GICGAH PAYINDA STRUKTUR DƏYIŞIKLIKLƏRI OLAN HAMILƏLƏRDƏ EPILEPSIYANIN GEDIŞI.

24-04-2017

Височная эпилепсия (ВЭ) - одна из наиболее распространенных локально обусловленных форм эпилепсии, при которой эпилептогенный очаг примерно в 60-70% случаев располагается в медиальных и значительно реже - в латеральных отделах височной доли. На долю ВЭ приходится до 1/4 всех случаев эпилепсий, а среди симптоматических парциальных эпилепсий - до 60%. Одной из частых причин возникновения височных эпилептических припадков является мезиальный височный склероз. Другими этиологическими факторами могут быть глиома, артериовенозные мальформации, посттравматические  изменения, фокальные кортикальные дисплазии [1,2].

Эпилепсия и беременность - одна из важнейших и актуальных проблем эпилептологии. Взаимное влияние эпилепсии и беременности изучалось разными авторами [5,8,9,14]. Однако, сведения об изменении частоты припадков во время беременности противоречивы. Обзор 27 исследований 2165 беременностей, опубли-кованных между 1884 г. и 1980г. показал, что в среднем частота приступов увели-чилась во время беременности у 24,1% (4-67%) женщин с эпилепсией, снизилась у 22,7% (0-82%), не изменилась у 53,2% (4-96%) [18]. Согласно данным EURAР (2013 г.), среди 3806 беременностей у женщин с эпилепсией отсутствие припадков во время беременности было выявлено у 73,6% женщин с идиопатичес-кими формами эпилепсий и 59,5% - с парциальными формами [5].

В литературе отмечается, что у беременных с эпилепсией причина повышения частоты припадков окончательно неясна и считается мультифакториальной. К факторам, способствующим учащению припадков во время беременности, относятся физиологические (депривация сна), эндокринные (повышение эстрогенов в сыворотке крови), психологические (усиление стресса и тревоги), а также   фармакокинетичес-кие изменения АЭП во время беременности [7, 13].

Литературные данные по особенностям течения парциальной эпилепсии  в период беременности немногочисленны. Кроме того, имеющиеся в литературе сведения о течении отдельных форм эпилепсии в зависимости от структурных изменений головного мозга беременной, единичны.

Цельюданной работы является изучение особенностей течения   височной эпилепсии в период беременности у женщин с различными структурными изменениями височной доли.

Материалы и методы.Под нашим наблюдением находились 103 беременные женщины с эпилепсией за период с 2013 по 2017 годы. Беременные были исследованы на базах кафедры Неврологии и медицинской генетики Учебно-Терапевтической Клиники Азербайджанского Медицинского Университета, отделе-ния Неврологии и Родильного отделения Клинического Медицинского Центра, в женских консультациях N 7,9,10, в родильных домах N1,2 города Баку. Клиническое исследование беременных состояло из подробного сбора анамнеза, неврологического осмотра, изучения клинического проявления припадков. Нейровизуализационные методы исследования [компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)], электроэнцефалография (ЭЭГ) использовались для выявления очаговой органической патологии и с целью диагностики форм эпилепсии и типов припадков.

У 68 женщин (66%) были обнаружены парциальные формы, у 35(34%) - генерализованные формы эпилепсий. ВЭ была диагностирована у 34 женщин, что составило 50% беременных с парциальными формами эпилепсий. У 5 беременных с ВЭ на МРТ были обнаружены структурные поражения височной доли: у двух - мезиальный темпоральный склероз, у третьей - кавернозная ангиома в правой височной доле, у четвертой - арахноидальная киста и глиотический очаг в правой височной доле, у пятой - арахноидальная киста, сдавливающая тело левого гиппокампа.

Результаты исследования и их обсуждение. У первой беременной (24 года) дебют эпилепсии наблюдался в 10 лет. У больной наблюдались простые парциальные припадки (эпигастральные, вегетативныe) с трансформацией сложные парциальные припадки и во вторично-генерализованные тонико-клоничeские припадки (ВГТКП). На МРТ был выявлен левосторонний мезиальный темпоральный склероз. Текущая беременность была второй. Первая беременность завершилась естественными родами и рождением здорового ребенка. В течение года до беременности припадки наблюдались с частотой 3-4 в год. Больная получала ламотриджин (ЛТД) в дозе 125 мг/сут. Во время беременности в первом триместре припадков не наблюдалось, во втором триместре наблюдались 3 припадка. При рутинной ЭЭГ патологических изменений не выявлено. После коррекции терапии с повышением дозы ЛТД количество припадков уменьшилось, и в третьем триместре наблюдался только один припадок.

Повышение частоты припадков у беременной, по-видимому, было связано со снижением плазменной концентрации ЛТД, нередко наблюдающимся в период беременности [10,12]. Так, согласно литературным данным, при приеме ЛТД припадки контролировались хуже, чем при приеме вальпроата, карбамазепина (КБЗ) или фенобарбитала, что, по мнению авторов (Battino D. et al; Vajda FJE et al), по крайней мере, частично было связано со снижением концентрации ЛТД в плазме крови [5,19].   

У второй беременной (34 года) дебют эпилепсии наблюдался в 8 лет. У больной наблюдались эпигастральная аура с вегетативными симтомами, ороалиментарные автоматизмы. На МРТ был выявлен правосторонний мезиальный темпоральный склероз. Текущая беременность была пятой. От первой беременности у женщины был один здоровый ребенок, в трех случаях беременность завершилась медицинским абортом. До беременности припадки повторялись с частотой 2-3 раза в месяц. До и в период беременности больная получала бензобарбитал в дозе 100 мг/сут. Во время беременности наблюдалось только два припадка - один - в первом, другой - во втором триместре. При рутинной ЭЭГ отмечалась фокальная эпилептоидная активность в передних и средних отделах правой височной области.

У третьей больной, 41 года, обратившейся к нам на 34-й неделе беременности, наблюдались простые (вегетативные, сенсорные, дисмнестические, моторные) парциальные припадки с трансформацией в сложные парциальные припадки.  Приступы впервые появились в возрасте 35 лет и далее повторялись с частотой 1 раз в 3 месяца, иногда – 1 раз в 4-5 месяцев. Последний приступ наблюдался за 4 месяца до беременности. Во время беременности рецидив произошел на 20-й и 32-й неделях.  По поводу приступов больная к неврологу не обращалась и соответствую-щего лечения не получала. Текущая беременность была второй. Первая беременность наблюдалась в 26-летнем возрасте и завершилась рождением здоровой девочки. При рутинной ЭЭГ патологических изменений не выявлено. Во время беременности (после обращения к нам) больной была рекомендована антиэпилептическая терапия. Однако пациентка отказалась принимать антиэпилептический препарат(АЭП) из-за опасения его тератогенного эффекта. После родоразрешения пациентке была проведена МРТ головного мозга: в правой височной доле обнаружена кавернозная ангиома (КА) размером 9х13мм. Больной был назначен леветирацетам в дозе 500 мг/сут с последующим повышением дозы до 1000 мг/сут. После этого приступов не отмечалось.

Литературные данные, касающиеся беременных с КА, немногочисленны. Описаны лишь единичные случаи беременности, сопровождающиеся КА и эпилептическими припадками [3,15,17]. Согласно данным Awada A. и соавторов, потенциальными механизмами, обусловливающими обострение эпилептических приступов при сосудистой мальформации во время беременности, помимо изменений в фармакокинетике АЭП, несоблюдения комплаентности к терапии, являются влияние эстрогена на темпоральные структуры, участвующих в эпилептогенезе, а также изменения в самой мальформации, происходящие ввиду прямого действия эстрогена и гемодинамических изменений во время   беременности [3]. Обзор Yalan Xu и соавторами 12 научных статей, включивших 25 беременных с кавернозными ангиомами, показал развитие геморрагии у 19, эпилептических припадков - у 8 пациентов с кавернозной гемангиомой [20]. В исследовании Aladdin Y. и соавторов описывается случай дебюта эпилепсии и эпилептического статуса (ЭС) на 10-й неделе беременности у женщины с КА лобной доли. В связи с тем, что ЭС у беременной не купировался в течение 48 часов под общей анестезией, было проведено прерывание беременности, после чего приступы у нее не наблюдались. Это обстоятельство, по мнению авторов, указывает на гормональные изменения как на основной, провоцирующий припадки фактор у этой беременной [4]. До сих пор нет единого мнения относительно лечения кавернозной мальформации (КМ), сочетанной c эпилептическими приступами во время беременности. По данным Simonazzi G. и соавт., симптоматические КМ редко требуют нейрохирургического вмешательства во время или после беременности   и не повышают риск преждевременных родов[17].

Четвертая больная, 20 лет, первобеременная, дебют припадков отмечался в 8 лет. У больной наблюдались слуховые галлюцинации, ороалиментарные автоматизмы. На рутинной ЭЭГ в правых теменно-височных отведениях выявлена эпилептиформная активность, на МРТ- арахноидальная киста  (15х17 мм) и глиотический очаг в правой височной доле. В течение нескольких лет, включая и момент наступления беременности, больная принимала карбамазепин (КБЗ) в дозе 400 мг/сут. На протяжении всего заболевания припадки повторялись с частотой   1 раз в месяц, однако с первых недель беременности частота припадков повысилась до 2-5 раз в неделю, в связи с чем доза АЭП была повышена до 600 мг/сут. В результате частота припадков со второго триместра снизилась до 1 раз в неделю, в третьем триместре - до 1 раза в месяц. Вероятно, причиной учащения припадков у этой больной явилось сочетание гормональных, метаболических, физиологических факторов, наблюдающихся во время беременности, поскольку именно в этот период у нее произошло резкое обострение заболевания.

Согласно литературным данным, арахноидальные кисты составляют около 1% всех атравматических внутричерепных массовых поражений. Известно, что одним из наиболее распространенных симптомов арахноидальных кист являются эпилептические припадки [11]. Однако, сведения об арахноидальных кистах и их связи с беременностью, имеющиеся в литературе, единичны. Мы обнаружили единственный описанный в литературе случай беременной с арахноидальной кистой, основным симптомом которой являлись судорожные припадки [6].

Пятая больная (25 лет), первобеременная, дебют припадков отмечался в 19 лет. У больной наблюдались простые парциальные припадки (эпигастральные, вегетативныe) с трансформацией в сложные и во ВТКП. До беременности припадки повторялись с частотой 1 раз в   месяц. На протяжении 4 лет больная принимала КБЗ. Однако после замужества самовольно прекратила прием АЭП. На рутинной ЭЭГ патологии не обнаружено. На МРТ обнаружена арахноидальная киста, сдавливающая тело левого гиппокампа (12х8 мм). Во время беременности у больной наблюдались только простые парциальные припадки с трансформацией в сложные, частота припадков уменьшилась: 3 припадка отмечались в первом, один - во втором триместре. Беременная отказалась от приема АЭП из-за опасения тератогенного эффекта препарата.

Урежение припадков, наблюдаемое у второй, третьей и пятой беременных, возможно, было связано со случайным изменением частоты припадков. В литературе также отмечается, что в некоторых случаях причину улучшения течения эпилепсии при беременности объяснить невозможно, и оно может быть связано со случайной флуктуацией частоты припадков или с другими факторами (например, гормональ-ными изменениями) [16].

В первых двух случаях беременность завершилась естественными срочными родами, в трех других - плановым кесаревым сечением. У всех пяти женщин роды закончились рождением живых младенцев. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7 баллов, на 5-й минуте - 7 и 8 баллов. Врожденных пороков выявлено не было.

Таким образом, у всех представленных беременных с патологическими очагами в височной доле в период беременности наблюдались припадки. Эпилептические припадки при беременности нередко могут быть симптомом структурных поражений головного мозга. Своевременное обследование женщины до и во время беременности позволят выбрать оптимальную тактику лечения и ведения этих беременных и избежать осложнений как у матери, так и у ребенка.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Магалов Ш.И. Эпилепсия. Баку: 2014.160 стр.

2. Мухин К.Ю.  Височная эпилепсия//Журнал неврологии и психиатрии N 9-2000, стр.48-57

3.Adnan Awada, Tim Watson, Tahir Obeid. Cavernous Angioma Presenting as Pregnancy-Related Seizures// Epilepsia. 1997; 38(7):844-846.

4.Aladdin Y.  Gross DW. Refractory status epi­lepticus during pregnancy secondary to cav­ernous angioma// Epilepsia. 2008; 49: 1627-1629.

5.Battino D., TomsonT., Bonizzoni E., Craig J., Seizure control and treatment changes in pregnancy: Observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry//Epilepsia.2013, 54(9):1621–1627.

6.Buitrón García R1, Juárez Azpilcueta A, Bravo Gutierrez R Ramírez Arellano M, Peláez González H.Arachnoid cyst and pregnancy//Ginecol Obstet Mex. 2003 Sep;71:476-9. Report of a case.

7.Crawford P. Epilepsy and pregnancy.MIDIRS.2002; 12(3):327-1.

8.Cynthia L. Harden, Jennifer Hopp et al. Management issues for women with epilepsy — Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency//Epilepsia. 2009; 50(5):1229–1236.

9.EURAP Study. Seizure control and treatment in pregnancy: Observations from the EURAP Epilepsy Pregnancy Registry//Neurology 2006, 66:354-360.

10.Franco V1, Mazzucchelli I, Gatti G et al.Changes in lamotrigine pharmacokinetics during pregnancy and the puerperium.//Ther Drug Monit. 2008 Aug;30(4):544-7.

11.Gelabert-González M.Intracranial arachnoid cysts//Rev Neurol. 2004 Dec 16-31;39(12):1161-6.

12.Ohman I1,Vitols S,Tomson T.Lamotrigine in pregnancy: pharmacokinetics during delivery, in the neonate, and during lactation// Epilepsia. 2000 Jun;41(6):709-13.

 13.Patel Sima I. and Pennell PB. Management of epilepsy during pregnancy: an update // Therapeutic advances in neurological disorders.2016 Mar; 9(2): 118–129

14.Sabers A, Rogvi-Hansen B, Dam M, et al. Pregnancy and epilepsy: a retrospective study of 151 pregnancies// Acta Neurol Scand.1998; 97:164–170.

15. Safavi-Abbasi S, Feiz-Erfan I, Spetzler RF, et. all.,  Hemorrhage of cavernous malformations during preg­nancy and in the peripartum period: causal or coincidence? Case report and review of the literature// Neurosurg Focus 2006; 21: e12.

16.Schmidt D.  The effect of pregnancy on the natural history of epilepsy.A review of literature.In: Janz D, Dam M, Bossi L, et. all.,  (Eds)//Epilepsy, Pregnancy, and the Child. New York, Raven Press, Ltd.; 1982, pp. 3–14.

17.Simonazzi G, Curti A, Rapacchia G, et. all., Symptomatic ce­rebral cavernomas in pregnancy: a series of 6 cases and review of the literature// J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27: 261-264.

18.Umberto Aguglia, Giancarlo Barboni, Dina Battino et al. Italian Consensus Conference on Epilepsy and Pregnancy,Labor and Puerperium//Epilepsia.2009; 50(Suppl. 1):7–23.

19.Vajda F.J.E., Hitchcock A., Graham J. et al. Seizure control in antiepileptic drug-treated pregnancy // Epilepsia.2008;Vol. 49(1):P. 172-176.

20.Yalan Xu, Yijun Song, Xiya Zhou,  Pregnancy combined with epilepsy and cerebral cavernous hemangioma: a case report and literature review// Int J Clin Exp Med 2017;10(3):5705-5710.