparılmalıdır (9).

YekunRetroperitoneal fibroz tapılan xəstələrdə ilk növbədə ikincili səbəblər araşdırılmalıdır. İdiopatik retroperitoneal fibroz diaqnozu qoyulan xəstələrdə, xüsusən qaraciyər enzimləri yüksək olanlarda İgG₄ təyini unudulmamalıdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.İlie CP, Pemberton RJ, Tolley DA. İdiopathic retroperitoneal fibrosis: the case for nonsurgical treatment. BJU-İnt 2006;98:137 – 40.
2.Uibu T, Oksa P, Auvinen A, et al. Asbestos exposure as a risk factor for retroperitoneal fibrosis. //Lancet 2004;363:1422 – 6.
3.Katz R, Golijanin D, pode D, Shapiro A. Primary and postoperative retroperitoneal fibrosis – experience with 18 cases. Urology 2002;60:780 – 3.
4.Streem SB, Franke JJ, Smith JA. Management of upper urinary tract obstruction. İn: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, ads Campbell‘s Urology 8^th edition, Philadelphia: WB Saunders; 2002. P.463 – 512.
5.Koep L, Zuidemia GD. The clinical significance of retroperitoneal fibrosis. //Surgery 1977;81:250.
6.Parums DV, Brown DL, Mitchinson MJ. Serum antibodies to oxidized low – density lipoproteins and ceroid in chronic periaortitis. //Arch Pathol Lab Med 1990;114:383 – 7.
7.Vaglio A, Corradi D, Manenti L, et. all., Evidence of autoimmunity in chronic: a prospective study. //Am J Med 2003;114:454 – 62
8.Vaglio A, Buzio C. Chronic periaortitis: a spectrum of disease. CurrOpinRheumatol 2005;17:34 – 40.
9.Vaglio A, Salvarani C, Buzio C. Retroperitoneal fibrosis. //Lancet 2006;367:241 – 51.
10.Vaglio A, Buzio C. Clinical manifestations and diagnosis of retroperitoneal fibrosis. Uptodate version 2011;19.2.
11.Moul JW. Retroperitoneal fibrosis following radiotherapy for stage I testicular seminoma. //J Urol 1992;147:124 – 6.
12.Gursu M, Aydin Z, Uzun S, Öztürk S, Kazancıoğlu R. A case of retroperitoneal fibrosis presenting with uremic encephalopathy. //Bantao Journal 2008;6:38 – 40.
13.Salvarani C, Pipitone N, Versari A, et al. Positron emission tomography (PET): evaluation of chronic periaortitis. //Arthritis Rheum 2005;53:298 – 303.
14.Vaglio A, Versari A, Fraternali A, Ferrozzi F,Salvarani C, Buzio C. (18)F – fluorodeoxyglucosae positron emission tomography in the diagnosis and followup of idiopathic retroperitoneal fibrosis. //Arthritis Rheum 2005;53:122 – 5.
15.Kardar AH, Kattan S, Lindstedt E, Hanash K. Steroid therapy for idiopathicretroperitoneal fibrosis: dose and duration. //J Urol 2002;168:550-5.